Способ диагностики дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами и немассивной тромбоэмболией легочной артерии

Способ диагностики дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами и немассивной тромбоэмболией легочной артерии

Реферат

Изобретение относится к области медицины, неврологии, конкретно к способам диагностики дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и немассивной тромбоэмболией легочной артерии.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики дисметаболической энцефалопатии (ДЭ) [1], заключающийся в учете клинических нарушений, причинно-следственной связи с нарушением кровоснабжения головного мозга и характера течения заболевания с подтверждением диагноза нейровизуализационными методами (компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография) [2].

Однако данный способ имеет следующие недостатки: область его применения ограничена, так как отсутствует опыт диагностики ДЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС). Критерии известного способа не в полной мере проявляются у пациентов с ЭКС и немассивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), так как при этом не происходит истинного нарушения мозгового кровообращения, а возникают процессы, приводящие к нарушению газового состава крови вследствие смещения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, носящих у пациентов с ЭКС перманентный характер. Кроме этого, компьютерная томография головного мозга для диагностики ДЭ недостаточно информативна, так как имеет низкую разрешающую способность, а магнитно-резонансная томография противопоказана пациентам с ЭКС вследствие возможного повреждения имллантанта сильным магнитным полем.

Таким образом, выявление клинических проявлений ДЭ и КТ головного мозга у пациентов с имплантированным ЭКС и ТЭЛА не позволяет достоверно верифицировать диагноз, так как подобные результаты могут выявляться и при хронической дисциркуляторной энцефалопатии, связанной с атеросклерозом сосудов головного мозга, при токсических, гипертонических, травматических энцефалопатиях, в связи с чем снижается информативность и точность диагностики с использованием известного способа.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности диагностики. Поставленную задачу решают новым способом диагностики дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и немассивной тромбоэмболией легочной артерии, заключающимся в исследовании неврологического статуса, когнитивных функций, причем исследование проводят дважды: до и после 10-дневной антикоагулянтной терапии. Дополнительно определяют парциальное давления кислорода в артериальной крови. При наличии вестибулярно-атактического и астенического синдромов, снижении когнитивных функций, и снижении парциального давления кислорода в артериальной крови менее 80 мм рт.ст. до начала антикоагулянтной терапии, а также при редуцировании указанных синдромов, улучшении когнитивных функций и повышении парциального давления кислорода в артериальной крови более 80 мм рт.ст. через 10 дней после начала антикоагулянтной терапии диагностируют дисметаболическую энцефалопатию.

Способ осуществляют следующим образом. У пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и немассивной тромбоэмболией легочной артерии проводят тщательное неврологическое обследование, включающее: сбор жалоб, анамнез, неврологический статус. Исследование когнитивных функций проводят с помощью «Information-Memory-Concentration Test» - IMCT [3], который представляет собой короткую структурированную шкалу оценки когнитивных функций. Оценка в 42 балла соответствует обычно возрастной норме, а диапазон оценок ниже 42 баллов может свидетельствовать об уровне снижения мнестико-интеллектуальных функций. IMCT необходимо адаптировать применительно к русскоязычному населению и местным условиям. Затем производят забор артериальной крови посредством пункции лучевой артерии и исследуют парциальное давление кислорода (раО₂) при помощи соответствующих газоанализаторов [4]. После этого назначают антикоагулянтную терапию гепарином по общепринятой методике [5] в течение 5-6 дней, за 2-3 дня до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты и через 10 дней от начала лечения повторно проводят неврологическое обследование, исследование когнитивных функций и paO₂. При наличии вестибулярно-атактического и астенического синдромов, снижении когнитивных функций и снижении парциального давления кислорода в артериальной крови менее 80 мм рт.ст. до начала антикоагулянтной терапии, а также при редуцировании указанных синдромов, улучшении когнитивных функций и повышении парциального давления кислорода в артериальной крови более 80 мм рт.ст. через 10 дней после начала антикоагулянтной терапии диагностируют дисметаболическую энцефалопатию.

Пример: Пациент И, 40 лет, в 1997 году поступил в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца по направлению из научно-консультативного отдела НИИ кардиологии с диагнозом: Постмиокардитический кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, брадикардия; для имплантации ЭКС. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, периодически возникающее головокружение и приступы потери сознания. Во время обследования в отделении в общих, биохимических анализах крови и коагулограмме, рентгенограмме органов грудной клетки и эхокардиограмме патологии не обнаружено. 14 марта 1997 года проведена операция первичной имплантации ЭКС-511 и электрода ЭЛОД. Режим VVI, порог стимуляции 0,9 В, частота стимуляции 60 в мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки.

После этого пациент неоднократно наблюдался в отделении в связи с проверкой параметров стимуляции, и вплоть до 2001 года жалоб не предъявлял. В 2001 году больного начала беспокоить одышка, возникающая со слов пациента «без причины», в покое, вне связи с физической нагрузкой. Длительность данных эпизодов была различной, от нескольких дней до нескольких недель, а в 2003 году одышка стала беспокоить постоянно, присоединились боли в грудной клетке, также не связанные с физической нагрузкой, и сухой кашель. В это же время появились общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли давящего характера без четкой локализации, головокружение, пошатывание при ходьбе, пресинкопальные состояния 1 раз в 2-3 недели. Постепенно пациент стал отмечать снижение памяти, ухудшение концентрации внимания.

23.01.2004 года пациент поступил в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, где ему после предварительного обследования поставлен диагноз: Постмиокардитический кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, брадисистолия, корригированная ЭКС 511, ХСН IIA, ФК II, осложнившаяся тромбоэмболией мелких и средних ветвей легочной артерии. Диагноз ТЭЛА установлен на основании клинической оценки, которая выявила ее высокую вероятность, и при сопоставлении данных перфузионной сцинтиграфии легких с рентгенограммой. При исследовании газов артериальной крови paO₂ у пациента составляло 72 мм рт.ст.

При обследовании неврологического статуса выявлено: пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга, промахивание при пальценосовой пробе, преобладание симпатических проявлений вегетатинвого тонуса, снижение когнитивных функций (23 балла по «Information-Memory-Concentration Test»). Таким образом, у пациента можно было выделить астенический, вестибулярно-атактический синдромы, сопровождающиеся вегетативной дистонией и когнитивными нарушениями. Это послужило основанием для проведения компьютерной томографии головного мозга, однако при данном исследовании выраженной патологии не обнаружено.

В связи с ТЭЛА пациенту проводилась гепаринотерапия. В результате наблюдалось улучшение общего состояния: исчезла одышка, через неделю от начала лечения уменьшилась головная боль. При исследовании газов артериальной крови paO₂ у пациента перед выпиской составляло 89 мм рт.ст. При обследовании неврологического статуса в динамике выявлено: походка обычная, в позе Ромберга легкое покачивание, пальценосовую пробу выполняет уверенно, преобладание симпатических проявлений вегетативного тонуса, улучшение когнитивных функций (38 баллов по «Information-Memory-Concentration Test»). Учитывая наличие у пациента астенического, вестибулярно-атактического синдромов, вегетативной дистонии и когнитивных нарушений при нормальных результатах нейровизуализационного исследования, а также положительную динамику этих синдромов при нормализации paO₂ можно было констатировать наличие у больного дисметаболической энцефалопатии.

Предлагаемый критерий диагностики дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами и немассивной тромбоэмболией легочной артерии подобран на основании интерпретации данных клинического наблюдения 112 пациентов с диагнозом ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, постоянной формой фибрилляции предсердий, осложнившейся немассивной тромбоэмболией легочной артерии. Больные разделены на 2 группы: первую группу составили 64 пациента с ФП и полной искусственной атриовентрикулярной блокадой, корригированной ЭКС (группа А), вторую - 58 больных с ФП, лечившихся медикаментозно (группа Б).

Анализ показал, что в группе с ЭКС чаще наблюдается менее выраженная клиническая картина ТЭЛА, меньшее количество пораженных сегментов, но при этом эмболический процесс является постоянно рецидивирующим, в то время как в группе пациентов с ФП, лечившихся медикаментозно, при возникновении ТЭЛА наблюдается более выраженная клиническая картина, но с достижением ремиссий. У большинства больных (93,8%) с ТЭЛА и имплантированными ЭКС наблюдался астенический синдром разной степени выраженности. В группе сравнения астенический синдром проявлялся достоверно (р<0,05) реже, в 53,4% случаев. Вестибулярно-атактический синдром в основной группе встречался в 70,3% случаев, также достоверно чаще, чем в группе сравнения (31%). При исследовании когнитивных функций обнаруживается, что средний балл по «Information-Memory-Concentration Test» в первой группе составил 29,3±0,67, что достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе Б 34,6±0,89 (при отсутствии нарушений когнитивных функций балл равен 42). По данным КТ при одинаковой частоте признаков церебральной атрофии у пациентов с ФП и ЭКС по сравнению с больными без ЭКС реже наблюдаются ишемические очаги, являющиеся последствиями острых нарушений мозгового кровообращения. Обнаружена также зависимость характера неврологических расстройств при немассивной ТЭЛА от рО₂ артериальной крови. При одинаковых клинических проявлениях ТЭЛА у пациентов с пониженным раО₂ в отличие от больных с paO₂, близкой к норме, неврологические осложнения (вестибулярно-атактический и синдром вегетативной дистонии) встречаются чаще. При анализе частоты жалоб после антитромботического лечения обнаруживается, что в обеих группах непосредственно после лечения достоверно (р<0,05) реже пациенты жалуются на головную боль и общую слабость, утомляемость. Вместе с тем, в группе пациентов с имплантированными ЭКС через 6 месяцев после лечения достоверных отличий от исходных данных жалоб уже не наблюдается, что связано с рецидивирующим течением ТЭЛА. Отмечается также снижение частоты жалоб на головокружение при перемене положения тела, на потемнение в глазах в группе А непосредственно после лечения, чего не наблюдается в отдаленном периоде и группе Б. Анализ неврологического статуса показал, что непосредственно после лечения в обеих группах достоверно (р<0,05) реже наблюдается шаткость при ходьбе, пошатывание в позе Ромберга, однако отличия к 6 месяцу сохраняются только в группе Б. Кроме этого, у пациентов с ЭКС после антитромботической терапии отмечено уменьшение частоты выявления пирамидной недостаточности.

При исследовании когнитивных функций головного мозга обнаружена положительная их динамика в обеих группах. Средний балл по «Information-Memory-Concentration Test» в первой группе возрос с 29,3±0,67, до 31,7±0,83 (р<0,05), а во второй группе - с 34,6±0,89 до 36,7±0,73 (р<0,05). У большинства пациентов положительная динамика когнитивных функций наблюдалась на 12-14 день пребывания в стационаре.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с наибольшей точностью диагностировать дисметаболическую энцефалопатию у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами и немассивной тромбоэмболией легочной артерии, что является важным для повышения качества жизни и проведения наиболее адекватных и своевременных лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных.

Источники информации

1. Яхно, Н.Н. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. / Н.Н.Яхно, О.С.Левин, И.В.Дамулин // Неврол. журн. - 2001. - Т.6, №3. - С.10-19.

2. Chui H.C., Victoroff J.I., Margolin D. et al. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia, proposed by the State of California Alzheimer's Disease Diagnostic and treatment Centers // Neurology, 1992. Vol.42. P.473-480.

3. Wade, D.T. Measurement in neurological rehabilitation / D.T.Wade. - Oxford: Oxford Unewersity Press, 1992. - 175 p.

4. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism / P.D.Stein, S.Z.Goldhaber, J.W.Henry, A.C.Miller // Chest. - 1996. - Vol.109. - P.78-81.

5. Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR et al. The weight-based heparin dosing nomogram compared with a standard care nomogram a randomized controlled trial. // Ann. Intern. Med., 1993. - Vol.119. - P.874-955.

Способ диагностики дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и немассивной тромбоэмболией легочной артерии, заключающийся в исследовании неврологического статуса и когнитивных функций, отличающийся тем, что исследование проводят дважды: до и после 10-дневного курса антикоагулянтной терапии, причем дополнительно проводят определение парциального давления кислорода в артериальной крови и при наличии вестибулярно-атактического и астенического синдромов, снижении когнитивных функций и снижении парциального давления кислорода крови менее 80 мм рт.ст. до начала антикоагулянтной терапии, а также при редуцировании указанных синдромов, улучшении когнитивных функций и увеличении парциального давления кислорода в артериальной крови более 80 мм рт.ст. через 10 дней после начала антикоагулянтной терапии диагностируют дисметаболическую энцефалопатию.