Способ реабилитации больных ибс, перенесших острый коронарный синдром

Способ реабилитации больных ибс, перенесших острый коронарный синдром

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, восстановительной медицине, и может быть использовано при реабилитации больных ишемической болезнью сердца - ИБС, перенесших острый коронарный синдром, в первую очередь, нестабильную стенокардию, в лечебно-профилактических учреждениях, располагающих соответствующей службой медицинской реабилитации, санаторно-курортных учреждениях, пансионатах, физкультурно-оздоровительных центрах, лицензированных на соответствующие виды медицинской деятельности.

Заявляемое изобретение направлено на восстановительное лечение, профилактику заболеваний путем уменьшения факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, повышения физической работоспособности, предотвращения инвалидизации и улучшение качества жизни больных с коронарной болезнью сердца.

Известны способы профилактики, лечения и реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией: [Способ оценки эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - патент RU 2221478; Способ определения физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке - патент RU 2012221; Способ тренировки и лечения сердечно-сосудистой системы - патент RU 2049425; Способ реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда с нарушением ритма и проводимости - патент RU 2140300; Способ вторичной профилактики больных ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения I-III функциональных классов - патент RU 2128494; Способ профилактики, лечения и реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией - патент RU 2212218].

Известен также способ реабилитации больных ИБС путем определения тренирующих нагрузок по таблице энергозатрат [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1988 - 288 с.]. Недостатком его является то, что в таблице представлены энергозатраты здоровых людей, не совпадающие с энергозатратами больных ИБС, которые в свою очередь различны в зависимости от функционального класса и приема лекарственных препаратов. Вследствие указанных причин этот способ имеет ряд ограничений для широкого применения в практической кардиологии.

Известен также способ реабилитации больных ИБС путем определения индивидуальной тренирующей нагрузки, использующий частоту сердечных сокращений - ЧСС - как показатель потребления миокардом кислорода. Рекомендуют уровень нагрузки ходьбой, при котором ЧСС достигает 70-90% от пороговой [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1988. - 288 с.], 75-85% от пороговой [Adams W.C., McHenry M.M., Bemauer E.M. Long-term physiologic adaptations to exercise with special reference to performance and cardiorecpiratory function in health and disease // Amer. J. Cardiol. - 1974. V.33. P.765-775], 70-85% от пороговой ЧСС [Haber P., Niederberger М., Eder H. u.a. Erfahrungen mil Schwimmen zur Bewegungstherapie nach Myokardinfarkt // Ann. Cardiol. AngioL, 1982, V.31,3. P.191-199; Buck K.De, Houston N., Hoskell N. et al. Exercise training soon after myocardial infarction // Amer. J. Cardiol., 1979. V.44,7. P.1223-1229], 90% от пороговой ЧСС (Bengtsson К. Rehabilitation after myocardial infarction // Scand. I. rehab. Med., 1983. V.15,1 P.1-9] или прирост ЧСС составляет 50-70% от максимального определенного при ВЭМ.

Известен также способ реабилитации больных ИБС [Клячкин Л.М., Годунова А.Г. Опыт построения программ физических тренировок при реабилитации больных ишемической болезнью сердца в кардиологическом санатории. Кардиология. 1985. №11. - С.79-82] и [патент RU 2122826].

Известен также способ определения индивидуальной тренирующей нагрузки для больных инфарктом миокарда на велотренажере [Набиулин М.С., Ефремушкин Г.Г. // Советская медицина. 1990. №3. С.56-59.]

Известен также способ - патент RU 2154460, в котором, начиная с третьей недели от момента возникновения заболевания инфаркта миокарда - ИМ, представлен четырехмесячный комплекс ранних физических нагрузок, включающий в себя: сначала - разминку в зале в виде лечебной физкультуры (комплекс гимнастических упражнений), выполняемой в течение 30-40 минут; затем - тренировку на велоэргометре. Первые два месяца тренировочная нагрузка на велоэргометре составляет 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой при проведении ВЭМ накануне, последующие два месяца тренировочная нагрузка составляет 70-90% от новой индивидуальной пороговой частоты сердечных сокращений - ЧСС также после проведения ВЭМ; завершают тренировки «остыванием» - восстановлением сердечно-сосудистой и дыхательной систем до исходного уровня.

Однако, данный способ рекомендующий на втором этапе тренировки повышение нагрузки до 90% (!) от новой индивидуальной пороговой ЧСС, нельзя считать по мнению группы авторов М.Г.Бубновой, Д.М.Аронова и др. соответствующим современной точке зрения международного уровня кардиологии, [Кардиология, 2003 №3, стр.43-49 Физические нагрузки и атеросклероз: динамические физические нагрузки высокой интенсивности как фактор, индуцирующий экзогенную дислипидемию]: "Установлено, что динамические физические нагрузки высокой интенсивности - 80 и 100% у здоровых лиц и больных коронарной болезнью сердца вызывают в липидтранспортной системе крови изменения атерогенной направленности: повышение уровней общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, аполипротеина В и аполипротеинового индекса атерогенности - отношения аполипротеинов В/А1."

Существует и другая крайняя точка зрения относительно тренировок групп больных с коронарной болезнью сердца с дислипидемическими нарушениями, в соответствии с которой степень физических нагрузок должна быть не только дозирована, но и дозирована минимально и даже уменьшена до нуля, например, [патент RU 2202792 - Способ дозирования физической нагрузки пациента]. Отличие данного способа заключается в том, что у пациента дополнительно определяют липидный спектр плазмы крови, высчитывают отношение липопротеидов высокой плотности Q_хслвп к общему холестерину, Q_хслвп к липопротеидам низкой плотности Q_хслнп, вычисляют коэффициент атерогенности и на основе его определяют метаболический тип и подбирают необходимую интенсивность физической нагрузки. К первому типу отнесены пациенты с отношением липопротеидов высокой плотности к общему холестерину более 20,9%, отношением липопротеидов высокой плотности к липопротеидам низкой плотности 40% и более, с коэффициентом атерогенности от 2,9 до 3,5 - рекомендуемая интенсивность физической нагрузки 75-95%; ко второму типу отнесены пациенты, у которых отношение липопротеидов высокой плотности к общему холестерину от 17,9 до 20,8%, отношение липопротеидов высокой плотности к липопротеидам низкой плотности от 30 до 39% и коэффициент атерогенности от 3,6 до 4,9 - рекомендуемая интенсивность физической нагрузки 50-30%, к третьему типу относят пациентов с отношением липопротеидов высокой плотности к общему холестерину от 17,8 и ниже, отношением липопротеидов высокой плотности к липопротеидам низкой плотности от 20 до 29% и коэффициенте атерогенности более 5,0 - с рекомендацией - без применения физической нагрузки, моделируя у пациента состояние невесомости.

Однако данная точка зрения не является бесспорной, по мнению группы авторов М.Г.Бубновой, Д.М.Аронова и соавт. [Кардиология, 2003 №3, стр.43-49. Физические нагрузки и атеросклероз: динамические физические нагрузки высокой интенсивности как фактор, индуцирующий экзогенную дислипидемию]. Авторы считают, что динамические нагрузки умеренной интенсивности - 60% у здоровых лиц и больных коронарной болезнью сердца приводят к антиатерогенным изменениям в системе транспорта липидов.

Данную точку зрения о необходимости включения в реабилитационную программу физических тренировок умеренной интенсивности больным с коронарной болезнью сердца и особенно у больных после эпизода нестабильной стенокардии разделяют и авторы заявляемого изобретения.

Обе крайние точки зрения, обозначенные в данном тексте нашего описания относительно высокой степени нагрузок и нулевых нагрузках, не разделяют большое число авторов, в том числе и авторы данного изобретения.

На тему дозирования физической нагрузки больных с ИБС имеется ряд патентов и публикаций: [Способ оценки состояния больных, перенесших инфаркт миокарда - патент RU 2220651, Способ определения величины тренирующей нагрузки в подготовительном периоде - патент RU 2107453, Способ определения типа метаболического ответа организма при нагрузке - патент RU 94007754, Способ определения периода выздоровления при восстановительном лечении больных ишемической болезнью сердца - патент RU 2102767, публикация - Яшина Е.Р. - Методические рекомендации - Спринт - новый метод активной физической реабилитации больных ИБС. М., 1996.]

Наиболее близким аналогом является способ вторичной профилактики ишемической болезни сердца при ранней физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, описанный в патенте RU 2154401. Способ обеспечивает повышение эффективности проведения восстановительного лечения. Он включает 4-месячный курс физических тренировок - ФТ, состоящих из разминки в зале в течение 20-30 мин, занятий на велоэргометре 30-40 мин умеренной интенсивности и интенсивных с постоянным контролем за частотой сердечных сокращений - ЧСС у больного на заданной тренировочной нагрузке, определяемой как сумма слагаемых: разницы между ЧСС индивидуальной пороговой и ЧСС покоя, процента от индивидуальной пороговой ЧСС и ЧСС покоя. При этом первые два месяца тренировочную нагрузку задают 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС, которую определяют после велоэргометрии - ВЭМ, проведенной накануне, последующие два месяца тренировочную нагрузку задают 70-90% от новой индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой после проведения повторной ВЭМ. Кроме того, при проведении курса ФТ в крови больных дополнительно определяют содержание Q_хслвп и Q_хслнп и при высоком уровне Q_хслнп и сниженном содержании Q_хслвп рекомендуют гигиенические меры: диету, расширение физической активности и снижение веса тела.

Во всех вышеперечисленных патентах и публикациях достоверно доказана необходимость применения физических тренировок у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда. Однако в печати отсутствуют работы, направленные на разработку режима дозирования нагрузок при реабилитации больных, перенесших нестабильную стенокардию. Эта категория больных заслуживает особого рассмотрения, так как по результатам клинических наблюдений, у больных, перенесших острый коронарный синдром с эпизодом нестабильной стенокардии, прогноз неоднозначен: у одних он может быть весьма благоприятен, в то время как у других больных показатели смертности могут достигать 39%. У больных, перенесших нестабильную стенокардию и находящихся на медикаментозном лечении, уже в течение первого года отмечаются высокий риск смерти от кардиальных причин, развития ИМ, прогрессирование стенокардии на фоне значительного снижения физической активности. Это свидетельствует о необходимости проведения рациональных медикаментозных и эффективных немедикаментозных реабилитационных мероприятий с применением физических тренировок. В настоящее время не окончательно определены методологические аспекты и роль ФТ на амбулаторном этапе реабилитации у такой серьезной и тяжелой в прогностическом плане категории больных, как больные ИБС, перенесшие нестабильную стенокардию.

Учитывая доказанную связь между дисбалансом липопротеиновых фракций высокой Q_хслвп и низкой плотности Q_хслнп и риском развития осложненного атеросклероза в виде острого коронарного синдрома - ОКС и, в первую очередь, нестабильной стенокардии, лечебные и профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию соотношения липофильных фракций, так как известно, что повышенный уровень холестерина за счет липопротеидов низкой плотности и сниженный уровень липопротеидов высокой плотности способствует развитию нестабильной атеросклеротической бляшки, характерной для ОКС. Согласно рекомендациям Американской Медицинской Ассоциации, изложенным в "Третьем докладе заседания экспертов рациональной образовательной программы по выявлению, оценке и лечению высокого холестерина у взрослых", уровень Q_хслнп для больных ИБС должен быть ниже 2,6 ммоль/л, а отношение меньше 2,6.

Задача заявляемого изобретения - разработка способа реабилитации больных ИБС, перенесших острый коронарный синдром, в первую очередь, нестабильную стенокардию, рекомендующего оптимальную физическую нагрузку для каждого больного с учетом его индивидуальных гемодинамических, клинических и лабораторных показателей.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что в способе реабилитации больных ИБС, перенесших острый коронарный синдром, включающем физические тренировки на велотренажере с изменением величины нагрузки в течение цикла, состоящего из двух этапов с равной длительностью, в котором физические тренировки осуществляют с начальной величиной нагрузки, равной 60% от величины, полученной при проведении ВЭМ до начала тренировки, и при котором осуществляют контроль тренирующей частоты сердечных сокращений, а также контроль параметров липидного профиля с определением Q_хслнп и Q_хслвп - величин холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности соответственно как в начале, так и в конце этапа тренировок, по данным показателям, а также параметрам клинического обследования пациента с включением артериального давления судят об увеличении или уменьшении нагрузки пациенту на предстоящий этап тренировки, начало тренировок назначают спустя 3-6 недель после достижения стабилизации сердечно-сосудистой системы, цикл тренировок составляет 6 месяцев, каждый из двух этапов - 3 месяца, через которые повторяют клинико-инструментальное-лабораторное обследование с включением в него дополнительно в качестве значимых параметров: отношение величин холестерина липопротеидов низкой плотности к липопротеиам высокой плотности, конечно-систолических объемов левого желудочка соответственно в начале и конце этапа тренировок - и при их увеличении от исходных величин следующий этап тренировок не назначают, а также в качестве значимого параметра учитывают наличие приступов стенокардии за последние два дня перед началом предстоящего этапа тренировок и их количество, затем по формуле:

где η_эфт - показатель эффективности физических тренировок

Q_хслнп и Q_хслвп - величины холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности соответственно в конце этапа тренировок;

- отношение величины холестерина липопротеидов низкой плотности к величине холестерина липопротеидов высокой плотности в конце этапа тренировок;

Х - величина, характеризующая наличие приступов стенокардии, причем

Х=0 при отсутствии приступов стенокардии;

Х=1 при одном приступе в два дня;

Х=2 при двух приступах в один день;

Х=3 при наличии трех приступов в один из двух дней;

а также при условии, когда отношение в конце этапа тренировок меньше или равно отношению в начале этапа тренировок, назначают режим тренировок с учетом величины нагрузки, рассчитанной от достигнутой пороговой величины нагрузки при проведении ВЭМ в конце прошедшего этапа тренировки:

при значении η_эфт≤4,5 - тренирующую нагрузку оставляют на уровне 60% от достигнутой пороговой величины нагрузки;

при 4,5<η_эфт≤6 - тренирующую нагрузку назначают на уровне 50% от достигнутой пороговой величины нагрузки;

при значении η_эфт>6 - тренирующую нагрузку назначают на уровне 40% от достигнутой пороговой величины нагрузки.

Кроме того, заявляется наилучший вариант способа, при котором тренирующую частоту сердечных сокращений ЧСС_тр пациента в процессе медицинского контроля ограничивают величиной, описываемой формулой:

где ЧСС_пор равна максимальной частоте сердечных сокращений при ВЭМ, ЧСС_пок - частота сердечных сокращений в покое; значение m, равное 60%, 50%, 40%, выбирается соответственно режиму тренировки по формуле η_эфт пункта 1.

Технический медико-социальный результат предлагаемого способа реабилитации, включающего физические нагрузки на велотренажере, заключается в выборе оптимального режима тренировки для разных групп больных, перенесших острый коронарный синдром, в первую очередь, нестабильную стенокардию, для которой крайне мало рекомендаций и методик физических тренировок, направленных на реабилитацию, а также для больных, перенесших инфаркт миокарда, ориентируясь на динамику значимых параметров: конечно-систолический объем левого желудочка - КСОЛЖ, , наличие и количество приступов стенокардии, характеризующих состояние пациента в процессе длительных физических тренировок. Применение способа улучшает клинический статус, гемодинамику и приводит к антиатерогенным изменениям липидного профиля, уменьшая развитие факторов риска ИБС. Несмотря на большое количество методик реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, данный способ имеет вышеназванные отличия, позволяющие комплексно оценить клиническое состояние пациентов и объективнее определять уровень тренирующей физической нагрузки, длительность физических тренировок с учетом адаптационных возможностей пациентов.

Способ осуществляют следующим образом. Реабилитацию больных, перенесших ОКС с эпизодом нестабильной стенокардии, проводят через 3-6 недель после достижения стабильного клинического состояния на фоне поддерживающей коронароактивной терапии. Результаты проведенных исследований - эхокардииграфии с оценкой параметров центральной гемодинамики, измерения ЧСС и артериального давления, определения величин холестерина липопротеидов низкой Q_хслнп и высокой плотности Q_хслвп соответственно документируются. Оценка значимых параметров, а именно: наличие и количество приступов стенокардии, величины конечно-систолического объема левого желудочка - КСОЛЖ, величин холестерина липопротеидов низкой Q_хслнп и высокой плотности Q_хслвп соответственно и их отношение , необходима для назначения физических тренировок. В начале первого этапа физических тренировок на велотренажере начальная величина тренирующей физической нагрузки составляет 60% от достигнутой пороговой величины нагрузки при проведении ВЭМ по общепринятым критериям, так как при такой величине физической нагрузки проявляется антиатерогенный эффект у больных ИБС. ЧСС тренирующая рассчитывается по общепризнанной методике с использованием формулы ЧСС_тр=(ЧСС_пор-ЧСС_пок)0,6+ЧСС_пок. Физические тренировки проводят 3-5 раз в неделю под медицинским контролем с измерением ЧСС и артериального давления. При повторном обследовании больного в конце 3-месячного этапа тренировок полученные величины КСОЛЖ и сравнивают с исходными величинами и при их увеличении следующий этап тренировок не назначают. Кроме этого, учитывают наличие приступов стенокардии за предшествующие 2 дня перед началом предстоящего этапа тренировок и их количество. Затем по формуле:

где η_эфт - показатель эффективности физических тренировок;

- отношение величины холестерина липопротеидов низкой плотности к величине холестерина липопротеидов высокой плотности в конце этапа тренировок;

Х - величина, характеризующая наличие приступов стенокардии, причем

Х=0 при отсутствии приступов стенокардии;

Х=1 при одном приступе в два дня;

Х=2 при двух приступах в один день;

Х=3 при наличии трех приступов в один из двух дней;

а также при условии, когда отношение в конце этапа тренировок меньше или равно отношению в начале этапа тренировок, выбирают режим тренировок. С учетом величины нагрузки, которую рассчитывают от достигнутой пороговой величины нагрузки при проведении ВЭМ в конце прошедшего этапа тренировки, назначают режим, а именно:

- при значении η_эфт≤4,5 - тренирующую нагрузку оставляют на уровне 60% от достигнутой пороговой величины нагрузки;

- при 4,5<η_эфт≤6 - тренирующую нагрузку назначают на уровне 50% от достигнутой пороговой величины нагрузки;

- при значении η_эфт>6 - тренирующую нагрузку назначают на уровне 40% от достигнутой пороговой величины нагрузки.

Кроме того, наилучший и проверенный вариант выбора тренирующей частоты сердечных сокращений ЧСС_тр для пациента тот, при котором ее ограничивают величиной, описываемой формулой:

где ЧСС_пор равна максимальной частоте сердечных сокращений при ВЭМ, ЧСС_пок - частота сердечных сокращений в покое; значение m, равное 60%, 50%, 40%, выбирается соответственно режиму тренировки по формуле η_эфт (1).

В заявленном способе к отличительным признакам относят сроки начала тренировок. Их назначают через 3-6 недель после стабилизации клинического состояния больных, перенесших ОКС, так как к этому времени наступает стабилизация гемодинамики, биохимических показателей, устанавливается объем коронарокорригирующей терапии.

Оптимальная длительность этапа физических тренировок, равная трем месяцам, обусловлена формированием устойчивой адаптации к тренирующей физической нагрузке со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, метаболических процессов и подтверждается опытом и данными, полученными авторами заявляемого изобретения.

По динамике отношения величины холестерина липопротеидов низкой плотности к величине холестерина липопротеидов высокой плотности определяют течение атеросклеротического процесса и риск развития ОКС.

Наличие и количество приступов стенокардии у больного наглядно характеризует его клиническое состояние и позволяет регулировать режим физической нагрузки.

Предлагаемый способ апробировали в группе больных ИБС, перенесших нестабильную стенокардию, в которую вошли 26 мужчин в возрасте 52,26±5,6 лет. По данным клинико-инструментальных и лабораторных исследований после проведения курса физических тренировок умеренной интенсивности в течение трех месяцев отмечалась положительная динамика: уменьшился КСОЛЖ на 13,61% без увеличения конечно-диастолического размера левого желудочка, нормализовалась дисфункция левого желудочка, которая характеризовалась переходом псевдонормального типа в релаксационный тип, что свидетельствовало об уменьшении развития риска осложнений. В контрольной группе больных, перенесших эпизод нестабильной стенокардии, из 29 человек, сопоставимых по возрасту и получавших только медикаментозную терапию, положительной динамики по гемодинамическим параметрам не выявлено.

Клинический статус больных ИБС, перенесших нестабильную стенокардию, по завершении цикла физических тренировок умеренной интенсивности характеризовался снижением частоты приступов стенокардии, уменьшением необходимости потребления нитратов на одну треть от суточной дозы, достижением целевого уровня артериального давления, отсутствием необходимости в госпитализации по поводу прогрессирования основного заболевания. В группе больных, получавших только медикаментозную терапию, у одного больного развился инфаркт миокарда, у четырех больных были повторные госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. У остальных больных изменений в клиническом состоянии не отмечалось. По данным проведенного анализа липидного спектра у больных по завершении цикла физических тренировок на велотренажере отмечалось снижение величины Q_хслнп в среднем с 3,8±1,01 до 2,8±0,87 ммоль/л, повышение величины Q_хслвп в среднем с 0,98±0,43 до 1,3±0,21 ммоль/л, уменьшение соотношения в среднем с 3,5±0,97 до 2,5±0,36, что свидетельствовало о нормализации метаболических процессов в липидтранспортной системе липопротеидов, достижении целевых значений Q_хслвп и Q_хслнп для больных ИБС и об отсутствии прогрессирования атеросклероза.

Примеры осуществления предлагаемого способа.

Пример 1. Больному Ковневу В.Н. 50 лет, перенесшему ОКС с эпизодом нестабильной стенокардии, через четыре недели после стабилизации состояния проведено клинико-инструментальное и лабораторное исследование с регистрацией значимых параметров КСОЛЖ=58 мл; Q_хслнп=4,1 ммоль/л, Q_хслвп=0,81 ммоль/л, =5,06. При проведении ВЭМ пороговая величина физической нагрузки составила 75 Вт; ЧСС_пок=86 уд./мин - ударов в минуту, ЧСС_пор=140 уд./мин, АД 130/80 мм рт.ст. Приступы стенокардии у больного были не чаще двух в день. Больному назначен первый этап дозированных тренировок с тренирующей физической нагрузкой 60% от пороговой и равной 45 Вт и с ЧСС_тр=106 уд./мин. При повторном обследовании в конце первого этапа у больного приступы стенокардии отсутствовали, КСОЛЖ=50 мл; Q_хслнп=3,7 ммоль/л, Q_хслвп=1,1 ммоль/л, =3,36. Показатель эффективности физических тренировок η_эфт=3,36, согласно выражению (1). Учитывая, что величина КСОЛЖ и соотношение в конце этапа тренировок меньше исходных величин, больной был допущен ко второму этапу физических тренировок. После этого выбирался режим тренировок по значению η_эфт. При η_эфт≤4,5 тренирующую нагрузку оставляют на прежнем уровне 60%. При проведении повторной ВЭМ пороговая величина равна 100 Вт, ЧСС_пок=70 уд./мин и ЧСС_пор=140 уд./мин, тренирующая нагрузка составила 60 Вт и ЧСС_тр=112 уд./мин, согласно выражению (2). В конце второго этапа тренировок у больного отсутствовали приступы стенокардии; по данным обследования КСОЛЖ не изменился; Q_хслнп=3,0 ммоль/л, Q_хслвп=1,26 ммоль/л, =2,38. Показатель эффективности физических тренировок также η_эфт=2,38 согласно выражению (1), поскольку Х=0, что свидетельствовало об адекватности величины выбранной нагрузки. Это подтвердилось клиническими данными, показателями гемодинамического ответа и соотношением холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности.

Пример 2. Больному Присяжненко Н.П.. 49 лет, через пять недель после стабилизации состояния проведено клинико-инструментальное и лабораторное исследование с регистрацией значимых параметров. КСОЛЖ=62 мл; Q_хслнп=3,7 ммоль/л, Q_хслвп=0,9 ммоль/л, =4,1. Стенокардия проявлялась ежедневными приступами, но не более двух в день Х=2. При проведении ВЭМ пороговая величина физической нагрузки составила 100 Вт; ЧСС_пок=75 уд./мин; ЧСС_пор=130 уд./мин, АД 140/90 мм рт.ст. Больному назначен первый этап тренировок с тренирующей физической нагрузкой 60% от пороговой величины, то есть 60 Вт и ЧСС_тр=108 уд./мин, согласно выражению (2). При обследовании в конце первого этапа у больного количество приступов стенокардии не изменилось, уменьшились величина КСОЛЖ и соотношение по сравнению с исходными - КСОЛЖ=58 мл, Q_хслнп=3,0 ммоль/л, Q_хслвп=1,1 ммоль/л, =2,72. Согласно выражению (1) показатель эффективности физических тренировок η_эфт=4,72. С учетом условия, при котором 4,5≤η_эфт<6, больному назначен второй этап физических тренировок с величиной физической тренирующей нагрузки, равной 50% от достигнутой пороговой величины при проведении ВЭМ. В данном случае пороговая величина не изменилась, равна 100 Вт, ЧСС_пок=70 уд./мин, ЧСС_пор=138 уд./мин. Величина тренирующей нагрузки равна 50 Вт и ЧСС_тр=104 уд./мин, согласно выражению (2).

Пример 3. Больному Желнову А.С. 54 лет, проведено клинико-инструментальное и лабораторное исследование с регистрацией значимых параметров КСОЛЖ=67 мл; Q_хслнп=6,2 ммоль/л, Q_хслвп=1,2 ммоль/л, =5,2. При проведении ВЭМ пороговая величина физической нагрузки составила 75 Вт; ЧСС_пок=64 уд./мин, ЧСС_пор=140 уд./мин. АД 120/80 мм рт.ст. Приступы стенокардии у больного до трех в день. Больному назначен первый этап тренировок с тренирующей физической нагрузкой 60% от пороговой и равной 45 Вт и с ЧСС_тр=110 уд./мин. При повторном обследовании в конце первого этапа у больного количество приступов стенокардии уменьшилось до двух в день Х=2, КСОЛЖ=62 мл; Q_хслнп=5,1 ммоль/л, Q_хслвп=1,2 ммоль/л, =4,25. Показатель эффективности физических тренировок η_эфт=6,25 согласно выражению (1). Учитывая, что величины КСОЛЖ и уменьшились по сравнению с исходными значениями и условие, когда η_эфт>6, назначен второй этап физических тренировок с величиной тренирующей физической нагрузки на уровне 40% от достигнутой пороговой величины при проведении ВЭМ в конце прошедшего этапа. При проведении повторной ВЭМ пороговая величина возросла до 100 Вт, ЧСС_пок=60 уд./мин и ЧСС_пор=156 уд./мин. Величина тренирующей физической нагрузки составила 40 Вт, ЧСС_тр=98 уд./мин согласно выражению (2).

Приведенные примеры доказывают целесообразность применения заявленного способа реабилитации у больных ИБС, перенесших ОКС, включающего физические тренировки на велотренажере с изменением величины нагрузки в течение цикла тренировок, учитывающего адаптационные возможности больных. Выбранные режимы тренировок наряду с антиатерогенными изменениями улучшают клиническое состояние пациентов, гемодинамические параметры и повышают физическую работоспособность.

1. Способ реабилитации больных ИБС, перенесших острый коронарный синдром, включающий физические тренировки на велотренажере с изменением величины нагрузки в течение цикла, состоящего из двух этапов с равной длительностью, в котором физические тренировки осуществляют с начальной величиной нагрузки, равной 60% от величины, полученной при проведении велоэргометрии (ВЭМ) до начала тренировки, и при котором осуществляют контроль тренирующей частоты сердечных сокращений, а также контроль параметров липидного профиля с определением Q_хслнп и Q_хслвп - величин холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности как в начале, так и в конце этапа тренировок, и по данным показателям, а также по параметрам клинического обследования пациента с включением артериального давления судят об уменьшении или увеличении нагрузки пациенту на предстоящий этап тренировки, отличающийся тем, что начало тренировок назначают спустя 3-6 недель после достижения стабилизации клинического состояния, цикл тренировок составляет 6 месяцев, каждый из двух этапов - 3 месяца, через которые повторяют клинико-инструментальное и лабораторное исследование с включением в него соотношений величин холестерина липопротеидов низкой плотности к липопротеидам высокой плотности, конечно-систолических объемов левого желудочка соответственно в начале и конце этапа тренировок и при их увеличении от исходных величин следующий этап тренировок не назначают, учитывают наличие приступов стенокардии за последние два дня перед началом предстоящего этапа тренировок и их количество, затем по формуле

η_эфт=Х+Q_хслнп/Q_хслвп,

где η_эфт - показатель эффективности физических тренировок,

Q_хслнп/Q_хслвп - отношение величин холестерина липопротеидов низкой плотности к величине холестерина липопротеидов высокой плотности в конце этапа тренировок,

Х - величина, характеризующая наличие и количество приступов стенокардии, причем

Х=0 при отсутствии приступов стенокардии,

Х=1 при одном приступе в два дня,

Х=2 при двух приступах в один день,

Х=3 при наличии трех приступов в один из двух дней, а также при условии, когда отношение Q_хслнп/Q_хслвп в конце этапа тренировок меньше или равно отношению Q_хслнп/Q_хслвп в начале этапа тренировок, назначают режим тренировок с учетом величины нагрузки, рассчитанной от достигнутой пороговой величины нагрузки при проведении ВЭМ в конце прошедшего этапа тренировки:

при значении η_эфт≤4,5 тренирующую нагрузку оставляют на уровне 60% от достигнутой пороговой величины нагрузки,

при 4,5<η_эфт≤6 тренирующую нагрузку назначают на уровне 50% от достигнутой пороговой величины нагрузки,

при значении η_эфт>6 тренирующую нагрузку назначают на уровне 40% от достигнутой пороговой величины нагрузки.

2. Способ реабилитации больных ИБС, перенесших острый коронарный синдром, по п.1, отличающийся тем, что тренирующую частоту сердечных сокращений ЧСС_тр пациента в процессе контроля ограничивают величиной, описываемой формулой

ЧСС_тр=m(ЧСС_пор-ЧСС_пок)/100%+ЧСС_пок,

где ЧСС_пор равна максимальной частоте сердечных сокращений при ВЭМ,

ЧСС_пок - частота сердечных сокращений в покое;

значение m, равное 60%, 50%, 40%, выбирают соответственно режиму тренировки по формуле η_эфти. п.1.