Способ хирургического лечения последствий переломов позвоночника

Способ хирургического лечения последствий переломов позвоночника

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, а именно к нейроортопедии и предназначено для лечения больных с последствиями осложненных переломов позвоночника в грудопоясничном и поясничном отделах.

Известен способ хирургического лечения больных с последствиями осложненных переломов позвоночника в поясничном отделе, первым этапом которого осуществляется транспедикулярный остеосинтез позвоночника с введением транспедикулярных редукционных стержней в поврежденный позвонок и смежные с ним устройства с внешними опорами и закрытая декомпрессия дурального мешка коррекцией деформации позвоночника, в котором коррекция деформации проводилась до появления минимального нарастания неврологических расстройств в процессе репозиции, вторым этапом проводилась открытая передняя декомпрессия дурального мешка и передний спондилодез аутокостным трансплантатом, в условиях продолжающегося транспедикулярного остеосинтеза позвоночника, а третьим этапом чрескостный остеосинтез устройством с внешними опорами переводили в погружной транспедикулярный остеосинтез (Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения. - СПб.: МОРСАР АВ, 2000. - с.136-145).

Однако известный способ не позволяет добиваться полной редукции деформации позвоночника, так как появление признаков нарастания неврологических расстройств, вследствие ишемии спинного мозга во время дистракции, является противопоказанием к дальнейшей коррекции. Кроме того, полноценно выполнить ревизию спинного мозга из вентрального доступа не представляется возможным из-за большой глубины раны и угла операционного действия, малой площади ревизуемого участка мозговой ткани, кровоточивости из обработанных, при выполнении декомпрессии, тел позвонков, а проведение третьим этапом остеосинтеза погружным транспедикулярным устройством является дополнительным травматичным вмешательством, сопровождающимся большой кровопотерей вследствие скелетирования дуг позвонков на протяжении 4-5 сегментов позвоночника.

Известен способ лечения повреждений позвоночника, осложненных спинальными нарушениями, включающий декомпрессию спинного мозга с восстановлением формы позвоночного канала путем устранения клина Урбана и стабилизацию позвоночника (Заявка №96116105/14, «Способ лечения повреждений позвоночника, осложненных спинальными нарушениями», опубл. 11.10.98).

Однако, известный способ предусматривает проведение переднего спондилодеза костным аутотрансплантатом. При использовании указанного способа переднего спондилодеза под действием осевой нагрузки возможны переломы, сминание перестраивающихся трансплантатов с появлением рецидива кифоза и псевдоартроза в оперированном сегменте. Другим недостатком переднего спондилодеза костным трансплантатом является резорбция трансплантата в отдаленном периоде, что также приводит к развитию рецидива кифоза.

Задачей настоящего изобретения является предупреждение рецидива кифоза и сокращение сроков лечения больных с последствиями осложненных переломов в грудопоясничном и поясничном отделах позвоночника.

Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургическою лечения последствий осложненных переломов позвоночника, включающем декомпрессию спинного мозга, дозированное восстановление оси позвоночника, передний спондилодез и фиксацию позвоночника в достигнутом положении, выполняют декомпрессию спинного мозга путем резекции клина Урбана из заднего доступа, после декомпрессии спинного мозга восстанавливают ось позвоночника, затем резецируют ¹/₂ части тела поврежденного позвонка со смежными дисками, после чего выполняют передний опорный спондилодез металлоимплантатом, фиксируют позвоночник в достигнутом положении устройством наружной транспедикулярной фиксации.

Целесообразно при застарелых оскольчатых переломах в поясничном отделе после резекции клина Урбана формирование ложа и установку металлоимплантата производить из заднего доступа одноэтапно.

Патентуемое изобретение поясняют подробным описанием, схемами, клиническим примером, рентгенограммами и компьютерными томограммами, на которых:

Фиг.1 иллюстрирует застарелый осложненный компрессионный перелом в грудопоясничном отделе с компрессией спинного мозга и кифотической деформацией позвоночника;

Фиг.2 иллюстрирует состояние после осуществления расширенной ламинэктомии поврежденного позвонка, декомпрессии спинного мозга, наложения аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника, коррекции кифотической деформации, переднего спондилодеза имплантатом из пористого никелида титана и фиксацию в аппарате:

Фиг.3 иллюстрирует состояние после проведенного лечения;

Фиг.4 иллюстрирует застарелый осложненный оскольчатый перелом в поясничном отделе с компрессией спинного мозга и кифотической деформацией позвоночника;

Фиг.5 иллюстрирует состояние после осуществления расширенной ламинэктомии поврежденного позвонка, декомпрессии спинного мозга, спондилодеза имплантатом из пористого никелида титана, наложения аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника, коррекции кифотической деформации и фиксацию в аппарате;

Фиг.6 иллюстрирует состояние после проведенного лечения;

Фиг.7 - рентгенограммы больного Т. - 25 лет. До лечения, а - прямая, б - боковая проекции Кифоз в поясничном отделе позвоночника 50°;

Фиг.8 - компьютерные томограммы больного Т., 25 лет. До лечения, а - аксиальный срез - б - сагиттальная реконструкция. Передняя компрессия конуса спинного мозга;

Фиг.9 - рентгенограммы больного Т., 25 лет. После лечения, а - прямая, б - боковая проекции. Кифоз в поясничном отделе позвоночника 30°;

Фиг.10 - компьютерные томограммы больного Т., 25 лет. После лечения, а - аксиальный срез, б - сагиттальная реконструкция. Состояние после расширенной ламинэктомии, передней декомпрессии спинного мозга, переднего спондилодеза металлом.

Способ осуществляют следующим образом.

Для осуществления предлагаемого способа под эндотрахеальным наркозом производится широкая ламинэктомия на уровне компрессии спинного мозга. Широкая ламинэктомия включает удаление дужки позвонка до суставных отростков позвонка с обеих сторон. При большой протяженности компремирующего субстрата в длину для расширения оперативного доступа к спинному мозгу ламинэктомия одного позвонка дополняется частичной резекцией смежных дуг. Ламинэктомия выполняется обычными узкими нейрохирургическими кусачками и узким долотом (0,5 см). Позвоночный канал вскрывается сзади, справа и слева строго по его боковым стенкам. Выполняется менингорадикулолиз, во время которого выделяется дуральный мешок и корешки конского хвоста из спаек. Производится декомпрессия спинного мозга и корешков «конского хвоста». Мобилизованный дуральный мешок отодвигается, компремирующий фактор удаляется поочередно с одной и противоположной стороны. Клин Урбана 1 (Фиг.1) и другие компремирующие факторы удаляются поэтапно, методом «кускования», что снижает степень травматизации спинного мозга. Если имеется застарелый переломовывих и грубая осевая деформация позвоночника, производится реконструкция позвоночного канала по типу формирования нового канала в выступающих в канал поверхностях тел позвонков, куда укладывается спинной мозг 5 (Фиг.2). Производится спопдилотомия (дискотомия) на вершине кифосколиотической деформации позвоночника для последующей ее постепенной коррекции. Миелолиз производится последним этапом. Дуральный мешок вскрывается линейным разрезом, ликворная киста опорожняется. Восстанавливается проходимость ликвора по всем субарахноидальным камерам. Дуральный мешок ушивается наглухо. При выраженном фиброзе стенки дурального мешка производится его пластическое расширение с помощью гемостатической фибринной губки.

Выполняется открытое наложение аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

В ножки дуг двух выше и двух нижерасположенных относительно поврежденного позвонков попарно под контролем электронно-оптического преобразователя вводятся стержни-шурупы (фиг.2.1,2; фиг.5.1,2). Подапоневротическое пространство дренируется полихлорвиниловой трубкой. Операционная рана ушивается. В дальнейшем выполняется монтаж аппарата внешней фиксации.

Стержни-шурупы попарно соединяются с пластинами при помощи Г-образных кронштейнов. Аппарат монтируется из двух опорных блоков, в каждом из которых имеется две пары стержней-шурупов. С учетом кифотической деформации позвоночника опорные блоки между собой соединяются с помощью стержней-дистракторов. На операционном столе для частичного устранения кифотической деформации осуществляется одномоментно компрессия между блоками на 2,0-3,0 см.

С 5-7 дня после операции продолжают осуществлять коррекцию деформации позвоночного столба путем создания компрессии между блоками аппарата с темпом по 1 мм в сутки до полного восстановления правильной оси позвоночника. В дальнейшем аппарат переводится в режим фиксации и выполняется второй этап лечения.

Из чресплеврального доступа производится передний опорный спондилодез на грудопоясничном уровне.

Под эндотрахеальным наркозом выполняется торакотомия в VIII межреберье справа боковым доступом. Легкое смещается вверх, купол диафрагмы вниз. Мобилизуется переднебоковая поверхность тел нижних грудных и поясничных позвонков. С помощью электронно-оптического преобразователя контролируется уровень спондилодеза. Производят дискотомии, при этом краниально расположенный диск отсекается от каудальной замыкательной пластинки позвонка, расположенного выше, а каудальный диск - от краниальной замыкательной пластинки позвонка, расположенного ниже поврежденного. Производится резекция передних отделов тела поврежденного позвонка на ¹/₂ его передне-заднего размера (фиг.2.3). Межпозвонковые диски вместе с гиалиновыми пластинками удаляются с замыкательных пластинок тел смежных позвонков острой костной ложкой.

В сформированное ложе устанавливают соответствующий по размерам металлоимплантат из пористого никелида титана. Размер его по высоте должен соответствовать нормальной высоте тела поврежденного позвонка и смежных с ним межпозвонковых дисков 4 (Фиг.2).

Восстанавливается целостность передней продольной связки. Плевральная полость дренируется, рана послойно ушивается.

При застарелых оскольчатых переломах в поясничном отделе (Фиг.4.2) после резекции клина Урбана (Фиг.4.1) формирование ложа и установку металлоимплантата производят из заднего доступа одноэтапно, путем удаления отломков поврежденного позвонка и смежных дисков методом кускования на ¹/₂ части тела поврежденного позвонка (Фиг.5.5.). В поясничном отделе на уровне LII-LV позвонков в дуральном мешке находятся только корешки конского хвоста. Поэтому здесь допустима значительная мобилизация дурального мешка и осуществление межтелового спондилодеза из заднего доступа. Необходимым условием при установке имплантата из пористого никелида титана в ложе является создание резервного пространства 0,5-0,7 см от задней поверхности имплантата до передней стенки позвоночного канала в связи с интенсивным процессом остеогенеза вокруг имплантата в послеоперационном периоде.

Клиническое наблюдение.

Больной Т., 25 лет, в 1998 г. в результате автодорожной травмы получил компрессионно-оскольчатый перелом LI-LII позвонков с ушибом и сдавлением спинного мозга. В остром периоде травмы по месту жительства произведена операция в объеме ламинэктомии LI и частичной резекции дуги LII позвонка. Поступил в клинику инстиута через 3 года после травмы с диагнозом: Травматическая болезнь спинного мозга, поздний период. Последствия компрессионно-оскольчатого перелома LI, LII позвонков с ушибом и продолжающейся компрессией спинного мозга. Нижний вялый легкий парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Состояние после ламинэктомии LI и частичной резекции дуги LII позвонков.

Поступил в клинику института через 3 года после травмы с диагнозом: Травматическая болезнь спинного мозга, поздний период. Последствия компрессионно-оскольчатого перелома LI, LII позвонков с ушибом и продолжающейся компрессией спинного мозга. Нижний вялый легкий парапарез, нарушение функции тазовых органов. Состояние после ламинэктомии LI и частичной резекции дуги LII позвонков. На обзорных спондилограммах определяется застарелый компрессионно-оскольчатый перелом тела LI позвонка, костный блок ThXII-LI-LII сегментов. Угловой кифоз 50° на уровне LI. Состояние после ламинэктомии LI, частичной резекции дуги LII (Фиг.7.а,б). На компьютерных томограммах отмечается: компрессия дурального мешка задневерхним и задненижним краем тела LI на ¹/₂ ширины позвоночного канала (Фиг.8.а,б). Пациент оперирован. Первым этапом произведена расширенная ламинэктомия ThXII - LII позвонков, передняя декомпрессия спинного мозга, менингорадикулолиз, открытое наложение аппарата внешней фиксации позвоночника. В послеоперационном периоде осуществлялась коррекция кифотической деформации позвоночника аппаратом с темпом по 1 мм в сутки. Достигнуто 40% коррекции кифоза. Через 1 месяц после первого этапа выполнен второй этап оперативного лечения. Из правостороннего чресплеврального доступа по VIII межреберью выполнен передний спондилодез ThXII-LI имплантатом из пористого никелида титана, который установлен с опорой на сохраненные после удаления дисков и остатков тела LI замыкательные пластинки тел ThXII и LII позвонков. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 2 месяцев поддерживалась стабильная фиксация позвоночника. В зоне спондилодеза достигнут костный блок, подтвержденный данными денситометрии. После снятия аппарата сохраняется достигнутая коррекция кифотической деформации (Фиг.9.а,б). По данным компьютерной томографии компрессии спинного мозга нет (Фиг.10.а,б).

Предлагаемый способ позволяет восстановить опорную функцию позвоночника, сократить сроки фиксации поврежденного отдела позвоночника. Используется в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» в отделении нейрохирургии.

1. Способ хирургического лечения последствий осложненных переломов позвоночника, включающий декомпрессию спинного мозга, дозированное восстановление оси позвоночника, передний спондилодез и фиксацию позвоночника в достигнутом положении устройством наружной транспедикулярной фиксации, отличающийся тем, что выполняют резекцию клина Урбана из заднего доступа, восстанавливают ось позвоночника, затем резецируют передние отделы тела поврежденного позвонка на 1/2 передне-заднего размера тела поврежденного позвонка со смежными дисками, после чего выполняют передний опорный спондилодез металлоимплантатом.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что формирование ложа и установку металлоимплантата производят из заднего доступа одноэтапно.