Способ управляемого люмбоперитонеального шунтирования

Способ управляемого люмбоперитонеального шунтирования

Реферат

Способ относится к медицине, а именно к нейрохирургии.

Исходя из большого количества публикаций, можно считать, что черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее последствия во многих странах рассматривается как важнейшая медицинская и социальная проблема общества. По данным различных исследований повреждения центральной нервной системы в общей структуре травматизма составляют 30-40 процентов. Последствия черепно-мозговой травмы составляют особый раздел нейротравматологии, при этом посттравматическая гидроцефалия (ПТГ) является одним из наиболее тяжелых осложнений (Арендт А.А., 1948; Хачатрян В.А. 1991, 1997; Коновалов А.Н., 1994; Лихтерман Л.Б., 1995). Избыточное накопление спинно-мозговой жидкости и расширение ликворосодержащих полостей часто приводит к нарастанию краниоцеребральной диспропорции и деформации мозга у больных с ЧМТ. По-видимому, этими факторами объясняется возникновение или увеличение выраженности проявлений гипертензионно-дислокационного синдрома, появление или углубление очаговых признаков поражения центральной нервной системы, а также эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических расстройств у больных с ПТГ (Лобаева Э.Ю, 1980; Зотов Ю.В. с соавт., 1989, 1997; Елисаветский Б.В., 1995; Хачатрян В.А., Берснев В.П., Потапов А.И., 1996). Нарушения ликворообращения, а также расширение ликворосодержащих полостей выявляется в остром периоде ЧМТ в - 3-15% случаев, а на более поздних этапах травматической болезни мозга чаще - до 20-70% (Лобавва Э.Ю., 1980; Лебедев В.В., 1990 и др.) Посттравматическая гидроцефалия выявляется у больных с водянкой в 10-20% случаев (Арендт А.А., 1948; Семенов В.Н., 1973; Симерницкий Б.П., 1987; Гоголев М.П. 1993; Хачатрян В.А., Берснев В.П., Зотов В.Ю., 1997). Тенденция увеличения больных с ПТГ, по-видимому, объясняется ростом травматизма, а также увеличением эффективности лечения тяжелой ЧМТ, в результате чего обеспечивается выживание больных с грубыми структурно-функциональными нарушениями ликворосодержащей системы.

В настоящее время существует два основных метода лечения гидроцефалии: этиотропная терапия и хирургическое лечение (Симерницкий Б.П., 1989; Pudenz R.H., 1991 и др.). Ликворошунтирующие операции в настоящее время доминируют среди других методов хирургической коррекции. Ежегодно, начиная с 1994 г., делается от 100 до 200 тысяч ликворошунтирующих операций (Ким Вон Ги, 1996; Capilla P., 1989). Их распространенность объясняется доступностью, простотой, а главное эффективностью (Хачатрян В.А., 1996). После ликворошунтирующих операций те или иные осложнения возникают в 30-80% случаев (Самоткин Б.А., 1987; Чмутин Г.Е., 1997; Зиненко Ю.Ю., 1998). Улучшение результатов лечения больных с травмой головного мозга во многом зависит от адекватной коррекции ликворообращения (Зотов Ю.В. с соавт., 1989; Самоткин Б.А. с соат., 1987; Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Тауфик И., 1997; Хачатрян В.А., с соавт. 1997, 1998 и др.).

Известен способ лечения гидроцефалии - наружный вентрикулярный дренаж, когда производится фрезевое отверстие в точке Кохера, производится пункция переднего рога бокового желудочка с имплантацией в желудочек головного мозга вентрикулярного дренажа, который соединяют со стерильным сосудом (Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Тауфик «Очаги размозжения головного мозга» Санкт-Петербург, 1996, с. 216-217).

Недостатки способа:

- возможно развитие инфекционных осложнений вследствие разгерметизации краниоспинальной системы;

- развитие синдрома внутричерепной гипотензии вследствие неконтролируемого выведения ликвора.

- повышенный риск травматизации вещества головного мозга вентрикулярным катетером во время пункции желудочка мозга.

Известен способ лечения гидроцефалии - вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену, заключающийся в установке дренажа из заднего рога бокового желудочка в большую цистерну головного мозга («Клиническое руководство по черепно-мозговой травме» под ред. академика А.Н.Коновалова, М., 2001, т.II, с. - 61-62).

Показанием к вентрикулоцистерностомии по Торкильдсену являются окклюзия отверстия Монро, III желудочка, водопровода мозга и IV желудочка, устранение которой прямым хирургическим вмешательством нецелесообразно или невозможно. При прочих равных условиях этой операции отдается предпочтение у больных с окклюзией IV желудочка и большой цистерны, когда имеются показания к ревизии образований задней черепной ямки. Применяются две разновидности вентрикулоцистерностомии: с трепанацией задней черепной ямки и без ее трепанации. Вентрикулоцистерностомию с трепанацией задней черепной ямки осуществляют при необходимости сочетания этого вмешательства с ревизией образований задней черепной ямки. Катетеризацию бокового желудочка производят в точке Денди. Для этой цели используют силиконовую трубку диаметром 1,5-2,0 мм, которая при помощи цилиндрической манжетки фиксируется к твердой мозговой оболочке. Длина внутримозговой части катетера составляет 4,5-6, см. Трепанацию задней черепной ямки производят общепринятым способом. Внежелудочковый конец вентрикулярного катетера выводят в область большой цистерны через подапоневротический туннель или эпидуральное пространство и фиксируют с помощью лигатуры к ТМО таким образом, чтобы катетер находился в большой цистерне мозга под арахноидальной оболочкой.

Вентрикулоцистерностомию по Торкильдсену без трепанации задней черепной ямки проводят при окклюзии водопровода мозга, III желудочка и отверстия Монро. Разрезом 2-3 см в теменно-затылочной области, параллельно средней линии скелетируют кость в области точки Денди. Накладывают фрезевое отверстие и обычным способом имплантируют вентрикулярный катетер. Разрезом длиной 4-6 см в затылочно-шейной области по средней линии обнажают нижние отделы чешуи затылочной кости и дугу атланта. Резецируют край затылочного отверстия, а в ряде случаев - и дуги атланта. Вертикальным разрезом после предварительной коагуляции вскрывают большую цистерну. Через подапоневротический туннель внежелудочковый конец катетера выводят в рану затылочно-шейной области и лигатурой фиксируют к ТМО в большой цистерне под арахноидальной оболочкой. Раны зашивают послойно наглухо. При разобщении боковых желудочков осуществляют двустороннюю вентрикулоцистерностомию.

Недостатки метода:

- возможно повреждение подкорковых узлов в момент пункции желудочка мозга, которое может быть причиной развития субэпендимального, интравентрикулярного или паренхиматозного кровоизлияния, а также развития стойкой дисфункции подкорковых узлов (гиперкинезы, дистония, гемианопсия и др.);

- необходимо проведение дополнительной операции - либо трепанации задней черепной ямки, либо обнажения и вскрытия базальной цистерны мозга;

- возможно развитие синдрома внутричерепной гипотензии вследствие неконтролируемого оттока ликвора.

Известен способ лечения гидроцефалии - вентрикулоперитонеостомия - анастомоз между боковым желудочком и брюшной полостью (Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Тауфик «Очаги размозжения головного мозга», Санкт-Петербург, 1996, с. 221-222).

Техника операции: пациент лежит на спине с поворотом головы на 45 градусов в противоположную сторону. Для облегчения оперативного вмешательства и проведения подкожного туннеля для имплантации катетера под поясницу и под шею помещают валики таким образом, чтобы передняя поверхность шеи и грудной клетки находилась на одном уровне, переднебоковая поверхность брюшной стенки была несколько приподнята. После обработки операционного поля, включая область, где пройдет катетер, соединяющий вентрикулярные и перитонеальные части шунтирующей системы, производят имплантацию вентрикулярного и перитонеального катетеров, образуют подкожный туннель и имплантируют в него клапанную систему. Операцию начинают с имплантации вентрикулярного катетера. Внемозговой конец вентрикулярного катетера при помощи переходника соединяется с клапанной помпой, а она, в свою очередь, также с помощью переходника соединяется с перитонеальным катетером. Места соединения (вентрикулярный катетер-помпа, помпа-перитонеальный катетер) снаружи переходников фиксируются капроновыми лигатурами. Затем формируют подкожный туннель на голове, в заушной области по переднебоковой поверхности шеи, по передней поверхности грудной клетки. Туннель формируют при помощи специального тупоконечного инструмента (пустотелая трубка диаметром 4-5 мм, снабженная мандреном с округлым концом) или любым другим тупоконечным инструментом достаточной длинны (корнцанг). Для проведения перитонеального катетера обычно производят 1 или 2 дополнительных разреза в заушной области и на грудной клетке, длиной 1-1,5 см, которые смещают от линии проведения перитонеального катетера на 1-1,5 см по кожной складке. Имплантация перитонеального катетера производится в эпигастральной или подреберной области. При имплантации катетера в эпигастральной области послойно из разреза длинной 3-5 см по средней линии, не доходя до линии пупка на 3-5 см, обнажается брюшина. На перитонеальный конец катетера надевается манжетка длиной 2 мм на расстоянии 10-12 см от конца катетера. Брюшину рассекают, в брюшную полость вводят катетер до манжетки (т.е. на глубину 10-12 см), к которой фиксируется брюшина кетгутом. После фиксации перитонеального конца катетер должен свободно смещаться через манжетку в брюшную полость и из нее.

Недостатки способа:

- при установке вентрикулярного катетера возможно повреждение подкорковых узлов пункционной иглой, которое может быть причиной развития субэпендимального, интравентрикулярного или паренхиматозного кровоизлияния, а также развития стойкой дисфункции подкорковых узлов (гиперкинезы, дистония, гемианопсия и др.)

- длительность операционного доступа за счет увеличения времени постановки дренажной системы (голова-шея-грудь-живот), что непосредственно увеличивает как время оперативного вмешательства, так и возможные осложнения во время их проведения.

- проведение дополнительных разрезов в области головы, шеи грудной и брюшной стенок снижает косметический эффект операции.

Известен способ хирургического лечения гидроцефалии - (люмбоперитонеостомия), выбранный в качестве прототипа, заключающийся в установке сообщения между субарахноидальным пространством спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника и брюшной полостью с помощью силиконового дренажа (Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Тауфик «Очаги размозжения головного мозга» Санкт-Петербург, 1996, с. 222-223). Операция разделяется на три этапа: 1) имплантация катетера в субарахноидальное пространство спинного мозга на уровне нижнепоясничных позвонков; 2) образование подкожного тоннеля и имплантация клапанной системы; 3) имплантация перитонеального катетера. Обычно имплантация перитонеального конца катетера производится в левом подреберье. После обработки операционного поля производится разрез мягких тканей по средней линии проекции остистых отростков L2-L5, пункционно, при помощи специальной иглы (иглы для спинно-мозговой анестезии) в субарахноидальное пространство вводится катетер на глубину 3-4 см в каудальном направлении. Убирают иглу, придерживая имплантированный катетер, и проверяют правильность нахождения его по истечению спинно-мозговой жидкости. Надевают манжетку длиной 2 см, которую проводят как можно ближе к остистым отросткам позвонков. Манжетку фиксируют к связочному аппарату позвоночника. При отсутствии инструментария и невозможности пункционного введения катетера по независимым от хирурга обстоятельствам (очень узкий позвоночный канал, выраженная деформация данного отдела позвоночника и пр.) производят гемиламинэктомию L4-L5 слева. Рассекают твердую мозговую оболочку вертикальным разрезом ближе к средней линии длиной 0,7-0,8 см, вводят катетер на необходимую глубину и фиксируют к манжетке. Твердую мозговую оболочку ушивают наглухо. После имплантации люмбального катетера приступают ко 2 этапу операции. Подкожный туннель формируют в левой поясничной области. При этом, как правило, не требуется дополнительных разрезов. Имплантация перитонеального катетера производится в эпигастральной или подреберной области. При имплантации катетера в эпигастральной области послойно из разреза длиной 3-5 см по средней линии, не доходя до линии пупка на 3-5 см, обнажается брюшина. На перитонеальный конец катетера надевается манжетка длиной 2 мм на расстоянии 10-12 см от конца катетера. Брюшину рассекают, в брюшную полость вводят катетер до манжетки (т.е. на глубину 10-12 см), к которой фиксируется брюшина кетгутом. После фиксации перитонеального конца катетер должен свободно смещаться через манжетку в брюшную полость и из нее.

Недостатки прототипа:

- возможно развитие синдрома внутричерепной гипотензии, особенно при вертикальном положении больного;

- развитие синдрома гипердренирования вследствие отсутствия системы для регулирования оттока ликвора;

- нет возможности создания запрограммированного оттока ликвора с учетом исходного внутричерепного давления;

- нет возможности контролировать работу дренажной системы в послеоперационном периоде.

Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности работы шунтирующей системы путем создания регулируемого оттока ликвора и уменьшении возможных послеоперационных осложнений и рецидивов.

Поставленная задача достигается тем, что в способе люмбоперитонеального шунтирования, включающем пункцию субарахноидального пространства на уровне L4-L5 поясничных позвонков с введением люмбального дренажа в субарахноидальное пространство спинного мозга и абдоминального дренажа в брюшную полость путем микролапаротомии, в передневерхней ости крыла подвздошной кости выполняют сквозное отверстие и формируют с внешней стороны кости выемку, в которую помещают и фиксируют клапанную помпу необходимого давления, устанавливаемую между люмбальным и абдоминальными дренажами. Люмбальный дренаж проводят через сквозное отверстие к помпе с внутренней стороны крыла подвздошной кости, а абдоминальный дренаж отходит от помпы в брюшную полость.

Новизна способа:

1. В операции люмбоперитонеального шунтирования для осуществления регулирования оттока ликвора между люмбальным и абдоминальным дренажами устанавливается клапанная помпа необходимого давления, которая устанавливается и фиксируется в области крыла подвздошной кости.

2. Выполнение сквозного округлого отверстия в крыле подвздошной кости, отступя вниз и в сторону от края передневерхней ости (spinae iliaca anterior superior), дает возможность проведения люмбального дренажа через подвздошную кость с ее внутренней стороны и подсоединения дренажа к клапанной помпе.

3. Выполнение специальной выемки с наружной части крыла подвздошной кости вокруг произведенного округлого отверстия дает возможность сформировать ложе для клапанной помпы.

4. Выполнение специального ложа для клапанной помпы позволяет произвести жесткую фиксацию последней к кости с помощью нитяных лигатур.

Совокупность существенных признаков изобретения:

- Установка и жесткая фиксация клапанной помпы с наружной стороны крыла подвздошной кости в области передневерхней ости дает возможность получить новый результат, а именно контролировать работу клапанной помпы путем проведения ручной прокачки (пальцевого нажатия пальцем на кожные покровы в месте установки клапанной помпы) в послеоперационном периоде.

- Установка клапанной помпы (низкого, среднего или высокого давления) позволяет осуществлять запрограммированное регулирование оттока ликвора из субарахноидального пространства спинного мозга в брюшную полость.

Изобретение поясняется чертежом, где изображена общая схема управляемого люмбоперитонеального шунтирования:

1 - передневерхняя ость крыла подвздошной кости,

2 - подвздошная кость,

3 - клапанная помпа,

4 - абдоминальный дренаж,

5 - люмбальный дренаж.

По А-А продольный разрез крыла подвздошной кости в области сформированного ложа для клапанной помпы.

Сущность способа заключается в следующем.

Проводят люмбоперитонеальное шунтирование, включающее пункцию субарахноидального пространства на уровне L4-L5 поясничных позвонков с введением люмбального дренажа в субарахноидальное пространство спинного мозга и абдоминального дренажа в брюшную полость путем микролапаротомии. Слева в области передневерхней ости крыла подвздошной кости 1 производят дополнительный полуовальный разрез мягких тканей, обнажается передневерхняя ость крыла подвздошной кости 1. Участок кости с наружной и внутренней сторон на площади 4 на 4 см скелетируется от мягких тканей до надкостницы. В крыле подвздошной кости 2, отступя от передневерхней ости вниз и кзади на 3 см, с помощью сверла диаметром 4 мм производится сквозное отверстие, при этом для предупреждения ранения мягких тканей с внутренней стороны в момент просверливания устанавливается ограничитель. С помощью копьевидной фрезы с наружным диаметром 2 см по произведенному сквозному округлому отверстию с наружной стороны кости производится высверливание участка кости на глубину 6 мм, для формирования выемки, соответствующей размеру внутренней выпуклости клапанной помпы 3. Люмбальный конец дренажа 5 с внутренней стороны крыла подвздошной кости проводится через сквозное отверстие и соединяется с помощью переходника с клапанной помпой 3. Клапанная помпа 3 с помощью переходника соединяется с абдоминальным дренажом 4, который проводится в подкожной клетчатке на переднюю брюшную стенку и имплантируется в брюшную полость путем микролапаротомии. Фиксация клапанной помпы 3 к кости производится лавсановыми нитями. Производится гемостаз по ходу всей операции, рана ушивается послойно. После заживления раны возможна ручная прокачка клапанной помпы.

Пример. Больной Н. 38 лет поступил в НХО ФГЛПУ «НКЦОЗШ» 30.07.02 с жалобами на головные боли лобно-височной локализации, усиливающиеся после физических и психо-эмоциональных нагрузок, труднокупируемые за последнее время приемом анальгетиков, шаткость походки. Из анамнеза известно, что три года назад перенес тяжелую черепно-мозговую травму, ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние, лечился консервативными методами лечения в нейрохирургическом отделении г.Б. Выписан с улучшением под амбулаторное наблюдение и долечивание у невропатолога по месту жительства, проводились курсы восстановительного лечения, включающие ноотропы, сосудистые препараты, витаминотерапию, рассасывающее лечение, ЛФК, массаж конечностей, физиолечение. Ухудшение самочувствия в виде прогрессирования вышеуказанных симптомов отмечает последние 6 месяцев. Больному в условиях нейрохирургического отделения проведено комплексное обследование:

R-графия черепа: костно-травматических повреждений не выявлено.

Нейроофтальмолог: гипертензивная ангиопатия ретины.

УЗДГ экстракраниальных сосудов: ангиодистонические проявления в каротидном и вертебробазилярном бассейнах слева, косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

ЭХО - ЭС: смещения срединных структур головного мозга не выявлено, ИМП в пользу гипертензионно-гидроцефального синдрома.

ЭЭГ: очаг эпиподобной активности в височной области слева, в очаге преобладают процессы выпадения, общемозговые проявления выраженные, субкомпенсированные по нейродинамике с заинтересованностью срединно-стволовых структур головного мозга.

Дуплексное сканирование (ДС) сосудов головного мозга: снижение мозгового кровотока в интракраниальных ветвях средней мозговой артерии слева, со снижением перфузии.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга: признаки гидроцефальной трансформации желудочковой системы (2-3 ст.), сглаженность борозд коры головного мозга в лобных областях с обеих сторон.

Люмбальная пункция: люмбальное давление повышено до 240 мм вод.ст., ликвородинамические пробы по сообщающемуся типу, микроскопия ликвора показала отсутствие воспалительного процесса в ликворе и отсутствие белково-клеточной диссоциации, исследование ликвородефицита по Семенову - в пользу арезорбтивной водянки.

Контрастная цистернография с омнипаком путем введения контраста после люмбальной пункции выявило снижение контрастирования конвекситальных субарахноидальных пространств головного мозга с признаками нарушения ликвороциркуляции. Желудочковая система не контрастирована, блока ликворопроводящих путей не выявлено, проведение отсроченной томографии выявило снижение резорбции контраста, более выраженное в обеих гемисферах.

В неврологическом статусе наряду с вышеуказанными жалобами отмечена пирамидная недостаточность в виде правостороннего гемипареза легкой степени выраженности, сглаженность правой носогубной складки, спонтанный горизонтальный нистагм 1 степени. 07.08.02 под ЭТН проведена операция: Люмбоперитонеостомия с имплантацией в область крыла подвздошной кости клапанной помпы среднего давления.

Протокол операции: Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на правом боку обработано операционное поле, над остистыми отростками 4-5 поясничных позвонков произведен линейный разрез, края раны разведены ранорасширителем, произведен гемостаз. В межостном промежутке L4-L5 иглой для эпидуральной анестезии произведена пункция субарахноидального пространства, получен прозрачный ликвор, давление 240 мм вод ст. В иглу введен проводник, игла удалена, по проводнику в субарахноидальное пространство введен силиконовый дренаж длиной до 10 см с перфорациями по бокам. За установленную силиконовую манжетку дренаж фиксирован к твердой мозговой оболочке, затем дренаж проведен в подкожной клетчатке до передневерхней ости крыла подвздошной кости слева. Рана на поясничной области послойно ушита. По передневерхнему краю крыла подвздошной кости произведен полуовальный разрез. От кости снаружи и изнутри, распатором отсепарованы мышцы. Отступя 3 см от верхнего края крыла подвздошной кости, произведено сквозное отверстие сверлом диаметром 4 мм. С помощью копьевидной фрезы с наружным диаметром 2 см произведено высверливание участка кости на глубину 6 мм, что соответствовало размеру внутренней выпуклости клапанной помпы. Люмбальный конец дренажа проведен изнутри через сформированное отверстие, клапанная помпа с помощью переходников соединена с люмбальным и перитонеальным концом дренажа, клапанная помпа закреплена к кости лавсановыми нитями. Через отдельные разрезы длиной 2 см абдоминальный конец дренажа проведен в подкожной клетчатке на переднюю брюшную стенку. В левой мезогастральной области произведена микролапаротомия, в брюшную полость введен абдоминальный конец дренажа длиной до 10 см с перфорациями по бокам. Катетер фиксирован за эластическое кольцо лигатурами к краям брюшины, раны ушиты послойно наглухо. Это создало возможность регулируемого с помощью клапанной помпы оттока ликвора из субарахноидального пространства спинного мозга в брюшную полость. Послеоперационный период протекал благоприятно, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. В неврологическом статусе отмечен регресс общемозговой симптоматики в виде купирования головных болей, а также уменьшилась спастика в правой руке и ноге. Обследован в условиях амбулаторного приема нейрохирурга, через 6 мес. отмечено:

- Нейроофтальмолог - ангиодистония сосудов сетчатки

- ЭЭГ - общемозговые проявления диффузные преимущественно слева, компенсированные по нейродинамике, очага патологической активности не выявлено.

- УЗДГ экстракраниальных сосудов: улучшились показатели мозгового кровотока в интракраниальных ветвях внутренней сонной артерии слева.

- Компьютерная томография головного мозга: уменьшение в размерах желудочков головного мозга.

Больной через 14 месяцев после операции госпитализирован в НХО повторно, где наряду с проведенным курсом комплексного восстановительного лечения (ЛФК, массаж, сосудистые препараты, ноотропы, общеукрепляющее лечение, витаминотерапия) проведено дополнительное обследование: люмбальное давление снизилось до 150 мм вод.ст. контрастное вещество (омнипак), введенное эндолюмбально, с последующей компьютерной контрастной цистернографией выявило улучшение сообщения ликворных пространств головного мозга слева.

Таким образом, предложенный способ управляемого люмбоперитонеального шунтирования является малотравматичным и высокоэффективным методом оперативного лечения гидроцефалии. Он сочетает в себе простоту, надежность и высокую эффективность, а также позволяет достичь хорошего клинического эффекта в послеоперационном периоде у данной группы больных.

На настоящее время в НХО ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г.Ленинска-Кузнецкого оперировано 12 больных с посттравматической гидроцефалией с применением нового способа управляемого люмбоперитонеального шунтирования. У всех больных получены хорошие результаты лечения по предложенной методике.

Способ управляемого люмбоперитонеального шунтирования, включающий пункцию субарахноидального пространства на уровне L₄-L₅ поясничных позвонков с введением люмбального конца дренажа в субарахноидальное пространство спинного мозга и выведение его абдоминального конца в брюшную полость путем микролапаротомии, отличающийся тем, что в передневерхней ости крыла подвздошной кости выполняют сквозное отверстие и формируют с внешней стороны кости выемку, в которую помещают и фиксируют к кости клапанную помпу, люмбальный конец дренажа с внутренней стороны крыла подвздошной кости подводят через сквозное отверстие и соединяют с помпой, а абдоминальный конец дренажа, соединенный с помпой, отводят в брюшную полость.