Способ лечения больных язвенной болезнью, сочетаемой с сахарным диабетом

Способ лечения больных язвенной болезнью, сочетаемой с сахарным диабетом

Реферат

Изобретение относится к области медицины - эндокринологии.

В последние годы число больных, страдающих язвенной болезнью, несмотря на обилие современных противоязвенных фармакологических средств этого заболевания неуклонно растет. Среди взрослого населения распространенность язвенной болезни достигает 6-10%. Частота рецидивов или возникновения длительнорубцующихся форм заболевания может достигать 35%. Особое внимание врачей привлекает рост наблюдений с медленно заживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Мнение специалистов о причинах замедленного заживления язвенного дефекта противоречивы, а особенности течения этом формы заболевания изучены недостаточно. Среди обследуемых больных особое внимание привлекают пациенты язвенной болезнью, сочетаемой с сахарным диабетом, т.к. имеет место три взаимно отягощающих фактора: нарушение микроциркуляции, гипергликемия и поражение слизистой оболочки Helicobacter pylori. Течение хронической гастродуоденальной язвы зависит от многих факторов. При лечении одних больных язва быстро заживает при использовании традиционной противоязвенной терапии, а у других пациентов язвенным дефект длительно не рубцуется, приводя к возникновению осложнений несмотря на применение комплекса противоязвенных лечебных средств. При правильно выбранном патогенетическом лечении больных язвенной болезнью рубцевание язвенных дефектов происходит в течение 18-21 дня. Но у некоторых больных сроки рубцевания язвенных дефектов гораздо продолжительнее, причем как у больных молодого возраста, так и пациентов старшем группы.

Длительное рубцевание и частое рецидивирование дуоденальных язв часто наблюдается у больных, страдающих сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, в современной гастроэнтерологии важная роль в развитии язвенной болезни, в ее частых рецидивах и длительном рубцевании язвы отводится Helicobacter pylori в качестве основного этиологического фактора в патогенезе гастрорецидивирующего течения язвенной болезни, ни комплексная противоязвенная терапия, обеспечивающая быструю клинико-эндоскопическую ремиссию язвенной болезни, ни 100%-ная эрадикация Helicobacter pylori не гарантирует полных положительных результатов лечения обострения заболевания и тем более выздоровления. Поэтому постоянно осуществляется поиск новых подходов при лечении язвенном болезни.

При обследовании больных гастродуоденальными язвами возможно диагностировать и прогнозировать течение заболевания у пациентов язвенной болезни, сочетаемой с сахарным диабетом, а также подобрать оптимальную схему для ее успешного лечения. Механизмы язвообразования многообразны. Однако во всех случаях патологический процесс представлен основным проявлением заболевания - дефектом в слизистом оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Регенерация слизистой оболочки желудка и двенадцати перстном кишки во многом зависит от патофизиологических изменений, которые отмечаются в зоне язвенного поражения.

По данным исследований у больных язвенной болезнью, сочетаемой с сахарным диабетом, ульцерогеноз и заживление язвенного дефекта слизистой оболочки протекает на фоне существенно сниженного энергетического уровня за счет нарушения микроциркуляции при постоянной гиперглекимии и выраженных воспалительных изменениях слизистой оболочки желудка двенадцатиперстной кишки, поддерживаемых высокой степенью обсемененности Helicobacter pylori. Об этом свидетельствуют низкие показатели креатинфосфата ткани, высокая эффективность свободнорадикального окисления липидов, что сопровождается повышением концентрации в крови малонового диальдегида и диеновых конъюгатов крови. Антиоксидантная система защита крови имеет тенденцию к снижению своей активности у этих пациентов, что проявляется с снижением концентрации супероксиддиемутазы. Кроме того, у этих больных обнаружено нарушение гистоархитектоники слизистой оболочки с расширением кишечных ворсин, уплощением кишечных ямок, снижением функциональной активности поверхностноямочного эпителия, расстройство капиллярного лимфо- и кровообращения и отек собственной пластинки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Воспалительная реакция слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки поддерживается в основном за счет нейтрофильных гранулоцитов, активность которой стимулируется уреазой Helicobacter pylori. Лейкопедез с активной воспалительной реакцией слизистой оболочки наиболее выражен в периульцерозной зоне, резкий отек стромы слизистой оболочки, инфильтрация ее массивными скоплениями нейтрофильных гранулоцатов местами напоминает микроабсцессы. Комплексное лечение язвенной болезни приводит к рубцеванию язвы в течение 4-6 недель. Однако у некоторых больных сроки рубцевания язвенных дефектов гораздо продолжительнее, это в первую очередь касается пациентов язвенной болезни с сахарным диабетом.

Аналогом лечения больных язвенной болезнью, сочетаемой с сахарным диабетом, являются терапевтические методы; ограничение потребления углеводов с пищей, назначение блокаторов протонной помпы, антацидов, цитопротекторов, сахароснижающих препаратов, назначение иммуносупресивных фармакологических препаратов (делегил, азатиоприн) для снижения количества вводимых сахароснижающих средств, см. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М.: Медицинское информационное агентство. 1998 г., с.173-180.

Недостатками указанного выше способа лечения больных язвенной болезнью при сопутствии сахарного диабета являются: не устраняется процесс нарушения микроциркуляции у больных, что ведет к нарушению функции органов и систем. Все эти лекарственные средства недостаточны для восстановления метаболизма в ткани слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстном кишки, а также микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее близким решением при лечении больных язвенной болезни, сочетаемой с сахарным диабетом, является терапевтический метод, указанный в книге А.Н.Окороков "Лечение болезней внутренних органов, т.1, M.: Медицинская литература. 2002 г., с.286-322. Больным назначается диета № 9, блокаторы протонной помпы, антациды, цитопротекторы, для снижения уровня сахара в крови больные получают инсулин при сахарном диабете I типа или сахароснижающие фармакологические препараты при сахарном диабете II типа. Все указанные средства лечения в общем в той или иной степени ведут к нормализации микроциркуляции и метаболизма в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Недостатками в указанном методе лечения являются: традиционные схемы терапии язвенном болезни, сочетаемой с сахарным диабетом, приводят только к уменьшению болевого и диспептического синдрома, не восстанавливают достаточно для окончательного лечения метаболизм и микроциркуляцию органов, процесс лечения язвенной болезни, сочетаемой с сахарным диабетом, неэффективен, не устраняет проявлений заболеваний и его осложнений, не восстанавливает метаболизм и микроциркуляцию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Техническим результатом лечения в способе лечения язвенной болезни, сочетаемой с сахарным диабетом, является повышение эффективности лечения посредством снижения уровня сахара в крови и рубцевания язвенного дефекта.

Этот результат достигается тем, что при способе лечения больных язвенной болезнью, сочетаемой с сахарным диабетом, включающем воздействие диеты № 9, поливитаминов, лекарств, используемых при лечении язвенной болезни, например антациды - вентер, блокаторы протонной помпы - нексиум, манинил-5, далее последовательно проводят трансэндоскопическое введение раствора актовегина 5,0 мл в край язвенного дефекта 1 раз в 3 дня 4-6 процедур, раствора актовегина 10 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10-15 дней, затем внутримышечно - раствор актовегина 5,0 мл 2 раза в день в течение 10-15 днем, затем по 2 драже актовегина 0,2 г 4 раза в день в течение 30 дней и через 3 месяца проводят повторный прием актовегина по 2 драже 0,2 г 2-3 раза в день в течение 20 дней.

Сущность изобретения выражается в совокупности существенных признаков, достаточном для достижения обеспечиваемого изобретением технического результата.

Существенными признаками изобретения в указанном способе лечения являются назначение лечебных средств: диеты № 9, поливитаминов, вентора, нексиума, манинила-5.

Существенным отличительным признаком в предложенном комплексном лечении способе лечения является назначение лекарства актовегин при ведении определенного курса лечения: определенной дозы как в течение дня, так и в течение продолжительности употребления, а именно: трансэндоскопическое введение раствора акговегина 5,0 мл в край язвенного дефекта 1 раз в 3 дня 4-6 процедур, раствора актовегина 10,0 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10-15 дней, внутримышечно - раствор актовегина 5,0 мл в день в течение 10-15 дней, затем по 2 драже актовегина 0,2 г 4 раза в день в течение 30 дней и в течение 20 дней через 3 месяца прием актовегина по 2 драже 0,2 г 2-3 раза в день.

В комплексном лечении язвенном болезни, сочетаемом с сахарным диабетом, идет систематический поиск эффективных лекарственных средств, которые могли бы восстановить функцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстном кишки. Оптимальным направлением в современной гастроэнтерологии и эндокринологии - это применение препаратов, улучшающих метаболизм и микроциркуляцию. В практике лечения данного способа лечения был использован актовегин, восстанавливающий в слизистом оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке структуру ткани и капилляров. У больных язвенной болезнью, сочетаемом с сахарным диабетом, развивается нарушение микроциркуляции в поджелудочной железе и других органах. Необходимо уделить внимание оптимально подобранной патогенетической терапии. При язвенной болезни, сочетаемой с сахарным диабетом, отмечается резкое уменьшение биоэнергитических ресурсов в поврежденном органе слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке. При назначении терапии язвенной болезни, сочетаемой с сахарный диабетом, включают как традиционные лекарственные вещества, используемые при лечении язвенной болезни, такие как антапиды - вентер, блокады протонной помпы - нексиум, лекарства, используемые при сахарном диабете, - манинил-5, ну и конечно, назначение диеты №9, поливитаминов, лечебной физкультуры (ЛФК). В комплексное лечение данной болезни предлагается включить лекарство актовегин, соблюдая определенный курс введения, а именно: трансэндоскопическое его введение раствором 5,0 мл в край язвенного дефекта 1 раз в 3 дня - 4-6 процедур, введение было осуществлено с помощью японского гастроэндоскопа "OLYMPUS" GIF-020. Далее внутривенное введение раствора актовегина 10 мм 1 раз в день в течение 10-15 дней, внутримышечное его введение раствора 5,0 мл 2 раза в день в течение 10-15 дней, затем потребление актовегина в виде драже 0,2 г по 2 штуке 4 раза в день в течение 30 дней. И через 3 месяца проводят повторным прием актовегина по 2 драже 0,2 г 2-3 раза в день в течение 20 дней.

Препарат актовегин активирует клеточный метаболизм. Он увеличивает транспорт глюкозы и кислорода в слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, поврежденные при комплексном заболевании язвенной болезни, сочетаемой с сахарным диабетом. Это ведет к ускорению метаболизма и накоплению энергетических ресурсов клетки. Актовегин в условиях нарушения углеводного обмена стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма, что очень важно при лечении пациентов с язвенной болезнью, сочетаемой с сахарным диабетом, лечебный эффект актовегина на процесс терапии язвенной болезни при сопутствии сахарного диабета подтверждался с помощью контроля эзофагогастродуоденоскопии, уровня сахара в крови, УЗИ органов брюшной полости. Лечение язвенной болезни, сочетаемой с сахарным диабетом, проводился в больнице № 20 г. Санкт-Петербург. Примеры лечения даны в приложении 1 и 2.

На основании эффективного лечения данного заболевания была выработана следующая схема лечения: 1. - диета №9; 2. - сахароснижающие препараты; 3. - антисекриториые средства; 4. - эрадикацонная терапия Helicobacter pylori; 5. - назначение актовегина определенной дозы и курса введения.

Использование предлагаемого изобретения "Способ лечения больных язвенной болезнью, сочетаемой с сахарным диабетом" по сравнению с известным способом лечения позволяет значительно повысить эффективность лечения посредством снижения уровня сахара в крови, нормализации углеводного обмена, рубцевания язвенного дефекта, благодаря тому что при назначении традиционно используемых средств, а именно: назначение диеты № 9, поливитаминов, антацидов - вентер, блокаторов протонной помпы - нексиума, эффективного лекарства II поколения, используемого при сахарном диабете - манинил 5, предложено назначение препарата - актовегин и определенного курса лечения его введения.

Применение актовегина в комплексном лечении больных при язвенной болезни, сочетаемой с сахарным диабетом, себя полностью оправдало и дало эффективные результаты. Использование различных форм актовегина (раствора, драже) возможно в условиях как поликлиник, так и специализированных гастроэнтерологических учреждений, где можно прогнозировать исход заболевания и осуществлять выделение больных язвенной болезни с сахарным диабетом с часторецидивирующимся вариантом течения болезни в отдельную группу. Актовегин при определенном курсе лечения усиливает эффективность лечения язвенном болезни с сопутствующим сахарным диабетом, особенно при лечении больных часто рецидивирущей и длительно рубцующейся язвой, и его действие способствует более быстрому рубцеванию язвенных дефектов, увеличению межрецидивного периода. Предложенным способом было вылечено 19 больных. В связи с эффективностью лечения больных язвенной болезнью, сочетаемой с сахарным диабетом, по предложенному способу можно рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.

Приложение 1

Выписной эпикриз № 5492/03.

Больной Д., 1954 г. рождения (50 лет).

Находился на лечении в терапевтическом отделении городской больницы № 20 с 24.06.03. по 17.07.03. с диагнозом:

Язвенная болезнь. Язва верхней трети тела желудка. Фаза обострения. (H.pylori - отр.).

Сахарный диабет. II тип. Средней степени тяжести.

Алиментарно-конституциональное ожирение. II ст.

В результате проведенного лечения: диета № 9, нексиум, вентер, манинил-5, поливитамины, актовегин по схеме, ЛФК - наступило улучшение.

Терапия для восстановления нарушения микроциркуляции и метаболических функций:

- трансэндоскопическое введение актовегина 5,0 мл в край язвенного дефекта, 1 раз в 3 дня, всего 4-6 процедур;

- актовегин 10,0 мл внутривенно, 1 раз в день, 10-15 дней;

- затем актовегин 5,0 мл внутримышечно, 2 раза в день, 10-15 дней;

- затем актовегин драже 200 мг по 2 драже 4 раза в день, 30 дней;

- повторный курс приема актовегина драже 200 мг через 3 месяца по 2 драже 2-3 раза в день, 20 дней.

Таблица 1Общий анализ крови
Показатель	25.06.03.	29.06.03.	15.07.03
Лейкоциты	7,2	8,3	6,4
Эритроциты	5,3	4,58	4,36
Гемоглобин	120	128	130
Тромбоциты	430	432	390
Гематокрит	48,2	38,8	38,0
Бласты	0	0	0
Миелоциты	0	0	0
Юные	0	0	0
Палочкоядерные	4	3	4
Сегментоядерные	74	72	68
Лимфоциты	17	22	26
Моноциты	3	2	1
Эозинофилы	2	0	0
Базофилы	0	1	1
Сверт. крови нач. (мин)	5	5	4
Сверт. крови ок. (мин)	7	6	6
СОЭ	12	8	3

При исследовании общего анализа мочи патологии не выявлено (25.06.03.-14.07.03.).

Приложение 1

Таблица 2Биохимическое исследование крови
Показатели	Норма	25.06.03	05.07.03.	16.07.03.
ACT	до 40 ед.	32	33	32
АЛТ	до 40 ед.	35	25	30
КФК	до 6 ед.	5	7	5
КФК-МВ	до 15 ME	15	12	10
ЛДГ	до 460 ME	265	324	274
Мочевина	1,2-7,0	5,59	4,38	5,06
Креатинин	0,062-0,132	0,95	0,86	0,76
Холестерин	3,9-6,5 ммоль/л	4,2	5,2	4,4
Об. белок	65-85 г/л	70,5	-	-
Сах. крови	3,5-5,5 ммоль/л	12,6	7,2	5,6
Об. билирубин	8,5-20,5 мкмоль/л	12,5	18,5	15,2
Натрий	142 ммоль/л	138,2	-	125,5
Калий	5 ммоль/л	4,1	-	3,78
Протромбин. Индекс	87-105%	65	100	88
MHO	-	-	-	-
Тромбиновое время	11-17 мин	16	14	13,2
Фибриноген	1,75-3,5 г/л	1,0	2,10	2,45
Индекс АПТВ	0,8-1,1	0,97	0,87	0,89
Таблица 3Исследование уровня сахара крови (ммоль/л)
Дата	8.00	10.00	12.00	14.00
25.06.03.	13,6	17,1	14,8	10,2
26.06.03.	11,7	14,2	10,6	8,95
29.06.06.	10,5	12,6	9,6	8,4
01.07.03	8,5	10,3	9,2	8,2
03.07.03.	8,2	9,2	7,7	7,2
10.07.03.	7,05	6,2	6,1	5,9
14.07.03.	6,8	8,24	7,21	5,6
15.07.03.	6,2	6,4	6,2	5,8

Рентген органов грудной клетки (09.07.03.) - без патологических изменений.

ЭГДС (23.06.03.): язва верхней трети тела желудка, по малой кривизне размером 1,0 см × 1,5 см, покрыта фибрином, поверхностный гастрит. Уреазный тест на H.pylori отрицат.

ЭГДС (16.07.03.) рубцово-язвенная деформация верхней трети тела желудка. Уреазный тест на H.pylori - отриц.

УЗИ органов брюшной полости (27.06.03.) - деформация желчного пузыря. Размеры печени в норме. Отек ткани поджелудочной железы, нарушение структуры поджелудочной железы.

УЗИ органов брюшной полости (15.07.03.) - деформация желчного пузыря. Восстановление структуры поджелудочной железы.

Таблица 4Динамика электрокардиографии.
25.06.03.	29.06.03.	11.07.03.
Ритм синусовый. ЧСС 86 в 1 мин Гипертрофия левого желудочка	Ритм синусовый. ЧСС 72 в 1 мин. Улучшение коронарного кровообращения.	Ритм синусовый. ЧСС 68 в 1 мин. Улучшение коронарного кровообращения.

Приложение 2.

Выписной эпикриз № 5487/03.

Больной Н., 1958 г. рождения (46 лет).

Находился на лечении в терапевтическом отделении городской больницы № 20 с 22.06.03. по 19.07.03. с диагнозом:

Язвенная болезнь. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Фаза обострения. (Н.pylori ++++).

Сахарный диабет. II тип. Средней степени тяжести.

Алиментарно-конституциональное ожирение. II ст.

В результате проведенного лечения: диета № 9, нексиум, вентер, клацид, метрогил, манинил-5, поливитамины, актовегин по схеме, ЛФК - наступило улучшение.

Терапия для восстановления нарушения микроциркуляции и метаболических функций:

- трансэндоскопическое введение актовегина 5,0 мл в край язвенного дефекта, 1 раз в 3 дня, всего 4-6 процедур;

- актовегин 10,0 мл внутривенно, 1 раз в день, 10-15 дней;

- затем актовегин 5,0 мл внутримышечно, 2 раза в день, 10-15 дней;

- затем актовегин драже 200 мг по 2 драже 4 раза в день, 30 дней;

- повторный курс приема актовегина драже 200 мг через 3 месяца по 2 драже 2-3 раза в день, 20 дней.

Таблица 5Общий анализ крови
Показатель	23.06.03.	29.06.03.	16.07.03
Лейкоциты	7,2	8,3	6,4
Эритроциты	5,3	4,58	4,36
Гемоглобин	120	128	130
Тромбоциты	430	432	390
Гематокрит	48,2	38,8	38,0
Бласты	0	0	0
Миелоциты	0	0	0
Юные	0	0	0
Палочкоядерные	4	3	4
Сегментоядерные	74	72	68
Лимфоциты	17	22	26
Моноциты	3	2	1
Эозинофилы	2	0	0
Базофилы	0	1	1
Сверг, крови нач. (мин)	5	5	4
Сверг, крови ок. (мин)	7	6	6
СОЭ	12	8	3

При исследовании общего анализа мочи патологии не выявлено (23.06.03.-18.07.03.).

Таблица 6Биохимическое исследование крови
Показатели	Норма	22.06.03	29.06.03.	16.07.03.
ACT	до 40 ед.	32	33	32
АЛТ	до 40 ед.	35	25	30
КФК	до 6 ед.	5	7	5
КФК-МВ	до 15 ME	15	12	10
ЛДГ	до 460 ME	265	324	274
Мочевина	1,2-7,0	5,59	4,38	5,06

Приложение 2

Таблица 7
Креатинин	0,062-0,132	0,95	0,86	0,76
Холестерин	3,9-6,5 ммоль/л	4,2	5,2	4,4
Об. белок	65-85 г/л	70,5	-	-
Сах. крови	3,5-5,5 ммоль/л	12,6	7,2	5,6
Об. билирубин	8,5-20,5 мкмоль/л	12,5	18,5	15,2
Натрий	142 ммоль/л	138,2	-	125,5
Калий	5 ммоль/л	4,1	-	3,78
Протромбин. Индекс	87-105%	65	100	88
MHO	-	-	-	-
Тромбиновое время	11-17 мин	16	14	13,2
Фибриноген	1,75-3,5 г/л	1,0	2,10	2,45
Индекс АПТВ	0,8-1,1	0,97	0,87	0,89
Таблица 8Исследование уровня сахара крови (ммоль/л)
Дата	8.00	10.00	12.00	14.00
23.06.03.	13,6	17,1	14,8	10,2
24.06.03.	11,7	14,2	10,6	8,95
26.06.06.	10,5	12,6	9,6	8,4
01.07.03	8,5	10,3	9,2	8,2
03.07.03.	8,2	9,2	7,7	7,2
10.07.03.	7,05	6,2	6,1	5,9
14.07.03.	6,8	8,24	7,21	5,6
17.07.03.	6,2	6,4	6,2	5,8

Рентген органов грудной клетки (09.07.03) - без патологических изменений.

ЭГДС (22.06.03) язва луковицы двенадцатиперстной кишки, на передней стенке размером 1,0 см × 0,8 см, покрыта фибрином, поверхностный дуоденит. Атрофический гастрит. Уреазный тест на H.pylori резко полож. ++++.

ЭГДС (18.07.03) рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Уреазный тест на H.pylori - отриц.

УЗИ-органов брюшной полости (27.06.03) - деформация желчного пузыря. Размеры печени в норме. Отек ткани поджелудочной железы, нарушение структуры поджелудочной железы.

УЗИ-органов брюшной полости (15.07.03) - деформация желчного пузыря. Восстановление структуры поджелудочной железы.

Таблица 9Динамика электрокардиографии.
23.06.03.	30.06.03.	8.07.03.
Ритм синусовый. ЧСС 86 в 1 мин Гипертрофия левого желудочка	Ритм синусовый. ЧСС 72 в 1 мин Улучшение коронарного кровообращения.	Ритм синусовый. ЧСС 68 в 1 мин. Улучшение коронарного кровообращения.

Способ лечения больных язвенной болезнью, сочетаемой с сахарным диабетом, включающий воздействие диеты № 9, поливитаминов, лекарств, используемых при лечении язвенной болезни, например, антациды - вентер, блокаторы протонной помпы, например, нексиум, лекарств - при сахарном диабете, например, манинил-5, отличающийся тем, что в комплексном лечении больных язвенной болезнью, сочетаемой с сахарным диабетом, последовательно проводят трансэндоскопическое введение раствора актовегина 5,0 мл в край язвенного дефекта 1 раз в 3 дня 4-6 процедур, раствора актовегина 10,0 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10-15 дней, затем раствор актовегина внутримышечно 5,0 мл 2 раза в день в течение 10-15 дней, затем по 2 драже актовегина 0,2 г 4 раза в день в течение 30 дней и через 3 месяца проводят повторный прием актовегина по 2 драже 0,2 г 2-3-раза в день в течение 20 дней.