Способ лечения спаечного процесса в малом тазу у женщин после гинекологических операций на матке и придатках матки

Способ лечения спаечного процесса в малом тазу у женщин после гинекологических операций на матке и придатках матки

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для лечения спаечното процесса в малом тазу после оперативных вмешательств на матке и придатках матки.

Актуальность проблемы определяется увеличением частоты спаечных осложнений после операций, что обусловлено расширением объема и тяжести оперативных вмешательств, наличием антибиотикоустойчивых инфекций, изменением иммунологической активности организма. Частота возникновения спаечного процесса после оперативных вмешательств колеблется от 55-100% [2]. Существующие методы консервативного лечения спаечного процесса далеко не всегда эффективны и требуют оперативного вмешательства, при этом 21% операций в брюшной полости, производимых с целью разделения спаек, заканчивается неудачей. Спаечный процесс имеет большое значение в формировании стойкого синдрома хронических тазовых болей в малом тазу. Поскольку брюшина является обширным полем интероцепции, спайки - это источники постоянных неадекватных раздражений, возникает дистрофия и дегенерация миелиновых нервных волокон в месте прикрепления спаек, сдавливаются и раздражаются нервные окончания спаянными конгломератами, рубцовые изменения в позадиматочном пространстве приводят к фиксированной ретрофлексии [5]. Нарушается репродуктивная функция: у 15-35% женщин спаечный процесс является причиной трубно-перитонеального бесплодия, невынашивания беременности и внематочной беременности. В патологический процесс вовлекаются иммунная, нервная, эндокринная, репродуктивная, пищеварительная, мочевыделительная системы организма. Существенно ухудшает качество жизни женщины, нередко формируются невротические состояния, снижающие трудоспособность женщины, возникают конфликтные ситуации в семье [1, 2].

Известны различные способы лечения и профилактики спаечного процесса в малом тазу, заключающиеся в проведении пирогеналотерапии, биогенной стимуляции некрогормонами, электрофореза с 3%-ным раствором иодида калия, электрофореза с лидазой, электрофореза трипсина, УЗ-терапии с лечебной грязью, УВЧ на переднюю брюшную стенку, парафиновых или озокеритовых аппликаций на живот, внутрибрюшинном введении анти-ИЛ-1-в антител, наложении стерильного водного геля метилцеллюлозы в места наиболее вероятного образования спаек [1, 3, 4, 5].

Однако существующие способы не позволяют добиться полной реабилитации больных, уменьшить количество рецидивов, купировать хронический болевой синдром, добиться регрессии спаечного процесса в малом тазу, на биологические компоненты могут развиться аллергические реакции, некоторые из методов могут спровоцировать дополнительное образование спаек. Все это диктует необходимость поиска новых эффективных методов лечения, позволяющих купировать хронический болевой синдром, снизить количество рецидивов, предупредить развитие и редуцировать спаечный процесс в малом тазу, значительно ухудшающий качество жизни женщины.

Наиболее близкими к заявленному является способ лечения, заключающийся в проведении ультразвуковой терапии на область придатков в импульсном режиме, используют низкочастотные импульсы, длительностью импульса 10 м/с, интенсивностью генерируемого импульса 0,7 Вт/см², лабильной методикой, время воздействия 6 минут, курс лечения 10-12 дней [1].

Недостатками данного способа являются:

- недостотачная эффективность лечения;

- незначительная способность редуцировать спаечный процесс в малом тазу;

- большое количество сеансов;

- недостаточная длительность ремиссии спаечной болезни.

Задача изобретения: повышение эффективности лечения, предупреждение развития и редукция спаечного процесса в малом тазу, купирование хронического болевого синдрома, достижение стойкой ремиссии заболевания, ускорение сроков заживления послеоперационной раны косметичной рубцовой тканью, улучшение качества жизни женщины.

Задачу достигают за счет того что, что непосредственно перед проведением процедуры наносят лекарственную композицию из 2%-ного геля аскорбата хитозана, содержащего метронидазол в дозе 2 мг/мл, в объеме 10 мл, температурой 36-38°С, 1 раз в день, длительность процедуры 6 минут, курс лечения 7-8 дней.

Количество процедур зависит от наличия признаков выздоровления и достижения стойкого лечебного эффекта: отсутствие жалоб пациентки; гинекологического исследования; УЗ-исследования; нормализации показателей периферической крови; нормализации показателя деформируемости эритроцитов и снижения индекса лейкоцитарной интоксикации. Эффективность лечения зависит от выраженности спаечного процесса в малом тазу, длительность лечения 7-8 дней.

В качестве основы лекарственной композиции используют биополимер полисахаридной природы - 2%-ный мелкодисперсный водонерастворимый гель аскорбата хитозана (медицинский продукт деацетилирования хитина панциря камчатского краба, степень деацетилирования 75-99%, молекулярная масса 100-700 кD, рН 5.5-7.4) характеризуется высокой биодеградабельностью, низкой токсичностью, мукоадгезивыми свойствами, без запаха, слабо опалесцирующий.

Механизм терапевтического действия основан на том, что ультразвук создает благоприятные условия для проникновения через ткани хитозана, который обладает противоспалительным, анальгезирующим эффектом за счет адсорбции провоспалительных биологически активных веществ (БАВ). При этом усиливается фагоцитоз, миграция перитонеальных макрофагов, которые прерывают цепь патологического процесса, являясь антагонистами по отношению к фибробластам и их продукции, препятствует организации и формированию обширного спайкообразования. За счет адгезивных свойств хитозана происходит адгезия фибробластов и подавляется гиперпродукция фиброзной ткани. Хитозан ускоряет сроки заживления послеоперационной раны, способствует формированию нежной косметичной рубцовой ткани. При совместном использовании ультразвука и лекарственной композиции, содержащей хитозан, происходит потенцирование эффектов ультразвука и специфические эффекты вводимого ультразвуком хитозана.

Основная цель применения - предупредить развитие и редуцировать спаечный процесс в малом тазу, купировать хронический болевой синдром, добиться стойкой ремиссии заболевания, ускорить сроки заживления послеоперационной раны косметичной рубцовой тканью, улучшить качество жизни женщины.

Способ осуществляют следующим образом: в физиотерапевтическом кабинете в положении лежа, перед проведением ультрафонофореза, на переднюю брюшную стенку в область гипогастрия наносят 2%-ный гель аскорбата-хитозана, содержащего метронидазол в дозе 2 мг/мл в количестве 10 мл, подогретого до температуры 36-38°С, 1 раз в день. Лекарственный ультрафонофорез (используют аппарат УЗТ 1.01.Ф.) проводят в импульсном режиме, низкочастотными импульсами, интенсивностью генерируемого импульса 0,7 Вт/см², лабильной методикой, время воздействия 6 минут, количество сеансов 7-8 дней. Длительность лечения 7-8 дней определена путем наблюдения за эффективностью лечения и достижением стойкого лечебного эффекта.

Были обследованы и пролечены 9 женщин, средний возраст которых составил 25.5 лет. У всех больных на основании жалоб, клинической картины, дополнительных и лабораторных методов исследования установлены признаки спаечного процесса в малом тазу. Восемь пациенток обратились в позднем послеоперационном периоде, после оперативных вмешательств: 2 тубэктомии по поводу внематочной беременности, овариоэктомия, нижнесрединная лапаратомия по поводу пельвиоперитонита, экстирпация матки по поводу миомы матки и правосторонняя тубэктомия, экстирпация матки и левосторонняя тубэктомия, резекция кисты правого яичника, ампутация матки. Одной женщине в 2000 году проведена овариоэктомия по поводу кисты левого яичника. Из 9 женщин у 7 был в анамнезе хронический сальпингоофорит, длительность заболевания составила 5-6 лет. Количество обострений хронического сальпингоофорита за период с 2002-2004 годы составило 3,8 раза. При исследовании репродуктивной функции выявлено, что беременность была у 77% женщин, тогда как роды только у 20% женщин. Количество абортов составило 53,3%, из них 67% осложнились эндометритом, у 13,3% была внематочная беременность, у 6,6% самопроизвольный выкидыш. Было установлено, что 88% женщин ранее перенесли различные инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), из них у 50% трихоманиаз, у 37% женщин бактериальный вагиноз, у 20% хламидиоз.

До лечения все больные предъявляли жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, иррадиирущие в поясницу, крестец, нарушение стула - запоры, дизурические расстройства, диспареунию, нарушение менструального цикла. При вагинальном исследовании у всех женщин в различной степени определялась болезненность при пальпации внизу живота, ограничение подвижности придатков, трудность их пальпации за счет спаечного процесса, тяжистая структура придатков, ограничение подвижности матки, положение матки в малом тазу retroflexio, укорочение сводов влагалища, бели. У 2 женщин серома послеоперационного шва. Перед проведением лечения обязательным было ультразвуковое исследование, при котором обнаружено: положение матки кзади, изменение положения придатков матки по отношению к матке, косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу. Всем женщинам проводили забор мазка для исследования состава микрофлоры, в котором обнаружено повышенное количество лейкоцитов, эпителиальных клеток, наличие грамположительных кокков. При бактериологическом исследовании у 2 женщин обнаружен рост Staphylococcus aureus, у остальных пациенток рост нормальной микрофлоры. При исследовании периферической крови обнаружен умеренный лейкоцитоз до 9·10⁹, СОЭ 15 мм/ч. Оценка эффективности лечения и тяжесть эндогенной интоксикации проводилась с помощью показателя деформируемости эритроцитов (ПДЭ), позволяющего определить состояние эритроцитарных мембран при инфекционно-воспалительных процессах, и индекса лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ). Показатель деформируемости эритроцитов оценивали общепринятым методом по Дорманди в модификации Ю.И.Гринштейна [10]. У всех женщин ПДЭ был выше нормальных показателей и составил 16% (норма 0-6%), ЛИИ то же значительно превышал норму и составил в среднем 5,4 (норма 1-3). При УЗ-исследовании определяли наличие косвенных признаков спаечного процесса в малом тазу.

Предложенным способом было пролечено 9 женщин, составивших первую группу, которым в течение 8 дней назначали ультрафонофорез низкочастотными импульсами лабильной методикой в течение 6 минут, перед проведением которого на переднюю брюшную стенку в области придатков наносили 2%-ный гель аскорбата-хитозана, содержащего метронидазол в дозе 2 мг/мл в количестве 10 мл, подогретого до температуры 36-38°С, 1 раз в день. Вторую группу составили 10 женщин, которым назначали ультразвук на область придатков матки в течение 6 минут, лабильной методикой, в импульсном режиме, низкочастотными импульсами, интенсивностью генерируемого импульса 0,7 Вт/см². Во второй группе все пациентки находились в позднем послеоперационном периоде, после различных гинекологических операций, при этом у всех пациенток диагностирован спаечный процесс в малом тазу. Эффективность результатов исследования оценивали по следующим критериям: жалобы пациентки, гинекологическое исследование, УЗ-исследование, ПДЭ, ЛИИ, бактериологическое исследование влагалищной флоры (бактериоскопическая и культуральная диагностика), клинический анализ крови.

ТаблицаХарактеристика клинических признаков спаечного процесса в малом тазу в динамике лечения:
Клинические признаки:	1 группа (Ультрафонофорез с 2% гелем аскорбат-хитозана):	2 группа (воздействие ультразвуком на область придатков):
Дни лечения	3 день	5 день	7 день	8 день	3 день	5 день	7 день	10 день	12 день
1. Болезненность при пальпации внизу живота	+++	+	-	-	+++	++	+	+-	-
2. Ограничение подвижности придатков матки	+++	+	+-	-	+++	++	++	+-	-
3. Ограничение подвижности матки	+++	+	+-	-	+++	++	++	+-	+-
4. Положение матки в малом тазу (retroflexio)	+++	++	+-	-	+++	++	++	+-	-
5. Укорочение сводов влагалища	++	+	-	-	++	++	+	-	-
6. ПДЭ	16%	5,6%	3,3%	3,1%	15,6%	8,6%	7,3%	6,3%	5,7%
7. ЛИИ	4,0	2,6	1,4	1,3	3,8	3,1	1,8	1,5	1,4
Примечание: (+++) признак выражен значительно, (++) признак выражен удовлетворительно, (+) признак выражен нечетко, (+-) признак выражен нечетко у <20% женщин. (-) признак отсутствует.

В первой группе женщин наиболее выраженным был анальгезирующий эффект на 5 сутки у 77,7% болевой синдром был купирован, а на 7 сутки жалобы на боли внизу живота отсутствовали у всех женщин. При вагинальном исследовании ограничение подвижности придатков матки и матки на 5 сутки лечения сохранялась у 33,3%, на 7 сутки у 11,1% пациенток. Положение матки в малом тазу anteflexio на 5 сутки лечения определялось у 22,2% женщин, а на 7 сутки лечения у 55,5%. Укорочение сводов влагалища на 5 сутки выявлено у 33,3% женщин, на 7 сутки у всех женщин своды влагалища были глубокими. При исследовании вагинальной микрофлоры бактериоскопическим методом обнаружено, что у всех женщин после курса лечения отмечается нормализация вагинальной микрофлоры: увеличение содержания лактобактерий, снижение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, соответствующих норме. При бактериологическом исследовании вагинального секрета у всех женщин установлен рост нормальной микрофлоры. По окончании лечения 6 женщинам было проведено УЗ-исследование, при котором признаков спаечного процесса в малом тазу не обнаружено. Нормализация ПДЭ, ЛИИ и периферической картины крови свидетельствуют об эффективности проведенной терапии, купировании воспалительного процесса и как следствие уменьшении эндогенной интоксикации. У всех женщин после лечения предложенным способом, без задержки наступила менструация, умеренная, безболезненная, что может также свидетельствовать об эффективности лечения спаечного процесса. У всех женщин послеоперационная рана зажила первичным натяжением, с образованием нежного косметичного рубца на 7 сутки лечения. На 8 сутки лечения процедуру проводили для закрепления стойкого лечебного эффекта.

При проведении лечения во второй группе женщин болевой синдром не купирован у 30% женщин на 7 сутки лечения, у 10% на 10 сутки. Ограничение подвижности придатков матки выявлено на 7 сутки у 50%, на 10 у 20% женщин. Ограничение подвижности матки сохранялось на 7 сутки у 60%, на 10 сутки у 20% женщин. Матка в положении retroflexio сохранялась на 10 сутки у 30% женщин. Нормальная глубина сводов влагалища у всех женщин выявлена лишь на 10 сутки лечения. ПДЭ и ЛИИ достигали нормы на 12 сутки лечения, что свидетельствует о более длительном течении инфекционно-воспалительного процесса по сравнению с первой группой. В динамике наблюдений (в течение 2 месяцев) у 20% женщин после лечения сохранялось нарушение менструальной функции, периодически возникали боли в низу живота при изменении метеоклиматических условий.

При анализе клинических признаков спаечного процесса в динамике лечения установлено, что количество процедур 7-8 дней достаточно для достижения стойкого лечебного эффекта.

Клинический пример. Пациентка М., 27 лет, обратилась в женскую консультацию по месту жительства 09.11.04. с жалобами на постоянные боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, с иррадиацией в поясничную область, крестец; нарушение менструальной функции по типу альгодисменорреи, гиперменоррагии; на болевой дискомфорт при половом акте, на бесплодие в течение 1,5 лет. Из анамнеза известно, что в 2000 году проведена овариоэктомия по поводу кисты левого яичника, страдает хроническим сальпингоофоритом с 2001 года, отмечает стабильные обострения 2-3 раза в год. В 2002 году в сроке 6 недель проводила медицинский аборт, который осложнился эндометритом. При гинекологическом исследовании обнаружено: умеренная болезненность при пальпации придатков матки, значительное ограничение подвижности придатков матки и тела матки при пальпации, тяжистая структура придатков справа, и невозможность пальпации придатков матки слева из-за выраженного спаечного процесса, матка в положении retroflexio, укорочение сводов влагалища. При исследовании влагалищного отделяемого бактериоскопическим методом (окраска по Грамму) обнаружены: эпителиальные клетки сплошь, лейкоциты 20-25 в п/зр. При культуральном исследовании: рост нормальной микрофлоры. В клиническом анализе крови СОЭ - 15 мм/ч, ПДЭ - 14%, ЛИИ - 3,8. При УЗ-исследовании гениталий: матка в положении retroflexio, косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу. На основании проведенного исследования установлен диагноз: послеоперационный спаечный процесс, бесплодие. Пациентке назначен ультрафонофорез, на переднюю брюшную стенку в области придатков с 2%-ным гелем аскорбата-хитозана, содержащего метронидазол в дозе 2 мг/мл в количестве 10 мл подогретого до температуры 36-38°С, 1 раз в день. Лекарственный ультрафонофорез проводят в импульсном режиме, низкочастотными импульсами, интенсивностью генерируемого импульса 0,7 Вт/см², лабильной методикой, время воздействия 6 минут, количество сеансов 8 дней. После проведенного нами лечения женщина жалоб не предъявляла, болевой синдром купирован на 5 сутки, значительное увеличение подвижности придатков матки отмечалось на 7 сутки лечения, на 8 сутки матка определялась в положении anteflexio, на 7 сутки своды влагалища свободные, глубокие. Отмечается нормализация вагинальной микрофлоры, при бактериоскопическом исследовании установлено: эпителиальные клетки 1-2 в п/зр., лейкоциты единичные, Грам (+) палочки обильно. ПДЭ в динамике составил на 5 сутки - 7,8%, на 8 сутки - 4,3%, ЛИИ в пределах нормы был на 7 сутки лечения и составил - 1,4. В клиническом анализе крови СОЭ - 5 мм/ч. При обследовании пациентки через месяц: отсутствовали боли внизу живота, менструация без задержки, безболезненная, болевого дискомфорта при половом акте нет. При вагинальном исследовании установлены остаточные явления спаечного процесса в малом тазу. Рекомендован повторный курс лечения через месяц.

Таким образом, предложенный способ лечения спаечного процесса в малом тазу позволяет в среднем сократить сроки лечения в 1,5 раза (7-8 дней против 12 в контрольной группе), предупредить образование и редуцировать спаечный процесс в малом тазу, купировать синдром хронических тазовых болей, нормализовать вагинальную микрофлору, восстановить нарушение менструальной функции, существенно улучшить качество жизни женщины, обеспечить стойкий лечебный эффект.

Список литературы

1. Р.А.Женчевский. Спаечная болезнь. Москва 1989.

2. В.Х.Хусаинова, Т.А.Федорова, Н.И.Волков. Диагностика, лечение и профилактика спаечного процесса в малом тазу у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия. // Гинекология, 2003, №2.

3. Л.С.Бова, Н.М.Семенюта, М.М.Фульмес. Спаечная болезнь.// Клиническая хирургия 1989, №6.

4. Dou Ке-feng, Yan-ling, Li Kai-zong // Xibei guofang yixue zazhi = Med. J. Nat. Def. Forces Northwest China. 2002, №6 С 429-430.

5. Патент РФ №22251717, А 61 К 31/717, А 61 Р 41/00, 10.03.2004.

6. Е.А.Баринова. Обоснование и профилактика послеоперационных внутрибрюшинных спаек. Автореф. к.м.н. Волгоград, 2003.

Способ лечения спаечного процесса в малом тазу у женщин после гинекологических операций на матке и придатках матки, включающий проведение ультразвуковой терапии в области гипогастрия с использованием низкочастотных импульсов, интенсивностью 0,7 Вт/см² лабильной методики, отличающийся тем, что непосредственно перед проведением процедуры наносят лекарственную композицию из 2%-ного геля аскорбата хитозана, содержащего метронидазол в дозе 2 мг/мл, в объеме 10 мл, температурой 36-38°С, 1 раз в день, длительность процедуры 6 мин, курс лечения 7-8 дней.