Способ щадящей ураностафилопластики при врожденной односторонней полной расщелине мягкого и твердого нёба

Способ щадящей ураностафилопластики при врожденной односторонней полной расщелине мягкого и твердого нёба

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.

Известен способ пластики врожденной расщелины неба - щадящая уранопластика, позволяющий устранить расщелину и удлинить мягкое небо. Способ основан на следующих этапах: освежении краев расщелины путем проведения разрезов по краю расщелины; выкраивании слизисто-надкостничных лоскутов на фрагментах расщелины; проведении боковых разрезов по крылочелюстным складкам, мобилизации сосудисто-нервных пучков путем вытягивания их из больших небных отверстий; поперечного рассечения носовой слизистой с целью ее удлинения; выпрепаровывания патологически прикрепленных концов мышц мягкого неба и ушивания их между собой в физиологическом положении; послойного ушивания тканей; тампонирования окологлоточных раневых ниш йодоформной турундой, и закрытия раны защитной пластинкой (Мамедов Ад.А. Врожденная расщелина неба и пути ее устранения. М., 1998, с.50-51).

Однако данный способ имеет ряд недостатков: в ряде случаев в послеоперационном периоде происходит рубцевание раны, мышцы мягкого неба после операции повторно присоединяются рубцом к задним краям небных пластинок, что приводит к сморщиванию и заметному укорочению мягкого неба; наличие значительной по протяженности линейной раны в области мягкого неба и носовой слизистой приводит к образованию сквозного деформирующего рубца; образование грубых рубцовых стяжений в окологлоточных нишах приводит к нарушению открывания рта. Вышеперечисленные недостатки не позволяют мягкому небу нормально функционировать. Возникает небно-глоточная недостаточность - прорыв воздушной струи во время фонации в полость носа и заброс жидкой пищи из ротоглотки в нос. Наличие нарушения функции речи и питания не дает возможности полностью социально адаптировать больного. Это требует повторного оперативного лечения и длительной реабилитации.

Технический результат - предотвращение в послеоперационном периоде сморщивания, укорочения мягкого неба и образования грубых сквозных рубцов в области мягкого и твердого неба; предотвращение образования рубцовых стяжений в окологлоточных нишах; улучшение функциональных результатов лечения за счет восстановления функции питания и речи, что позволяет полностью реабилитировать больного ребенка.

На фиг.1 изображена схема этапа выкраивания слизисто-надкостничных лоскутов и встречных треугольных лоскутов в области крылочелюстных складок и щек; на фиг.2 изображена схема этапа с выкроенными, отсепарованными и откинутыми слизисто-надкостничными лоскутами и встречными треугольными лоскутами в области крылочелюстных складок и щек; на фиг.3 изображена схема препарированного мягкого и твердого неба с выкроенными сплошным рядом встречными треугольными лоскутами на носовой и ротовой слизистой; на фиг.4 изображена схема этапа ушивания мышц и носовой слизистой с перестановкой встречных треугольных лоскутов, и статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью; на фиг.5 представлен увеличенный фрагмент мягкого и твердого неба с ушитой носовой слизистой и слизисто-надкостничными лоскутами, и натянутой аллосухожильной нитью; на фиг.6 представлен увеличенный фрагмент области крылочелюстной складки и щеки с выкроенными встречными треугольными лоскутами (стрелкой показано направление оси удлинения); на фиг.7 изображена схема завершающего этапа операции с ушитыми и уложенными слизисто-надкостничными лоскутами, ушитым мягким небом и ушитыми после перестановки встречными треугольными лоскутами в области крылочелюстных складок и щек; на фиг.8 представлена фотография костей твердого неба в норме.

Способ щадящей ураностафилопластики при врожденной односторонней полной расщелине мягкого и твердого неба с применением пластики тремя встречными треугольными лоскутами сплошным рядом ротовой и носовой слизистой неба, пластики слизистой в области крылочелюстных складок и щек встречными треугольными лоскутами и статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью выполняется следующим образом. Скальпелем освежают края расщелины путем проведения линейного разреза по краю расщелины. При этом ткани мягкого неба натягивают пинцетом за язычок, для того чтобы разрез был ровным и прямым. В области твердого неба разрез производят до кости. На малом фрагменте края освежают от язычка до резцов, на большом фрагменте в переднем отделе разрез переходит на слизисто-надкостничный лоскут и идет косо по направлению к резцу. Затем проводят разрезы до кости по слизистой внутренней поверхности альвеолярного отростка малого и большого фрагмента, отступя от края десны на 2-3 мм. Разрез начинают от последнего моляра и продолжают до резцов. Затем выполняют разрез от последнего верхнего моляра по крылочелюстной складке, не доходя до шейки последнего нижнего зуба 0,5-0,7 мм. В глубине разреза широким распатором тупо раздвигают клетчатку до внутренней крыловидной мышцы, пальцем у основания надламывают крючок крыловидного отростка (hamulus pterygoideus) и смещают к средней линии вместе с прикрепленными к ней мышцами. Затем выкраивают встречные треугольные лоскуты 1 с углами 60° в области слизистой крылочелюстных складок и щек справа и слева с длиной сторон треугольников от 1,5 до 2 см в зависимости от возраста пациента с направлением оси желаемого удлинения кнутри и книзу (фиг.1). Далее широким распатором со стороны альвеолярного отростка отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты 2 до большого небного отверстия. Затем мобилизуют сосудисто-нервные пучки 3 путем вытягивания из небных отверстий. После выполнения этого этапа небные лоскуты на сосудистых ножках свободно смещают кзади и к средней линии. В переднем отделе треугольный лоскут 4 на большом фрагменте деэпителизируют, отслаивают от кости, опрокидывают на 180° и укладывают на передний отдел небной пластинки малого фрагмента. Затем изогнутым распатором осторожно производят отслойку слизистой оболочки носа от задних краев фрагментов твердого неба, носовой поверхности небных отростков верхней челюсти и сошника, максимально освобождая ее на всем протяжении, после чего слизистая свободно мобилизуется кзади. Производят препарирование мышц мягкого неба: небная часть небно-глоточной (m.palatopharyngeus), небно-язычной мышц (m.palatoglossus) и передние пучки мышцы, поднимающей небную занавеску (m.levator veli palatini) отделяют от заднего края плоскости неба, от костной перегородки носа и от края расщелины твердого неба. Мышцы 5 отслаивают от прилежащей носовой и ротовой слизистой по краю раны на протяжении от крючковидной кости до язычка мягкого неба. В результате этого освобожденные передние концы мышц 5 легко поворачивают в сторону средней линии, что создает более благоприятные условия для сшивания их по типу "конец в конец" (фиг.2). Затем выкраивают три встречных треугольных лоскута сплошным рядом 6 в средней части ротовой слизистой мягкого неба. В области носовой слизистой, начиная от средней части в сторону твердого неба, выкраивают три встречных треугольных лоскута 7 сплошным рядом. При этом треугольники на ротовой слизистой 6 направлены противоположно треугольникам на носовой слизистой 7. Длина сторон треугольников в области ротовой и носовой слизистой от 0,7 до 1 см в зависимости от возраста пациента и желаемого удлинения тканей. При симметричной расщелине наиболее выгодны треугольники с углами 60° (Фиг.3). Гемостаз производят по ходу операции.

Следующий этап начинают с ушивания викрилом носовой слизистой в области мягкого и твердого неба с перестановкой встречных треугольных лоскутов 7. В переднем отделе твердого неба опрокинутый деэпителизированный треугольник 4 фиксируют викриловыми швами к противоположной носовой слизистой и к краю раны около альвеолярного отростка малого фрагмента. Затем послойно ушивают викрилом по типу "конец в конец" повернутые в поперечном направлении концы мышц 5 и небный апоневроз. После этого ушивают викрилом слизистую язычка мягкого неба. Затем производят статическое подвешивание мягкого неба: толстой иглой с аллосухожильной нитью 8 (серия №000118 "Аллосухожильная нить", соответствует техническим условиям ТУ 42-2-537-93 и признан годным к эксплуатации) прошивают надломленные крючки 9 крыловидного отростка клиновидной кости, нить 8 туго натягивают и фиксируют узлом, суживая средний отдел глотки. Натянутую аллосухожильную нить 8 дополнительно подшивают в центре к небному апоневрозу викриловым швом, что жестко фиксирует переднюю часть мягкого неба, замещая заднюю поверхность небных пластин (фиг.4). После этого производят перестановку трех встречных треугольных лоскутов сплошным рядом 6 и ушивают викрилом ротовую слизистую на всем протяжении (фиг.5). Затем производят перестановку и ушивание викрилом встречных треугольных лоскутов 1 в области слизистой крылочелюстных складок и щек справа и слева с направлением оси удлинения кнутри и книзу (фиг.6). Слизисто-надкостничные лоскуты 2 укладывают на небные пластинки и фиксируют викрилом в переднем отделе к опрокинутому треугольнику 4 (фиг.7). Рану в области твердого неба тампонируют турундой, пропитанной йодоформом, и покрывают пластмассовой защитной пластинкой.

При данном способе ураностафилопластики в отличие от прототипа за счет применения известного способа пластики встречными треугольными лоскутами сплошным рядом удается удлинить поверхностные ткани ротовой и носовой слизистой мягкого неба в 1,73 раза при величине углов треугольников в 60°, без поперечного рассечения носовой слизистой, то есть носовая слизистая остается целостной на всем ее протяжении, что сохраняет ее резонаторные функции. При этом направление треугольных лоскутов на ротовой слизистой противоположно треугольным лоскутам на носовой слизистой каждого фрагмента. Вследствие этого при взаимном перемещении треугольных лоскутов и ушивании раны в трех различных плоскостях (носовая слизистая, мышцы, ротовая слизистая) происходит не только удлинение поверхностных тканей, но и их перераспределение и рассредоточение. Это устраняет совпадение на одном уровне трех рядов швов, что предотвращает образование сквозного деформирующего рубца, способного создать сопротивление нормальной функции мягкого неба.

За счет статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью передняя часть мягкого неба жестко фиксируется на уровне, соответствующем нормальному прикреплению мышц. В норме задняя носовая ость (spina nasalis posterior) - место прикрепления небного апоневроза и мышцы язычка (m.uvulae), находится на уровне крючков крыловидного отростка клиновидной кости (фиг.8). При расщелине костные фрагменты твердого неба значительно укорочены, средняя же часть (spina nasalis posterior) - отсутствует. Статическое подвешивание выполняет в данном случае функцию отсутствующего костного каркаса. Аллосухожильная нить после пересадки временно выполняет функции отсутствующей части органа, а в последующем стимулирует образование функционально адекватных тканевых структур. Это предотвращает укорочение мягкого неба и патологическое расширение среднего отдела глотки в позднем послеоперационном периоде.

За счет применения пластики встречными треугольными лоскутами в области слизистой крылочелюстных складок и щек удается удлинить поверхностные ткани кнутри и книзу в 1,73 раза при величине углов треугольников в 60°. При этом отпадает необходимость тампонирования окологлоточных раневых ниш йодоформной турундой и за счет быстрого заживления предотвращается образование грубых рубцовых стяжений.

Этапы выкраивания, перестановки и ушивания всех треугольных лоскутов и статического подвешивания мягкого неба технически не сложны и увеличивают продолжительность операции не более чем на 15-20 минут.

Пример 1. Больной А.Ш., 2-х лет 3 мес., диагноз: Врожденная полная расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба справа. Вторичная деформация верхней губы и крыла носа справа.

Операция хейлопластика выполнена в возрасте 3,5 месяцев.

Жалобы на нарушение функции питания и речи.

Объективно: В данное время ребенок соматически здоров.

Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Ширина дефекта в области альвеолярного отростка 3 мм, середины твердого неба - 9-11 мм, на уровне границ твердого и мягкого неба - 12-13 мм, на уровне язычка - 15-17 мм. Сошник отклонен в здоровую сторону, располагается наклонно, небным краем соединяется с небным отростком верхней челюсти. Имеется недоразвитие мягкого неба, гипоплазия мышц.

После проведенного клинического обследования под эндотрахеальным наркозом больной прооперирован. Выполнена операция щадящая ураностафилопластика с применением пластики тремя встречными треугольными лоскутами сплошным рядом ротовой и носовой слизистой неба, пластики слизистой в области крылочелюстных складок и щек встречными треугольными лоскутами и статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью. Расстояние от медиальной части краев костных фрагментов твердого неба до уровня крючков крыловидного отростка клиновидной кости составило 1,6 см, то есть дефицит тканей носовой слизистой равняется - 1,6 см. Величина трех встречных треугольников носовой слизистой - 8 мм. Величина удлинения составила - 1,7 см, что полностью компенсировало дефицит тканей. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.

Через 3 месяца проведен контрольный осмотр больного.

Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области твердого неба в виде желобка, в области мягкого неба - нежный малозаметный. Послеоперационный рубец в области слизистой крылочелюстных складок и щек ровный, малозаметный. Язычок мягкого неба выраженный.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков "а", "е", "и", "с" и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу - в основном за счет подъема мягкого неба.

Пример 2. Больной И.Б., 3х лет 1 мес., диагноз: Врожденная полная расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба слева. Вторичная деформация верхней губы и носа слева.

Операция хейлопластика выполнена в возрасте 6 месяцев.

Жалобы на нарушение функции питания и речи, частые ОРВИ.

Объективно: В данное время ребенок соматически здоров.

Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Ширина дефекта в области альвеолярного отростка 5 мм, середины твердого неба - 10-11 мм, на уровне границ твердого и мягкого неба - 14-15 мм, на уровне язычка - 14-16 мм. Сошник отклонен в здоровую сторону, располагается наклонно, небным краем соединяется с небным отростком верхней челюсти.

Имеется недоразвитие мягкого неба, умеренная гипоплазия мышц.

После проведенного клинического обследования под эндотрахеальным наркозом больной прооперирован. Выполнена операция щадящая ураностафилопластика с применением пластики тремя встречными треугольными лоскутами сплошным рядом ротовой и носовой слизистой неба, пластики слизистой в области крылочелюстных складок и щек встречными треугольными лоскутами и статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью. Расстояние от медиальной части краев костных фрагментов твердого неба до уровня крючков крыловидного отростка клиновидной кости составило 2 см, то есть дефицит тканей носовой слизистой равняется - 2 см. Величина трех встречных треугольников носовой слизистой - 1 см. Величина удлинения составила - 2 см, что полностью компенсировало дефицит тканей. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 9 сутки. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.

Через 6 месяцев проведен контрольный осмотр больного.

Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области мягкого и твердого неба ровный, малозаметный, видны следы треугольников. Послеоперационный рубец в области слизистой крылочелюстных складок и щек ровный, малозаметный, видны следы треугольников. Язычок мягкого неба выраженный.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков "а", "е", "и", "с" и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу - в основном за счет подъема мягкого неба.

Данный способ щадящей ураностафилопластики был применен у 9 больных в возрасте от 2х до 4х лет с врожденной односторонней полной расщелиной мягкого и твердого неба.

1. Способ щадящей ураностафилопластики при врожденной полной односторонней расщелине мягкого и твердого нёба, включающий освежение краев расщелины, выкраивание слизисто-надкостничных лоскутов на фрагментах расщелины, мобилизацию сосудисто-нервных пучков, выкраивание встречных треугольных лоскутов в средней части ротовой и носовой слизистой нёба таким образом, что треугольники на ротовой слизистой направлены противоположно треугольникам на носовой слизистой, ушивание носовой и ротовой слизистой с перестановкой встречных треугольных лоскутов, статическое подвешивание мягкого нёба путем прошивания аллосухожильной нитью надломленных крючков крыловидного отростка клиновидной кости, тугого натягивания нити со смещением крючков крыловидного отростка клиновидной кости к средней линии, завязывания нити узлом и фиксации к небному апоневрозу, тампонирование йодоформной турундой раны твердого нёба и закрытие раны защитной пластинкой, отличающийся тем, что дополнительно выкраивают встречные треугольные лоскуты в области слизистой крылочелюстных складок и щек с направлением оси удлинения кнутри и книзу, ушивают слизистую в области крылочелюстных складок с перестановкой встречных треугольных лоскутов.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что выкраивают три встречных треугольных лоскута в области ротовой слизистой мягкого нёба и три в области носовой слизистой.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что встречные треугольные лоскуты в области ротовой и носовой слизистой выкраивают сплошным рядом.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что длину сторон треугольников ротовой и носовой слизистой выбирают от 0,7 до 1 см в зависимости от возраста пациента и желаемого удлинения тканей.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что длину сторон треугольников в области слизистой крылочелюстных складок и щек выбирают от 1,5 до 2 см в зависимости от возраста пациента.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что все треугольные лоскуты выкраивают с углом 60°.

7. Способ по п.1, отличающийся тем, что окологлоточные раневые ниши йодоформной турундой не тампонируют.