Способ дифференциальной диагностики неспецифического воспаления и туберкулеза мочевыводящих путей

Способ дифференциальной диагностики неспецифического воспаления и туберкулеза мочевыводящих путей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиоурологии.

Туберкулез мочевой системы занимает доминирующее положение в структуре туберкулеза внелегочных локализаций, и актуальность этой патологии несомненна. Однако диагностика заболевания представляет серьезную проблему. Отсутствие ярких, манифестных клинических симптомов определяет позднее обращение пациентов за медицинской помощью, а неспецифический характер проявлений - трудности дифференциальной диагностики данной патологии. Широкое распространение в дифференциальной диагностике туберкулеза мочевой системы получила провокационная туберкулиновая проба, так называемая проба Коха. Подкожное введение туберкулина вызывает развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа у инфицированных пациентов. При этом возможно появление как общих реакций в виде недомогания, головной боли, повышения температуры, изменений в анализах крови, так и очаговых, в случае наличия активного туберкулезного процесса в конкретном органе. Задача диагностики в данном случае - зафиксировать очаговую реакцию со стороны мочевой системы, которая бы иллюстрировала усиление явлений воспаления. В традиционном варианте при туберкулезе мочевой системы фиксируется динамика лейкоцитурии и эритроцитурии, проводятся посевы мочи на МБТ через 24 и 48 часов после введения туберкулина [1].

Однако в случае нарушения уродинамики, обусловленном рубцовыми процессами либо отеком слизистой мочевыводящих путей, возможно ухудшение оттока гнойной мочи из очага воспаления. В этой ситуации мы можем не зафиксировать усиления лейкоцитурии, эритроцитурии и появления микобактериурии в ответ на провокацию, получить ложноотрицательный результат пробы Коха при наличии активного туберкулезного воспаления. Несовершенство имеющихся диагностических подходов побудило нас к поиску дополнительных критериев, позволяющих дифференцировать очаговую реакцию в мочевой системе на фоне туберкулиновой провокации.

Нами предложен способ дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифического воспаления мочевыводящих путей путем постановки провокационной туберкулиновой пробы, отличающийся тем, что дополнительно до постановки пробы и через 48 ч проводят оценку параметров микроциркуляции крови в слизистой уретры и при изменении показателей микроциркуляции на 8-12% и более диагностируют туберкулез, а если показатели не изменяются или ухудшение не превышает 8%, диагностируют неспецифическое воспаление. Заявляемый способ позволяет ускорить диагностику и улучшить ее качество за счет документирования объективных данных об изменении локальной микроциркуляции.

Общеизвестно, что одной из основополагающих черт воспаления является реакция микроциркуляторного русла, которая проявляется в последовательном развитии изменений активности эндотелиальных клеток, гиперемии и стаза. Пусковым механизмом для реализации этих эффектов является травма эндотелия микрососудов либо выделение медиаторов воспаления клетками, участвующими в развитии иммунного ответа. Изменение параметров микроциркуляции в слизистой мочевых путей может служить дифференциально-диагностическим критерием при обследовании больных с подозрением на туберкулез мочевой системы на фоне туберкулиновой провокации.

Для оценки параметров микроциркуляции в своей работе мы использовали Лазерный Анализатор Капиллярного Кровотока-01 (ЛАКК-01, НПП "Лазма", Россия) в комплексе с компьютером и гибкими зондами для снятия показаний с поверхности кожи и слизистой.

Лазерная Допплеровская Флоуметрия (ЛДФ) является современным методом неинвазивной оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь - эритроцитов [2, 3]. Лазерный луч проникает в ткани на глубину до 1,5 мм, поэтому допплерограмма характеризует кровоток в поверхностных микрососудах. Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции (ИМ), характеризующий перфузию тканей. ИМ прямо пропорционален скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах. ИМ выражается в перфузионных единицах (п.е.); также при анализе учитывается σ - среднеквадратическое отклонение, которое отражает временную изменчивость кровотока, К_v=ПМ/σ - коэффициент вариации, характеризующий соотношение величины перфузии тканей и ее изменчивости.

Скорость движения эритроцитов в капиллярах подвергается постоянным ритмическим колебаниям. Медленные колебания (LF), от 1 до 10 в минуту, определяются активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла (ритмическая активность эндотелия, вазомоции, функционирование путей шунтирующего кровотока). Быстрые колебания (HF), 11-36 в минуту, совпадают с дыхательными ритмами и зависят от колебаний венозного кровотока в связи с изменением давления в грудной клетке в фазы вдоха и выдоха. В норме они слабо выражены. Нарастание амплитуды этих колебаний происходит в условиях застоя крови в венулах. Наличие кардиоритмов (CF) связано с пульсовыми колебаниями кровотока. Таким образом, оценка допплерограммы позволяет не только определить величину перфузии тканей, но и охарактеризовать ее изменчивость во времени и оценить вклад активных и пассивных механизмов микроциркуляции. Однако на практике не всегда удобно использовать абсолютные величины амплитуд колебаний в выделяемом спектре частот [4]. Помимо ПМ, σ и К_v, мы оценивали соотношение AmaxHF и AmaxCF к AmaxLF, а также индекс эффективности микроциркуляции, вычисляемый по формуле AmaxLF/AmaxHF+AmaxCF.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед началом исследования микроциркуляции производят калибровку Лазерного Анализатора Капиллярного Кровотока по стандартной методике. В помещении, где выполняют исследование, поддерживают постоянную температуру - 20-22°С. Предварительно проводят беседу с целью уменьшить волнение и страх пациента перед процедурой. Запись проводят в положении пациента на гинекологическом кресле. В области наружного отверстия уретры на участке визуально не измененной слизистой, перпендикулярно к ее поверхности устанавливают второй зонд анализатора. Запись допплерограммы производят не менее 3 мин с последующей компьютерной обработкой и сохранением результатов.

Пример 1. Больной Н., 43 лет. Жалобы на учащенное мочеиспускание с резями, неоднократно - эпизоды макрогематурии. В анамнезе - контакт с больным туберкулезом. По экскреторной урограмме отчетливо деструкция почки не просматривается. В анализах мочи - пиурия. Неэффективность длительного предшествующего курса неспецифической терапии обусловила необходимость исключения туберкулеза мочевой системы.

С дифференциально-диагностической целью выполнена подкожная провокационная туберкулиновая проба Коха. На фоне пробы температурная и уколочная реакции отсутствовали, по гемограмме отмечалось некоторое увеличение лейкоцитоза. Очаговую реакцию оценить не удалось из-за исходной пиурии и лейкоцитурии. Методом люминесцентной микроскопии микобактериурия не выявлена. Однако по методу ЛДФ зафиксировано ухудшение параметров микроциркуляции слизистой уретры на 9,3-14,7%, что позволило установить диагноз туберкулез и назначить специфическое лечение. Через 3 недели была получена микробиологическая верификация диагноза. Таким образом, применение заявляемого способа позволило быстро, в течение одной недели, установить диагноз туберкулез и своевременно начать лечение больному открытой формой. Рост микобактерии туберкулеза также был получен, но лишь через 3 недели.

Пример 2. Больная Д., 48 лет. Жалобы на постоянную боль в поясничной области, учащенное болезненное мочеиспускание, несколько раз была почечная колика. В анамнезе - контакт с больным туберкулезом. По экскреторной урограмме отчетливо деструкция почки не просматривается; по УЗИ - умеренная пиелоэктазия. В анализах мочи - пиурия, гематурия. С дифференциально-диагностической целью выполнена подкожная провокационная туберкулиновая проба Коха. На фоне пробы отмечалась выраженная уколочная реакция, подъем температуры до субфебрильных цифр. Гемограмма существенно не изменялась, очаговая реакция не зафиксирована из-за исходной пиурии и гематурии. Методом люминесцентной микроскопии микобактериурия не выявлена. По методу ЛДФ изменение параметров микроциркуляции слизистой уретры колебалось от 2,4 до 6,7%. Таким образом, проба Коха была расценена как отрицательная, диагноз туберкулез отвергнут. Через 3 месяца получено извещение из баклаборатории об отсутствии роста микобактерии туберкулеза во всех пробах мочи. Больной проведена комплексная этиопатогенетическая терапия с применением резервных антибиотиков широкого спектра действия, на фоне которой получено существенное клиническое и лабораторное улучшение.

В ходе исследования проанализированы результаты обследования 55 пациентов в возрасте от 21 до 64 лет, поступивших в урогенитальное отделение Новосибирского НИИ туберкулеза в 2001-2003 годах с подозрением на туберкулез мочевой системы. В исследуемой группе преобладали женщины (48 чел. - 87,3%). При поступлении всем больным помимо стандартного клинико-лабораторного обследования была выполнена проба Коха с 50 ТЕ. Исходно, до введения туберкулина, и через 48 часов проводилась запись параметров микроциркуляции со слизистой наружного отверстия уретры.

По завершении обследования пациенты были поделены на 2 группы в зависимости от установленного диагноза.

Основная - 25 человек (45,5%), у которых в ходе комплексного обследования был установлен диагноз туберкулез: туберкулезный папиллит у 16 человек (64%) и кавернозный туберкулез почек у 9 человек (36%).

Контрольная - 30 пациентов (54,5%) имели неспецифические заболевания мочевой системы. У них были диагностированы следующие заболевания:

- хронический неспецифический пиелонефрит - 19 человек (63,3%);

- хронический неспецифический цистит - 6 человек (20,0%)

- мочекаменная болезнь - 4 человека (13,3%);

- интерстициальный цистит - 1 человек (3,4%).

Результаты исследования.

При анализе допплерограм пациентов изучаемых групп оценивали динамику ИМ, σ и К_v, соотношений Amax кардиоритмов, дыхательных ритмов и Amax в области низких частот AmaxCF/AmaxLF, AmaxHF/AmaxLF), а также индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), вычисляемый по формуле AmaxLF/AmaxHF+AmaxCF.

Через 48 часов после введения туберкулина всем пациентам было выполнено повторное исследование микроциркуляции. Результаты представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1Динамика показателей микроциркуляции у больных контрольной группы (n=30) на фоне туберкулиновой провокации
Показатель	Эндовезикальные измерения	Изменение в %
До введения туберкулина	Через 48 часов
ИМ (п.е.)	18,2±0,95	17,26±1,0	5,2
σ (п.е.)	6,11±0,34	5,93±0,39	3,0
Кv (%)	36,38±1,9	34,4±1,1	5,4
AmaxLF	1,66±0,06
AmaxHF+AmaxCF		1,62±0,06	2,4

Значимой динамики исследуемых параметров у пациентов контрольной группы (неспецифическая патология) на фоне туберкулиновой провокации мы не обнаружили, что свидетельствует об отсутствии ложноположительных результатов заявляемого способа.

Таблица 2Динамика показателей микроциркуляции у больных основной группы (n=25) на фоне туберкулиновой провокации
Показатель	Эндовезикальные измерения	Изменение в %
До введения туберкулина	Через 48 часов
ИМ (п.е.)	16,73±0,78	14,62±0,6	12,6
σ (п.е.)	6,76±0,3	5,35±0,32	20,9
Кv (%)	40,74±1,3	36,32±1,5	10,8
AmaxLFAmaxHF+AmaxCF	1,53±0,05	1,4±0,03	8,5

В группе больных туберкулезом введение туберкулина привело к изменению показателей микроциркуляции на слизистой уретры. Выявленное уменьшение соотношения AmaxCF/AmaxLF (P<0,05) свидетельствует о наличии ангиоспазма. Уменьшение индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) свидетельствует о декомпенсации застойных явлений в микроциркуляторном русле слизистой мочевого тракта на фоне провокации туберкулином у больных туберкулезом мочевой системы.

Таким образом, изучение параметров микроциркуляции в слизистой уретры на фоне туберкулиновой провокации подтвердило наличие изменений у всех больных туберкулезом мочевыводящих путей на фоне провокации туберкулином, в то время как у больных неспецифической патологией такие изменения были незначительны.

Таким образом, заявляемый способ ускоряет диагностику туберкулеза мочевой системы и позволяет получить объективные документированные данные о микроциркуляции слизистой уретры и ее изменениях на фоне провокации, что в свою очередь повышает точность дифференциальной диагностики неспецифического воспаления и туберкулеза мочевыводящих путей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Внелегочный туберкулез: руководство для врачей. /Под ред. проф. А.В.Васильева. Санкт-Петербург, 2000/.

2. Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б. и др. Метод лазерной доплеровской флоуметрии // Пособие для врачей. - Москва. 2001. - 22 с.

3. Johnson J.M. The cutaneous circulation. / In book: Laser-Doppler blood flowmetry. Ed. by A.P.Shepherd. 1990. Kluwer Ac. Pub. P.121-141.

4. Сидоров В.В. Комплексный анализ гемодинамических ритмов // Материалы III Всероссийского симпозиума "Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике". Москва. 2000. С.16-18.

Способ дифференциальной диагностики неспецифического воспаления и туберкулеза мочевыводящих путей путем постановки провокационной туберкулиновой пробы, отличающийся тем, что дополнительно до постановки пробы и через 48 ч проводят оценку параметров микроциркуляции крови в слизистой уретры и при ухудшении показателей на 8-12% и более диагностируют туберкулез, а если показатели не изменяются или их ухудшение не превышает 8% диагностируют неспецифическое воспаление мочевыводящих путей.