Способ анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста

Способ анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста

Реферат

Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологии, и может найти применение при анестезиологическом обеспечении эндопротезированиия крупных суставов.

С ростом доли пожилых людей в обществе, что является характерной демографической тенденцией нашего времени, возрастает процент дегенеративно-дистрофических процессов и травм суставов, особенно тазобедренного, в общем объеме заболеваний опорно-двигательной системы.

Известно, что независимо от этиологии и формы заболевания консервативное лечение не предотвращает дальнейшее развитие артрозов и эффективно оно, как правило, только на ранних стадиях с достижением относительной ремиссии и сохранением трудоспособности. Долгосрочные наблюдения показывают, что патологические изменения в суставе, в первую очередь тазобедренном, продолжают усугубляться и это неизбежно приводит к необходимости оперативного вмешательства. Наиболее прогрессивным способом оперативного лечения переломов шейки бедренной кости и коксартрозов является эндопротезирование тазобедренного сустава. У пожилых пациентов эндопротезирование предпочтительнее других видов вмешательств, так как позволяет отказаться от длительной разгрузки конечности, избежать осложнений, связанных с несращением перелома и развитием аваскулярных нарушений в головке бедренной кости, то есть позволяет рано активизировать больных и избежать гипостатических осложнений, являющихся причиной до 80% летальных исходов при консервативном лечении. У больных старших возрастных групп вследствие возрастного остеопороза и необходимости ранней послеоперационной активизации установка компонентов эндопротеза осуществляется, как правило, с помощью костного цемента.

Реконструктивные операции на тазобедренном суставе относятся к числу наиболее травматичных вследствие следующих причин:

- доступ к суставу связан с необходимостью широкого рассечения кожи и мышц, прямого раздражения и даже повреждения крупных нервных стволов и сосудов, то есть воздействие происходит в обширной рецепторной зоне;

- высок риск эмболических осложнений;

- вероятно развитие синдрома имплантации костного цемента;

- возможна существенная кровопотеря.

Поэтому выбор метода анестезии при указанном вмешательстве - это ответственное решение, которое анестезиолог принимает с учетом сопутствующей патологии пациента, а также патофизиологических изменений, возникающих в течение операции в связи с указанными особенностями вмешательства. Любая операция - это своего рода агрессия и, следовательно, она создает экстремальные условия для функционирования организма. Пожилой возраст трехкратно увеличивает периоперационные осложнения. Хорошо известно, что процесс старения ведет к снижению физиологических резервных механизмов, уменьшению адаптационных возможностей организма, сопровождается увеличением частоты и тяжести сопутствующих заболеваний. К наиболее распространенным из них относятся атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, различные формы нарушения ритма сердечной деятельности и проводимости, аортальный стеноз, цереброваскулярная недостаточность, патология со стороны дыхательной, мочевыделительной, эндокринной систем. Данные литературы свидетельствуют о наличии 3-4 сопутствующих диагнозов у 70-80% больных.

Таким образом, у больных, которым показано эндопротезирование тазобедренного сустава, в большей части случаев уже исходно имеет место снижение адаптационных возможностей систем организма к стрессовым воздействиям. В то же время подобные влияния неизбежно возникают при данном виде вмешательства.

Нашими более ранними исследованиями было доказано, что при эндопротезировании тазобедренного сустава клиническими факторами риска развития синдрома имплантации костного цемента является не только пожилой возраст, но и наличие патологии сердечно-сосудистой системы, вызывающей снижение компенсаторных резервов миокарда, предрасположенность к острым нарушениям ритма сердечной деятельности, артериальная гипертензия с поражением органов-мишеней, а также сердечная и дыхательная недостаточность. Проявлениями синдрома имплантации костного цемента могут быть интраперационная острая недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем вплоть до остановки кровообращения и смерти больного. По данным литературы, во время операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием костного цемента остановка кровообращения происходит у 0,6-10% больных и влечет за собой летальный исход в 0,02-0,6% случаев.

Анестезия, с одной стороны, является защитой от операционной агрессии, а с другой - дополнительным стрессом, что истощает и без того сниженные резервы компенсации. В настоящее время мнения относительно выбора оптимального метода обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста относительно противоречивы.

Есть мнение, что идеального вида обезболивания в этих ситуациях не существует, критериями выбора анестезиологического пособия должны служить надежность, величина риска, удобство для хирурга, максимальный комфорт для больного.

К настоящему времени можно констатировать по крайней мере несколько направлений в проведении анестезии у пациентов пожилого возраста, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава по поводу его заболевания или перелома проксимального конца бедренной кости. К ним относятся общая анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), центральные регионарные блокады, комбинация общей анестезии с центральными регионарными блокадами и высокая проводниковая анестезия с периламинарной блокадой.

Анализ литературы последних лет показывает, что определенное предпочтение отдается центральной регионарной анестезии. Весомым аргументом в пользу регионарной анестезии является существенное снижение опасности развития тромбоза глубоких вен по сравнению с общим обезболиванием с применением миорелаксантов. Центральные регионарные блокады (эпидуральная и спинномозговая анестезия) дают более адекватную, чем наркотические аналгетики, блокаду ноцицептивной импульсации и создают гипотензию, что снижает кровопотерю. Переход от общей анестезии к эпидуральной позволил сократить внутрибольничную летальность от тромбоэмболии легочной артерии с 0.12% до 0.02%. Однако соматическая патология, как правило, имеющаяся у пожилых пациентов - заболевания миокарда, сопровождающиеся развитием состояния «фиксированного выброса», заболевания легких, сопровождающиеся участием в акте дыхания вспомогательных мышц, функция которых чаще всего блокируется при спинномозговой или эпидуральной анестезии, а также развитие синдрома имплантации костного цемента - делают центральные регионарные блокады достаточно опасными. По мнению многих анестезиологов, при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях неблагоприятное влияние спинномозговой или эпидуральной анестезии на кровообращение может быть более негативным, нежели эффекты общей анестезии.

Известен способ высокой проводниковой анестезии нервных стволов пояснично-крестцового сплетения, дополненной периламинарной блокадой поясничной области. По мнению ее автора [Кустов В.М. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний и повреждений тазобедренного сустава с использованием регионарной анестезии. Автореферат дисс.доктора мед.наук, СПб, 1997, 42 с.], стабильность гемодинамических показателей во время операции позволяет использовать умеренную гемодилюцию на фоне медикаментозной гипотонии (клофелин, нитроглицерин). Однако ткани, участвующие в образовании структуры и функции тазобедренного сустава, имеют богатую иннервацию. Она осуществляется за счет нервных окончаний крупных нервных стволов: бедренного, седалищного, наружного кожного, верхнеягодичного и нижнеягодичного, запирательного нервов. Задняя часть суставной капсулы снабжается седалищным нервом, передняя часть - бедренным и суставной ветвью запирательного нерва. Круглая связка и жировая подушка иннервируются задней ветвью запирательного нерва. В связи с этим при использовании в качестве метода обезболивания высокой проводниковой анестезии оперируемой конечности в сочетании с периламинарной блокадой требуется значительное «пороговое» количество местного анестетика, множество вколов иглы (5), чтобы обеспечить блокаду всех необходимых стволов: седалищного, бедренного, наружного кожного и запирательного нервов. Кроме того, при такой анестезии невозможен блок ягодичных мышц, участвующих в работе тазобедренного сустава, что абсолютно необходимо для создания удобных условий работы хирургам. Исходя из сказанного, полная релаксация мышц, участвующих в функции тазобедренного сустава, и блокада ноцицептивной импульсации при использовании блокады бедренного, седалищного, запирательного и наружного кожного нервов и периламинарной блокады на уровне Th12-L1 может оказаться недостаточной. В работе автора такая релаксация осуществлялась внутривенным введением препаратов, однако в ряде случаев и она была недостаточной.

Наиболее близким к предлагаемому способу анестезии при операции эндопротезирования тазобедренного сустава, который предпочитают выполнять значительное число анестезиологов, является способ общей анестезии с ИВЛ, взятый нами в качестве прототипа [Гологорский В.А. Адекватность и концепция компонентности общей анестезии. Руководство по анестезиологии - М: Медицина, 1994, с.76-83].

Этот способ заключается в том, что после премедикации проводят вводный наркоз, вводят мышечные релаксанты, интубируют трахею и переводят больного на ИВЛ. В течение анестезии поддерживают медикаментозный сон. Блокаду болевых импульсов осуществляют с помощью наркотических анальгетиков, вводимых в течение всей операции с интервалом около 20 мин, и газообразных анестетиков. Введение наркотических анальгетиков продолжают и в послеоперационном периоде.

Недостатками этого способа является необходимость введения большого количества наркотических анальгетиков, что в сочетании с другими средствами общей анестезии способно вызвать значительную гипотонию, в первую очередь у пожилых пациентов. Это крайне опасно на фоне высокого риска эмболических осложнений, а также синдрома имплантации костного цемента и кровопотери. По этой же причине у пациентов наблюдается длительная постнаркозная депрессия дыхания, а необходимость введения наркотических анальгетиков и в послеоперационном периоде еще более повышает риск гипостатичесих осложнений.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении риска периоперационных осложнений за счет сочетания эндотрахеального наркоза с предварительной проводниковой анестезией нервов, передающих ноцицептивную импульсацию с оперируемого сустава.

Этот результат достигается тем, что при анестезии, обеспечивающей эндопротезирование тазобедренного сустава посредством эндотрахеального наркоза, согласно изобретению, предварительно выполняют проводниковую анестезию седалищного, бедренного, запирательного и наружного кожного нервов, а при осуществлении эндотрахеального наркоза наркотический анальгетик вводят однократно непосредственно перед интубацией.

Целесообразно в качестве наркотического анальгетика использовать фентанил в количестве 0.0014 мг/кг, анестезию бедренного, запирательного и наружного кожного нервов выполнять из одного вкола по Уинни, а проводниковую анестезию осуществлять посредством 0,75% раствора наропина.

Выполнение проводниковой анестезии по Уинни с одновременной блокадой седалищного нерва известно при операциях на нижних конечностях, кроме тазобедренного сустава. При операции эндопротезирования тазобедренного сустава такой вид обезболивания не используется в связи с тем, что в функции этого сустава участвуют ягодичные мышцы, которые не могут быть релаксированы блокадой седалищного нерва и по Уинни (блокадой бедренного, запирательного и наружного кожного нервов). Известна выше описанная нами (Кустов В.М., 1997) попытка внутривенного введения препаратов для этой цели, но она нередко, как выше сказано, оказывалась недостаточной. И, кроме того, для обезболивания требовалось большое количество препаратов, в результате чего наступала депрессия дыхания. На наш взгляд, это явилось основной причиной того, что при эндопротезировании тазобедренного сустава проводниковая анестезия не нашла применения.

Предлагаемое нами предварительное выполнение проводниковой анестезии седалищного, бедренного, запирательного и наружного кожного нервов, передающих ноцицептивную импульсацию с оперируемого сустава, обеспечивает адекватную анестезию области операции и позволяет исключить применение наркотических анальгетиков для поддержания анестезии. Известно, что наркотические анальгетики в сочетании с другими препаратами нередко вызывают такое серьезное осложнение, как гипотония, что крайне опасно для пожилых пациентов. Кроме того, применение больших доз наркотических препаратов во время анестезии вызывает длительную посленаркозную депрессию дыхания и необходимость продолжительной вентиляции легких. А чем длительнее ИВЛ, тем выше риск респираторных осложнений и сердечной недостаточности.

Осуществление проводниковой анестезии по Уинни позволяет выполнить блокаду всех нервов, участвующих в иннервации тазобедренного сустава, из двух вколов: первого - для обезболивания седалищного нерва, второго - для блокады бедренного, запирательного и наружного кожного, что снижает дискомфорт пациентов.

Кроме того, предварительная проводниковая анестезия нервов, передающих ноцицептивную импульсацию с оперируемого сустава, позволяет исключить необходимость применения наркотических анальгетиков в течение всей операции и в ближайшем послеоперационом периоде, что еще более снижает риск периоперационных осложнений.

Однократное введение наркотического анальгетика непосредственно перед интубацией является необходимым и достаточным лишь для предотвращения прессорного действия на интубацию трахеи.

Сущность способа поясняется примером.

ПРИМЕР 1. Больной Д., 77 лет, история болезни №2035, поступил в клинику РНИИТО им. P.P.Вредена 18.03.05 по поводу несросшегося перелома шейки правой бедренной кости.

Из анамнеза: Дважды пациенту было отказано в оперативном лечении вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний. У больного имела место выраженная сопутствующая патология, включающая распространенный атеросклероз, ИБС, гипертоническую болезнь III стадии, риск 3, стабильную стенокардию I функционального класса, постинфарктный (от 2001 и мая 2004) атеросклеротический кардиосклероз. Пациент находился на постоянном кардиостимуляторе вследствие синдрома слабости синусового узла, у него имелась хроническая сердечная недостаточность III функционального класса, эмфизема, пневмосклероз, дыхательная недостаточность I степени, ожирение II степени. При оценке общего состояния пациента он был отнесен к IV классу.

При поступлении в клинику РНИИТО в качестве метода обезболивания в этой ситуации была избрана облегченная комбинированная анестезия: эндотрахеальный наркоз с предварительной проводниковой анестезией седалищного, бедренного, наружного кожного и запирательного нервов.

24.03 05 была выполнена операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Премедикация состояла во введении 1 мл 2% раствора промедола. Действие ее было достаточным, так как пациент был спокоен, АД составляло 140/90 мм ртутного столба. В асептических условиях выполнена блокада седалищного нерва справа 20 мл 0,75% раствора наропина, а также бедренного, запирательного и наружного кожного нервов из одного вкола по Уинни с использованием 15 мл 0,75% раствора наропина.

Убедившись в эффективности блокад (по сенсорной чувсвительности и наступлению полного моторного блока по Бромэджу), провели вводный наркоз (седуксен 0,22 мг/кг и фентанил 0,05мг), выполнена прекураризация и после введения 100 мг дитилина пациент был интубирован. Параметры вентиляции: MOB (минутный объем вентиляции) - 10 л/мин, ДО (дыхательный объем) - 600 мл/мин. Вентиляция осуществлялась смесью кислорода и закиси азота в соотношении 3:7. Прессорной реакции на интубацию не отмечено. После фиксации интубационной трубки введено дополнительно 2 мг ардуана. В дальнейшем введения каких-либо препаратов не потребовалось. Длительность вмешательства составила 1 час 40 минут, операционнная кровопотеря 1200 мл. Гемодинамические показатели в течение анестезии были без существенной динамики: ЧСС - согласно программе кардиостимулятора, АД от 140/90 до 110/80, показатель пульсоксиметрии 97-98%. По окончании операции и прекращении подачи закиси азота у пациента через 4 минуты восстановилось сознание и адекватное самостоятельное дыхание (декураризация не проводилась). Экстубирован на операционном столе. Переведен для дальнейшего лечения в палату интенсивной терапии. Повторное обезболивание потребовалось через 9 часов.

Таким образом, в результате выполнения предлагаемой анестезии у больного с тяжелой сопутствующей патологией удалось добиться стабильности гемодинамики во время операции, быстрого восстановления сознания и адекватного самостоятельного дыхания, что позволило экстубировать его уже на операционном столе. Кроме того, предварительная проводниковая анестезия нервов, передающих ноцицептивную импульсацию с оперируемого сустава, исключила необходимость введения наркотических анальгетиков во время операции и в послеоперационном периоде. Дополнительное обезболивание потребовалось только через 9 часов после операции. Такая облегченная анестезия позволила выполнить эндопротезирование тазобедренного сустава без осложнений.

К настоящему времени разработанным способом анестезии прооперировано 15 пожилых пациентов, которым выполнение традиционной анестезии было крайне опасно в связи с наличием у них тяжелой сопутствующей патологии. Все они перенесли операционное вмешательство без периоперационных осложнений.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Обеспечивает адекватную анестезию области операции без введения наркотических анальгетиков во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде, что является необходимым условием традиционного эндотрахеального наркоза. А использование большого количества наркотических анальгетиков, особенно в сочетании их с другими препаратами, нередко вызывает гипотонию (крайне опасное осложнение для пожилых пациентов), а также длительную послеоперационную депрессию дыхания и связанную с этим необходимость длительной искусственной вентиляции легких.

2. Исключает дискомфорт у пациентов за счет выполнения обезболивания только из двух вколов: по Уинни и для блокады седалищного нерва.

Способ разработан авторами изобретения на кафедре анестезиологии и реаниматологии Медицинской Академии последипломного образования Санкт-Петербурга и прошел клиническую апробацию у 15 пожилых пациентов с положительным результатом в РНИИТО им. Р.Р.Вредена и Мариинской больнице СПб, являющихся клинической базой МАПО.

1. Способ анестезии при эндопротезировании тазобедреного сустава посредством эндотрахеального наркоза, отличающийся тем, что предварительно выполняют проводниковую анестезию седалищного нерва, а также, запирательного, наружного кожного и бедренного нервов из одного вкола по Уинни, а при осуществлении эндотрахеального наркоза наркотический анальгетик вводят однократно непосредственно перед интубацией, исключая наркотические анальгетики при поддержании анестезии.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве наркотического анальгетика используют фентанил в количестве 0,0014 мг/кг.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что проводниковую анестезию осуществляют посредством 0,75% раствора наропина.