Способ лечения гиперметропической анизометропии у детей и подростков

Способ лечения гиперметропической анизометропии у детей и подростков

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для лечения сферической, астигматической и смешанной анизометропии при гиперметропии и гиперметропическом астигматизме у детей и подростков.

Известен способ хирургической коррекции гиперметропии методом ламеллярной кератотомии, включающий изменение кривизны роговицы (RU 2161941) путем срезания переднего лоскута роговицы до 53-70% толщины стромы и достижение усиления рефракции за счет выпячивания центральной части роговицы под влиянием внутриглазного давления. Однако этот метод ослабляет механические свойства роговицы, что вызывает сложности в адекватной коррекции астигматизма и несет в себе постоянную угрозу неправильного послеоперационного астигматизма. Принимая во внимание техническую сложность выполнения и возможность проведения операции только на одном глазу, с учетом специфики детского возраста можно говорить о сложности широкого применения метода на практике.

Поэтому поиск новых методов лечения гиперметропической анизометропии очень актуален.

Задачей изобретения является разработка безопасного, высоко прогнозируемого, стабильного и эффективного способа лечения гиперметропической анизометропии у детей и подростков.

Техническим результатом изобретения является достижение нормального и одинакового зрения в обоих глазах, а также наличие бинокулярного зрения у детей и подростков с различными видами гиперметропической анизометропии.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения гиперметропической анизометропии у детей и подростков согласно изобретению проводят лазерную термокератопластику путем воздействия на роговицу излучением инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией излучения 150-165 мДж/см², экспозицией импульса 0,5 мс, диаметром лазерной аппликации 200-300 мкм и "объемным" поглощением тканями роговицы вглубь на 1,0-1,5 мм; при этом при исходной сферической гиперметропической анизометропии зону наложения лазерных аппликаций располагают на периферии роговицы по кольцу, диаметром от 5,5 до 8,5 мм, центром которого является зрительная ось глаза, количество колей варьирует от 1 до 3 в зависимости от степени гиперметропии, количество коагулятов в кольце варьирует от 8 до 12; при этом при исходной смешанной гиперметропической анизометропии в зависимости от степени астигматизма добавляют от 2 до 4 лучей, по 2-3 коагулята в каждом, в слабой оси; при этом при исходной астигматической анизометропии зону наложения лазерных аппликаций располагают секторально на периферии роговицы в слабой оси с диаметром от 6,5 до 7 мм, количество коагулятов в каждом ряду сектора варьирует от 3 до 5 во внутреннем и от 1 до 2 в наружном рядах в зависимости от степени астигматизма, количество рядов варьирует от 2 до 5.

Способ лечения гиперметропической анизометропии у детей и подростков согласно изобретению осуществляется следующим образом.

Лазерную термокератопластику выполняют с помощью установок "ЛИК-100" или "Glasser", снабженных волоконной оптикой, компьютеризированных, смонтированных на щелевой лампе и использующих излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле длиной волны 1,54 мкм, энергией излучения 150-165 мДж/см², экспозицией импульса 0,5 мс, диаметром луча 200-300 мкм; бесконтактным способом, под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направляют на роговицу через трафаретную радиально-кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности. Расчет плана и объема операции определяют степень гиперметропии и астигматизма, соотношение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, диаметр роговицы, сила ее преломления и толщина в центре на обоих глазах на основании данных компьютерного расчета программы лазерной термокератопластики и экспериментально-клинически выведенной зависимости рефракционного эффекта от количества коагулятов на роговице.

Если показатели рефракции лучшего глаза близки к эмметропии, то он не оперируется. Если сфероэквивалент рефракции обоих глаз гиперметропический, то оперируется только худший глаз с заданной гипокоррекцией, приближенной к сфероэквиваленту лучшего глаза.

При исходной сферической гиперметропической анизометропии зону наложения коагулятов располагают на периферии роговицы по окружности (кольцу), диаметром от 5,5 до 8,5 мм, центром которого является зрительная ось глаза. В зависимости от степени гиперметропии количество колей варьирует от 1 до 3, количество коагулятов в кольце варьирует от 8 до 12 (радиальная лазерная термокератопластика). При исходной смешанной гиперметропической анизометропии в зависимости от степени астигматизма добавляют от 2 до 4 лучей (по 2-3 коагулята в каждом) в слабой оси (неравномерно-радиальная лазерная термокератопластика). При исходной астигматической анизометропии зону наложения коагулятов располагают секторально на периферии роговицы в слабой оси с диаметром от 6,5 до 7 мм. Количество коагулятов в каждом ряду сектора варьирует от 3 до 5 во внутреннем, и от 1 до 2 в наружном рядах (в зависимости от степени астигматизма). Количество рядов варьирует от 2 до 5 (секторальная лазерная термокератопластика). Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее диаметра коагулята. Дополнительно по необходимости добавляют послабляющие коагуляты по сильной оси.

На фиг.1 и 2 показана схема наложения коагулятов при лазерной термокератопластике.

В основе рефракционного эффекта лазерного воздействия (в среднем 4,0 дптр) лежит способность роговой оболочки менять кривизну и преломляющую силу при дозированной аппликации лазерной энергии инфракрасного диапазона. Малая длительность термического воздействия на роговицу при проведении операции (0,5 мс), обеспеченная техническими характеристиками лазерных установок "Glasser" и "ЛИК-100", объясняет малотравматичность процедуры и завершение эпителизации в течение суток. Гиперэффект в первый месяц после операции не превышает 1,5-2,0 дптр. Потеря эндотелиальных клеток не превышает 6-8%. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы.

При исходной остроте зрения менее 0,3-0,4 через 3 месяца после операции при стабилизации рефракции проводится традиционное консервативное лечение амблиопии.

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной В., 9 лет. Диагноз: ОИ - Сферическая анизометропия. Гиперметропия высокой степени левого глаза, амблиопия средней степени. Гиперметропия слабой степени правого глаза. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция, неоднократное консервативное лечение амблиопии (засветы, заклейки, упражнения).

Острота зрения правого глаза 0,8 sph+0,75=1,0; кератометрия: 43,25 дптр 90°, 43,00, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+1,5 cyl+0,5 ax 87°, длина правого глаза - 22,82 мм. Острота зрения левого глаза 0,3 sph+3,5=0,5, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+5,76 cyl+0,5 ах 5°; кератометрия 41,25 дптр 85°, 40,5; длина левого глаза 20 мм. РОЗ - 0,5. Характер зрения одновременный, амблиопия с центральной фиксацией.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина произведена равномерно-радиальная лазерная термокератопластика на левом глазу. Равномерно наложены 3 кольца по 12 коагулятов в каждом по окружности диаметром 5,5 мм, 6,5 мм и 7,5 мм с энергией импульса 165 мДж/см² и размером пятна 0,3 мм. После операции глаз спокоен, биомикроскопически определяют точечные коагуляты со "стяжками" между ними, болевой синдром отсутствует, эпителизация завершается в течение суток.

При выписке острота зрения левого глаза 0,6 с sph-0,5 дптр = 0,8; кератометрия 47,76 дптр 75°, 46,85. Через 3 месяца после операции острота зрения левого глаза 0,7 с sph+0,75=0,8; РОЗ 0,9; кератометрия 45,15 дптр 75°, 44,50. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+1,75 cyl+0,25 ах 3°. Через 1 год после операции острота зрения левого глаза остается прежней, бинокулярный характер зрения восстановлен. Биомикроскопически определены едва выраженные помутнения в зоне наложения коагулятов. Потеря ПЭК составила не более 4%.

Пример 2. Пациент С., 10 лет. Диагноз: Смешанная анизометропия. ОД - гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия средней степени. ОС - гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия слабой степени. Аккомодационное косоглазие. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция и неоднократное плеопто-ортоптическое лечение.

Острота зрения правого глаза 0,09 с коррекцией 0,2; рефракция в условиях циклоплегии sph+7 cyl-3,12 ax 5°; кератометрия 46,75 дптр 92°, 43,50. РОЗ -0,4.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина бесконтактно проведена неравномерно-радиальная лазерная термокератопластика с энергией излучения 160 мДж. На правом глазу наложено 3 кольца коагулятов по 12 в каждом с диаметром от 5 до 7 мм, диаметр аппликаций 0,3 мм. В слабой оси 5 дополнительно наложено по 2 луча с каждой стороны (по 3 коагулята в каждом), диаметр аппликаций 0,2 мм.

После операции глаз спокойный, болей нет, эпителизация завершена в течение суток. При выписке острота зрения правого глаза 0,3 с коррекцией 0,4; кератометрия 53,87дптр 100°, 51,65. Через 3 месяца после операции острота зрения та же. Рефракция в условиях циклоплегии правого глаза sph+3,75 cyl-0,5 ax 7°. Проведено комплексное лечение амблиопии. После лечения острота зрения правого глаза 0,6 с коррекцией 0,8; острота зрения левого глаза 0,7 с коррекцией 1,0.

Через 1 год после операции и консервативного лечения амблиопии острота зрения правого глаза и левого глаза остается прежней. Биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне операции. Потеря ПЭК составила не более 6%.

Пример 3. Пациент Б., 11 лет. Диагноз - Односторонняя астигматическая анизометропия. Показатели рефракции левого глаза близки к эмметропии. ОД - простой гиперметропический астигматизм, амблиопия средней степени, монолатеральное сходящееся косоглазие. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция, неоднократное консервативное лечение амблиопии (засветы, заклейки, упражнения).

Острота зрения правого глаза 0,2 sph+0,5 cyl+2,75 ax 5°= 0,4, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+0,75 cyl+3,5 ax 7°, кератометрия 45,25 дптр 94°, 42,50. РОЗ - 0,6. Характер зрения одновременный непостоянный.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина бесконтактно проведена секторальная лазерная термокератопластика с энергией излучения 155 мДж. На периферии роговицы в слабой оси с диаметром от 6,0 до 7,5 мм наложено 4 ряда коагулятов с каждой стороны. В первом ряду сектора - 4 коагулята, во втором - 3 коагулята, в третьем - 2 коагулята, в четвертом - 1 коагулят. Всего наложено 18 коагулятов. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята.

После операции глаз спокоен, биомикроскопически определяют точечные коагуляты со "стяжками" между ними, болевой синдром отсутствует эпителизация завершается в течение суток.

При выписке острота зрения правого глаза 0,6 с sph-1,75 дптр = 0,9; кератометрия 47,15 дптр 5°, 44,85. Через 3 месяца после операции острота зрения левого глаза 0,7-0,8; РОЗ 0,9; кератометрия 45,15 дптр 7, 44,50. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+1,0 cyl+0,50 ax 3°. Через 1 год после операции острота зрения правого глаза остается прежней, бинокулярный характер зрения восстановлен. Биомикроскопически определены едва выраженные помутнения в зоне наложения коагулятов. Потеря ПЭК составила не более 4%.

Таким образом, предлагаемый способ лечения с использованием лазерных установок "ЛИК-100" и "Glasser" является безопасным и эффективным в лечении гиперметропической анизометропии у детей и подростков. Лазерная операция обеспечивает минимальную травматизацию тканей роговицы и легко переносится детьми. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы, а также апробирован на взрослых. Рефракционный эффект увеличен по сравнению с прототипом на 1,5 диоптрии и отличается большей безопасностью и нетравматичностью. Гиперэффект в 1 месяц после операции не превышает 1,5-2 дптр, рефракция стабилизируется к 3 месяцам после операции. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной реабилитации детей и подростков.

1. Способ лечения гиперметропической анизометропии у детей и подростков, включающий изменение кривизны роговицы, отличающийся тем, что проводят лазерную термокератопластику путем воздействия на роговицу излучением инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией излучения 150-165 мДж/см², экспозицией импульса 0,5 мс, диаметром лазерной аппликации 200-300 мкм и «объемным» поглощением тканями роговицы вглубь на 1,0-1,5 мм.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при исходной сферической гиперметропической анизометропии зону наложения лазерных аппликаций располагают на периферии роговицы по кольцу диаметром от 5,5 до 8,5 мм, центром которого является зрительная ось глаза, количество колец варьируют от 1 до 3 в зависимости от степени гиперметропии, количество коагулятов в кольце варьируют от 8 до 12.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что при исходной смешанной гиперметропической анизометропии в зависимости от степени астигматизма добавляют от 2 до 4 лучей, по 2-3 коагулята в каждом, в слабой оси.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при исходной астигматической анизометропии зону наложения лазерных аппликаций располагают секторально на периферии роговицы в слабой оси с диаметром от 6,5 до 7 мм, количество коагулятов в каждом ряду сектора варьируют от 3 до 5 во внутреннем и от 1 до 2 в наружном рядах в зависимости от степени астигматизма, количество рядов варьируют от 2 до 5.