Способ профилактики фиксации стремени при тимпанопластике

Способ профилактики фиксации стремени при тимпанопластике

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении тимпанопластики.

Тимпанопластика - функционально-реконструктивное хирургическое вмешательство на ухе, выполняемое с целью создания воздухоносной барабанной полости, включающее реконструкцию слуховых косточек (оссикулопластика) и барабанной перепонки (мирингопластика).

Одной из особенностей тимпанопластики является необходимость профилактики рефиксации стремени в нише окна преддверия после его мобилизации. Это связано с тем, что производимое с целью восстановления подвижности цепи слуховых косточек рассечение рубцов, иссечение патологически измененной слизистой оболочки и удаление очагов тимпаносклероза в области окна преддверия в процессе операции приводит к образованию значительной раневой поверхности, и, как следствие, к повторному формированию рубцов и фиксации стремени в послеоперационном периоде.

Известен способ профилактики фиксации слуховых косточек при тимпанопластике, включающий анестезию, тимпанотомию, ревизию барабанной полости, иссечение патологически измененной слизистой оболочки и рассечение рубцов, удаление очагов тимпаносклероза, а также укладку свободных фрагментов слизистой оболочки щеки на лишенные эпителиальной выстилки участки медиальной стенки барабанной полости [1].

Недостатками данного способа являются: метаплазия эпителия слизистой оболочки щеки с высокой вероятностью развития холестеатомы, смещение фрагментов слизистой оболочки в условиях отсутствия их фиксации и наличия раневого отделяемого в барабанной полости, набухание фрагментов слизистой оболочки и нагноение.

Известен также способ профилактики фиксации слуховых косточек при выполнении тимпанопластики, при котором после выполнения подготовительных этапов операции, включающих анестезию, тимпанотомию и ревизию барабанной полости, иссечение патологически измененной слизистой оболочки, рассечение рубцов и удаление очагов тимпаносклероза, производят укладку тефлоновых пластинок на медиальную стенку барабанной полости, отграничивая тем самым слуховые косточки [2].

Недостатком этого способа является то, что через 5-6 месяцев после операции требуется повторное вмешательство для извлечения тефлоновых пластинок, так как более длительное их нахождение в барабанной полости приводит к образованию соединительно-тканной капсулы вокруг них и ограничению подвижности звукопроводящей цепи.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому способу является способ, при котором после выполнения подготовительных этапов операции, отграничение звукопроводящей цепи от неподвижных структур барабанной полости производят за счет укладки силиконовых пленок на медиальную стенку барабанной полости [3].

Недостатком этого способа также является то, что через 5-6 месяцев после операции требуется повторное вмешательство для извлечения силиконовых пленок, так как более длительное их нахождение в барабанной полости приводит к образованию соединительно-тканной капсулы вокруг них и ограничению подвижности звукопроводящей цепи.

Технический результат настоящего изобретения состоит в улучшении функционального эффекта тимпанопластики с одновременным улучшением общего состояния здоровья пациента за счет исключения реопераций.

Для достижения указанного результата в способе профилактики фиксации стремени при тимпанопластике, включающем отграничение стремени от стенок барабанной полости фрагментами биологического инертного материала, согласно изобретению отграничение стремени производят в области ниши окна преддверия двумя пластинками из аллохряща толщиной 40-50 мкм, ориентированными вдоль длинной оси основания стремени, устанавливая одну пластинку с упором на выступ канала лицевого нерва, а другую - на мыс, с учетом особенностей анатомии ниши окна преддверия у конкретного пациента, а по существу под углом 0-90° к плоскости суперструктур стремени, при этом пластинки выполняют прямоугольной формы длиной 2,0-2,5 мм и шириной 1,0-1,5 мм.

Наличие отличительных признаков, а именно отграничение стремени в области ниши окна преддверия двумя пластинками из аллохряща толщиной 40-50 мкм, ориентирование их вдоль длинной оси основания стремени, установка одной пластинки с упором на выступ канала лицевого нерва, а другой - на мыс, установка пластинок в зависимости от индивидуальных особенностей анатомии ниши окна преддверия у конкретного пациента, а именно под углом к плоскости суперструктур стремени равным 0-90°, выполнение пластинок прямоугольной формы длиной 2,0-2,5 мм и шириной 1,0-1,5 мм, свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «новизна».

Заявляемый способ позволяет осуществлять профилактику фиксации стремени после тимпанопластики вне зависимости от характера патологического процесса, ограничивающего подвижность стремени: фиброз, тимпаносклероз, оссификация за счет использования двух ультратонких аллохрящевых пластинок прямоугольной формы, которые отграничивают стремя от мыса и канала лицевого нерва.

Аллохрящевой трансплантат (пластинка) не вызывает реакции отторжения, образования вокруг себя фиброзной капсулы, не нагнаивается. В условиях барабанной полости ультратонкая аллохрящевая пластинка в течение нескольких месяцев практически не меняет своих свойств, размеров и формы, таким образом надежно отграничивает стремя от окружающих структур - мыса и канала лицевого нерва и препятствует образованию вокруг стремени рубцов, очагов тимпаносклероза и костной ткани в самый активный пролиферативный период после операции, который длится 6-12 месяцев, а в дальнейшем медленно резорбируется.

Таким образом, заявляемый способ позволяет не только улучшить функциональный эффект тимпанопластики путем профилактики фиксации стремени, но и одновременно с этим способствует улучшению общего состояния здоровья пациента, поскольку исключает реоперацию, предупреждая отторжение отграничивающего материала.

Из вышесказанного следует, что технический результат изобретения достигается новой совокупностью существенных признаков, как вновь введенных, так и известных, следовательно, заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».

Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 схематично показана область окна преддверия до операции; на фиг.2 схематично изображена ультратонкая аллохрящевая пластинка прямоугольной формы, используемая для отграничения стремени; на фиг.3 схематично показана область окна преддверия после операции.

Способ осуществляют следующим образом.

Используют общую (интубационный наркоз, нейролептаналгезия) или местную анестезию. Выбор метода анестезии зависит от предпочтений хирурга и пациента.

Положение пациента во время операции - лежа на спине, голова повернута в сторону оперируемым ухом кверху. Вначале производят антисептическую обработку кожи ушной раковины и наружного слухового прохода. Через заушный разрез осуществляют отсепаровку мягких тканей в области сосцевидного отростка, кожи задней стенки наружного слухового прохода и далее производят тимпанотомию. При ревизии барабанной полости, в том числе области окна преддверия, особое внимание уделяют устранению выявленных патологических изменений, а именно: иссекают патологически измененную (метаплазированную) слизистую оболочку, удаляют очаги тимпаносклероза, рассекают рубцы.

Перед тем, как уложить «на место» барабанную перепонку или осуществить мирингопластику, производят отграничение стремени 1 от мыса 2 и канала лицевого нерва 3 двумя ультратонкими аллохрящевыми пластинками 4 прямоугольной формы длиной 2,0-2,5 мм и шириной 1,0-1,5 мм.

Для изготовления ультратонких аллохрящевых пластинок 4 прямоугольной формы используют округлую ультратонкую аллохрящевую пластинку толщиной 40-50 мкм диаметром 6-8 мм, заготовленную заранее, согласно методическим рекомендациям [4].

Ультратонкую аллохрящевую пластинку извлекают из 0,25% раствора формалина и промывают в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия (физиологический раствор). Ножницами вырезают две одинаковые прямоугольные пластинки 4 длиной 2,0-2,5 мм и шириной 1,0-1,5 мм, используя рукоятку скальпеля с нанесенными на ее поверхность делениями в качестве линейки. При необходимости размеры полученных прямоугольных ультратонких аллохрящевых пластинок 4 уменьшают, иссекая края ножницами, в соответствии с размерами стремени 1 (фиг.1, 3).

При установке прямоугольные ультратонкие аллохрящевые пластинки 4 ориентируют вдоль длинной оси основания стремени 1. Одну из них устанавливают с упором на выступ канала лицевого нерва 3, а другую - на мыс 2, учитывая особенности анатомии ниши окна преддверия у конкретного пациента, а по существу под углом 0-90° к плоскости суперструктур стремени 1. Операцию заканчивают укладкой барабанной перепонки «на место» или выполнением мирингопластики, тампонадой наружного слухового прохода, например, гемостатической губкой или шелковой нитью, пропитанной йод-масляным раствором, и наложением швов на заушную рану.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Больной С., 1979 г.р., история болезни № 2374, поступил в клинику отдела патофизиологии уха ГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ» 20.09.2000 с диагнозом: Левосторонний хронический мезотимпанит. Ремиссия. Левосторонняя кондуктивная тугоухость II степени.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства, последнее обострение около 12 лет назад. При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней плоскости. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, суховатая. Миндалины - за дужками, лакуны - свободные. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая. AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры сохранены. Шепотная речь 6 м, разговорная речь >6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Субтотальный дефект барабанной перепонки. Шепотная речь - у раковины, разговорная речь 4 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, Желле - положительный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.

Результаты тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о левосторонней кондуктивной тугоухости с порогами звукопроведения в зоне речевых частот слева 50-55 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40-45 дБ.

20.09.2000 выполнена операция - тимпанопластика на левом ухе.

Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см, произведена отсепаровка мягких тканей. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 2 см. Далее выполнена отсепаровка кожи задней стенки наружного слухового прохода и произведена подготовка «ложа» для укладки трансплантата. При ревизии барабанной полости обнаружено, что цепь слуховых косточек сохранена, но тугоподвижна за счет фиксации стремени рубцами. Рубцы, фиксирующие стремя, были полностью удалены. С целью профилактики фиксации стремени произведено отграничение стремени от мыса и канала лицевого нерва двумя ультратонкими аллохрящевыми пластинками прямоугольной формы, уложенными по обе стороны от суперструктур стремени.

Углы между плоскостью суперструктур стремени и аллохрящевыми пластинками с обеих сторон оказались примерно одинаковыми и составили 45°.

Для изготовления ультратонких аллохрящевых пластинок прямоугольной формы была использована округлая ультратонкая аллохрящевая пластинка толщиной 40-50 мкм диаметром 6 мм, заготовленная заранее. Ультратонкая аллохрящевая пластинка была извлечена из 0,25% раствора формалина и промыта в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия. Ножницами были вырезаны две одинаковые прямоугольные пластинки длиной 2,0-2,5 мм и высотой 1,0-1,5 мм при использовании рукоятки скальпеля с нанесенными на ее поверхность делениями в качестве линейки.

После мирингопластики фасциальным трансплантатом была произведена тампонада наружного слухового прохода шелковой нитью, пропитанной йод-масляным раствором, и наложены швы на заушную рану.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке на 20-е сутки после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная; дефектов не выявлено.

Контрольный осмотр через 1 год после операции 12.10.2001:

AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая; дефектов нет.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии свидетельствуют о понижении порогов звукопроведения на левом ухе в зоне речевых частот до 10 дБ и наличии костно-воздушного интервала 5-10 дБ.

Пример 2.

Больная В., 1949 г.р., история болезни № 384, поступила в клинику отдела патофизиологии уха ГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ» 10.02.2002 с диагнозом: Правосторонний хронический мезотимпанит. Ремиссия. Тимпаносклероз. Кондуктивная тугоухость II степени.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо, шум в ухе. Из анамнеза известно, что пациентка страдает хроническим средним отитом около 25 лет после острого гнойного среднего отита. Последнее обострение было около 3 лет назад. При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, атрофичная. Перегородка носа - незначительно искривлена влево. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, атрофичная. Миндалины - отсутствуют (тонзилэктомия в 1970 г.). Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая. AD - наружный слуховой проход свободный. Субтотальный дефект барабанной перепонки. Шепотная речь 0 м, разговорная речь 2 м. AS - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь - 6 м, разговорная речь >6 м. Латерализация звука в пробе Вебера - в правую сторону.

Результаты тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о правосторонней смешанной тугоухости с порогами звукопроведения в зоне речевых частот слева 55-65 дБ при наличии костно-воздушного интервала 35-45 дБ.

13.02.2002 выполнена операция - тимпанопластика на правом ухе.

Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см, произведена отсепаровка мягких тканей. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 2 см. Далее выполнена отсепаровка кожи задней стенки наружного слухового прохода и произведена подготовка «ложа» для укладки трансплантата. При ревизии барабанной полости обнаружено, что цепь слуховых косточек сохранена, но неподвижна за счет массивных очагов тимпаносклероза в аттике и в области окна преддверия. Наковальня удалена, резецирована головка молоточка, стремя мобилизировано за счет удаления очагов тимпаносклероза. С целью профилактики фиксации стремени произведено отграничение стремени от мыса и канала лицевого нерва двумя ультратонкими аллохрящевыми пластинками прямоугольной формы, уложенными по обе стороны от суперструктур стремени.

Угол между плоскостью суперструктур стремени и аллохрящевой пластинкой, отграничивающей мыс, составил менее 10°, то есть пластинка была установлена практически вертикально. Угол между плоскостью суперструктур стремени и аллохрящевой пластинкой, уложенной на канал лицевого нерва, составил около 60-70°.

Для изготовления ультратонких аллохрящевых пластинок прямоугольной формы была использована округлая ультратонкая аллохрящевая пластинка толщиной 40-50 мкм диаметром 6 мм, заготовленная заранее. Ультратонкая аллохрящевая пластинка была извлечена из 0,25% раствора формалина и промыта в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия. Ножницами были вырезаны две одинаковые прямоугольные пластинки длиной 2,0-2,5 мм и высотой 1,0-1,5 мм при использовании рукоятки скальпеля с нанесенными на ее поверхность делениями в качестве линейки.

После мирингопластики фасциальным трансплантатом была произведена тампонада наружного слухового прохода шелковой нитью, пропитанной йод-масляным раствором, и наложены швы на заушную рану.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке на 20-е сутки после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная; дефектов не выявлено.

Контрольный осмотр через 1 год после операции 14.10.2001:

AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая; дефектов нет.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии свидетельствуют о понижении порогов звукопроведения на левом ухе в зоне речевых частот до 10 дБ и наличии костно-воздушного интервала 5-10 дБ.

Способ прошел апробацию в отделе патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава» с 2000 по 2004 гг. Проведено 34 операции с использованием предлагаемого способа. У 32 пациентов достигнут отличный функциональный результат. И не одному из этих пациентов не потребовалось повторного хирургического вмешательства.

Способ обеспечивает надежную профилактику фиксации стремени у пациентов после тимпанопластики и, как следствие, хороший и стабильный функциональный результат вмешательства у таких пациентов.

Из вышесказанного следует, что предлагаемый способ обеспечивает технический результат, не вызывает затруднений, предполагает использование освоенных материалов и стандартного оборудования, что свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «промышленная применимость».

Источники информации

1. Погосов B.C. и др. Атлас оперативной оториноларингологии. - М.: Медицина. - 1983, - с.124.

2. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха /Руководство для врачей/ - М.: Медицина. - 1988, - с.191.

3. Тос M. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 томах. Том 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Перевод с английского / Под редакцией А.В.Старохи - Томск: Сиб. Гос. Мед. Университет, 2004, - с.261.

4. Ситников В.П., Кин Т.И. Мирингопластика у лиц с обширными дефектами барабанных перепонок: Методические рекомендации - M., 1990 - 22 с.

1. Способ профилактики фиксации стремени при тимпанопластике, включающий отграничивание слуховых косточек от стенок барабанной полости фрагментами биологического инертного материала, отличающийся тем, что отграничение производят в области ниши окна предверия двумя пластинками из аллохряща толщиной 40-50 мкм, ориентированными вдоль длинной оси основания стремени, устанавливая одну пластинку с упором на выступ канала лицевого нерва, а другую - на мыс, под углом 0-90° к плоскости суперструктур стремени.

2. Способ профилактики фиксации стремени при тимпанопластике по п.1, отличающийся тем, что пластинки выполняют прямоугольной формы длиной 2,0-2,5 мм и шириной 1,0-1,5 мм.