Способ выявления некроза при остром деструктивном панкреатите

Способ выявления некроза при остром деструктивном панкреатите

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии и интервенционной лучевой диагностике.

Известен способ выявления некроза поджелудочной железы при подозрении на острый деструктивный панкреатит, когда при УЗ-исследовании выявляют участки деструкции поджелудочной железы и затем проводят мультифокальную биопсию поджелудочной железы для верификации диагноза. (Руководство по ультразвуковой диагностике в 5-ти томах (под ред. Митькова В.В.) изд-во. ВИДАР, 1996, т.1. 314 с.).

Недостатком способа является то, что критерием обоснования выбора зоны в поджелудочной железе для забора тканевого материала является УЗ-диагностика в режиме серошкального сканирования. УЗ-исследования в этом режиме имеют недостаточную диагностическую точность для выявления зон некроза из-за неспецифичности УЗ-изображения зон некроза и участков отечно-воспалительных изменений, что приводит к большому количеству ложноотрицательных результатов из-за того, что место для забора материала не является истинным участком некротических изменений. Основным ранним признаком некроза является снижение или исчезновение гемодинамики в этой зоне. Данный феномен может быть выявлен только при УЗ-исследовании в режиме цветного доплеровского картирования (Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Из-во ВИДАР, 1998, С.99-167).

Сущность предложенного способа состоит в том, что железу мысленно делят на 10-20 сегментов и проводят динамическое УЗ-исследование гемодинамики со сравнительной оценкой количества допплеровских сигналов в толще железы и на ее поверхности, при этом уменьшение количества допплеровских сигналов на 50% и более в одном или нескольких сегментах по сравнению с другими отделами железы свидетельствует о некрозе этой зоны.

Способ осуществляют следующим образом: при поступлении больного в стационар с подозрением на острый деструктивный панкреатит проводят начальное УЗ-исследование УЗ-датчиком 1 (фиг.1, 2) поджелудочной железы 2 с оценкой гемодинамики в сосудах паренхимы поджелудочной железы 3 и близлежащих сосудах на поверхности железы 4. При этом железу мысленно разделяют на одинаковые по площади сегменты линиями 5. Количество сегментов может быть от 10 до 20 в зависимости от длины железы. Оптимальное расстояние между линиями 5 составляет 10-15 мм. Подобное разделение обосновано оптимальным взаимоотношением топографической анатомии поджелудочной железы, возможностью максимальной визуализацией всех допплеровских ультразвуковых критериев на поверхности и в самой паренхиме железы и последующей прицельной пункции этого сегмента под УЗ-контролем. Определяют стандартный гемодинамический критерий, принятый в ультразвуковой диагностике: количество визуализируемых сосудов на единицу площади железы как внутри ее, так и на поверхности поджелудочной железы. Проводят сравнительный анализ допплерованных характеристик со всех отделов поджелудочной железы. Уменьшение количества допплеровских сигналов, получаемых от сосудов в паренхиме железы 3 и сосудов на поверхности поджелудочной железы 4 в сегменте 6 более чем на 50% от количества допплеровских сигналов в других сегментах железы, служит маркером некроза и дальнейшим основанием для проведения пункции именно в этом сегменте со снижением гемодинамики с забором тканевого материала для верификации некроза. Биопсию проводят по стандартной методике. Патофизиологическое обоснование параллели между снижением гемодинамики в органе и возникновением некроза общеизвестно, экспериментальные и клинические работы физиологов по обоснованию этого проведены были в 1 половине 20 века. Доля снижения допплеровских сигналов на 50% и более как маркер некроза обоснована наличием воспалительного процесса в поджелудочной железе без некроза, который может вызывать колебания гемодинамики в железе на 15-30%, однако эти колебания не затрагивают в таких пределах кровоснабжение сосудов на поверхности железы. Поэтому цифра в 50% практически исключает возможность ошибки, связанной с дифференциацией зоны воспаления или некроза. А в свою очередь комбинация оценки гемодинамики путем допплеровского УЗ-исследования сосудов не только в самой поджелудочной железе, но и на поверхности железы позволяет качественно улучшить раннюю диагностику снижения гемодинамики, также достоверно связанную с развитием участка некроза.

В случае отсутствия локального снижения гемодинамики в поджелудочной железе при первичном УЗ-исследовании необходимы повторные сеансы ультразвуковой диагностики. Время повторного УЗ-исследования зависит от конкретной клинической ситуации. Одномоментное сравнение гемодинамики в сегментах железы во время УЗ-исследования является основным, а оценка гемодинамики в железе различных сеансов УЗ-диагностики - дополнительным способом уточнения локализации участка некроза, т.к. патогномоничным признаком некроза является именно возникновение неоднородности гемодинамики в каком-то отделе железы, а не общий уровень снижения или повышения кровоснабжения, характеризующий процесс воспалительно-отечного патофизиологического процесса в поджелудочной железы в течение временного промежутка.

Пример: Больной 3-31 год (ИБ №2314, 2004 год) поступил в хирургическое отделение МЛПУ КБ 1 с диагнозом "острый деструктивный панкреатит".

Жалобы: на опоясывающие интенсивные боли в эпи- и мезогастральной областях, тошноту, рвоту до 6 раз в сутки. Больной наблюдается по поводу ХП в течение 6 лет. Злоупотребляет алкоголем. В течение 2-х лет не лечился, алкоголь не употреблял. Режим труда и отдыха, принципы рационального питания пациент не соблюдал. Настоящее обострение связывает с алиментарными перегрузками.

Объективно: при пальпации брюшной полости определяется болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

Дополнительные исследования. ФГДС: определяется распространенный геморрагический гастрит, большой дуоденальный сосочек увеличен, воспален. УЗ-исследование: размеры поджелудочной железы увеличены: 30-29-41 мм, ее общая длина 19 см, эхогенность железы диффузно понижена. Во всех отделах железы после ее мысленной фрагментации на 19 сегментов получены 8-13 допплеровских низкоскоростных артериальных сигналов, на поверхности железы регистрируется 4-5 мелких венозных сосудов в каждом сегменте. Участков локального снижения гемодинамики выявлено не было. При проведении РКТ видимых участков деструкции не найдено.

Биохимические анализы в пределах нормы, кроме повышения уровня амилазы - 685 ммоль/л. Через 2 часа проведено повторное УЗ-исследование: размеры железы прежние, эхогенность диффузно снижена. При цветном допплеровском исследовании с проекции тела в сегменте тела железы имелось снижение количества допплеровских сигналов в паренхиме до 1-3, а на поверхности железы допплеровские сигналы вообще не регистрировались. В других сегментах допплеровские характеристики не изменились по сравнению с предыдущим УЗ-исследованием. Это явилось показанием для проведения биопсии железы под УЗ-контролем с забором тканевого материала из этого сегмента тела поджелудочной железы (зона некротических изменений при деструктивном панкреатите). При пункции был получен скудный субстрат. Через 25 минут после экпресс-окраски при цитологическом исследовании выявлены признаки асептического некроза. Больному была проведена экстренная операция, диагноз очагового некроза тела поджелудочной железы был подтвержден. Бригадой хирургов сделана некрозэктомия, абдоминизация железы и дренирование забрюшинного пространства. В связи со своевременной диагностикой деструктивного процесса и, соответственно, малым объемом некроза прогноз заболевания был благоприятным, состояние пациента в течение 7-9 суток улучшилось, жалобы исчезли. При плановом УЗ-исследовании через 15 дней после операции размеры железы в пределах нормы, эхоструктура однородно уплотнена, гемодинамика равномерно ослаблена. Через 18 дней пациент был выписан из стационара.

Больной наблюдается в течение 10-ти месяцев без признаков рецидива панкреатита.

Предлагаемый способ применялся у 15 человек (11 мужчин и 4 женщин) в возрасте от 30 до 62 лет. Во всех случаях снижения допплеровских показателей при пункции данных участков выявлялся некроз железы, что полностью подтверждает суть предложенного способа. Таким образом, данный способ обладает высокой специфичностью по выявлению зон некроза в поджелудочной железе и служит четким критерием для локализации зоны забора тканевого материала во время последующей пункции железы под УЗ-контролем у больных для верификации некроза поджелудочной железы. Все это ведет к своевременной диагностике деструктивного панкреатита, адекватному изменению лечебной тактики и улучшению результатов лечения данной категории больных.

Способ выявления некроза при остром деструктивном панкреатите путем проведения динамического ультразвукового исследования гемодинамики поджелудочной железы, отличающийся тем, что железу делят на 10-20 одинаковых по площади сегментов и проводят УЗ-исследование со сравнительной оценкой количества допплеровских сигналов в толще железы и на ее поверхности, при этом уменьшение количества допплеровских сигналов на 50% и более в одном или нескольких сегментах по сравнению с другими отделами железы свидетельствует о некрозе этой зоны.