Способ стабилизации внутриглазного давления в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа

Способ стабилизации внутриглазного давления в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа

Реферат

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения глаукомы.

Общепризнанной причиной неэффективности антиглаукоматозных операций является избыточная регенерация в зоне хирургического вмешательства. Особенно склонны к развитию неуправляемых пластических процессов больные детского возраста и пациенты с различными формами вторичной глаукомы. Соответственно сохраняет свою актуальность проблема регуляции пролиферативной активности тканей в зоне антиглаукоматозного хирургического вмешательства. По мнению многих авторов (Бабушкин А.Е. - Офтальмол. Журнал., 1990, № 7, с.416-418.) основной причиной послеоперационной гипертензии следует считать наружный блок фистулы, обусловленный рубцеванием конъюнктивы и теноновой капсулы. В связи с формированием конъюнктивально-склеральных сращений, отграничивающих функционирующую фистулу от субконъюнктивального пространства, возникает гипертензия, приводящая к повторным антиглаукоматозным операциям у значительной части больных.

Так как интенсивность репаративных процессов особенно велика в раннем послеоперационном периоде, именно в эти сроки повышен риск развития конъюнктивально-склеральных сращений и, как следствие, органический блок наружной части фистулы.

Известен способ стабилизации послеоперационного внутриглазного давления (ВГД) с помощью препаратов цитостатического действия, например, митамицина С. При интраоперационном применении в виде субконъюнктивальных и интрасклеральных аппликаций цитостатики подавляют интенсивность репаративных пластических процессов (Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В. и др. Применение митамицина С при антиглаукоматозных фильтрующих операциях у детей // Вестник Московского Университета; Серия Биология. 2001, № 4, с.3-7).

Однако указанный способ недостаточно эффективен в случаях глаукоматозного процесса определенной этиологии, у больных молодого и особенно детского возраста, при сопутствующем внутриглазном воспалении, а также в ситуациях, осложненных послеоперационной патологией сосудистой оболочки (отслойка или выраженный отек сосудистой оболочки). Вышеперечисленные факторы риска способны активизировать пластический процесс, спровоцировать развитие слипчатого воспалительного процесса между конъюнктивой и подлежащей склерой и привести к органической блокаде наружной части фистулы. Помимо того, одним из тяжелых осложнений интраоперационного применения цитостатиков является послеоперационная гипотония, связанная с замедлением процессов регенерации и чреватая снижением зрительной функции.

Задачей изобретения явилась разработка эффективного способа стабилизации внутриглазного давления (ВГД) в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, снижающего воспалительную реакцию глаза на хирургическое вмешательство, облегчающего формирование фильтрационной конъюнктивальной подушки, обеспечивающего беспрепятственный отток внутриглазной жидкости в послеоперационном периоде и стабильную нормализацию ВГД.

Техническим результатом является отсутствие конъюнктивально-склеральных сращений в зоне операции и, как следствие, риска возникновения гипертензии в раннем послеоперационном периоде, стабилизация гипотензивного эффекта операции, снижение частоты повторных хирургических вмешательств.

Технический результат достигается тем, что в способе стабилизации ВГД согласно изобретению после завершения основных этапов антиглаукоматозного хирургического вмешательства фильтрующего типа перед герметизацией конъюнктивального разреза под конъюнктивальный лоскут и теноновую оболочку укладывают катетер, выполненный в виде трубочки из биологически инертного мягкого полимерного материала, длиной 9-10 мм, внутренним диаметром 0,85 мм, наружным диаметром 1,0 мм. Катетер располагают на дистальной трети поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) под конъюнктивой и теноновой оболочкой. Внутренний конец субконъюнктивального катетера (СКК), расположенный под конъюнктивальным лоскутом, скошен под углом 50-60° к плоскости, перпендикулярной образующей катетера, а скос катетера направлен на подлежащую склеру. Внутренний (скошенный) конец СКК размещают в центре дистальной трети ПСЛ, а наружный конец выводят под конъюнктиву за пределы зоны операции таким образом, чтобы он выступал за границы конъюнктивального лоскута на 5-6 мм. После имплантации СКК операцию заканчивают герметизацией разрезов теноновой оболочки и конъюнктивы раздельными непрерывными швами. В ранние сроки (2-4 недели после операции) через СКК ежедневно вводят в субконъюнктивальное пространство зоны операции лекарственные препараты. При этом проходят иглой в просвет наружного конца СКК непосредственно через покрывающую его конъюнктиву. Через 2-4 недели после операции СКК удаляют через маленький разрез (прокол) конъюнктивы над наружным концом катетера (вне зоны конъюнктивального лоскута). Удаление СКК может быть произведено как в операционной, так и в свете щелевой лампы или в процедурном кабинете, используя при необходимости бинокулярную лупу. Наложения конъюнктивального шва при удалении СКК не требуется.

В случаях особо рефракторных (трудно поддающихся лечению) форм глаукомы (увеальная глаукома, неоваскулярная глаукома), сопряженных с активным фиброзообразованием во внутриглазной части фистулы, дополнительно имплантируют второй, субсклеральный катетер (ССК) из биологически инертного мягкого полимерного материала. При этом ССК длиной 9-10 мм, внутренним диаметром 0,85 мм, наружным диаметром 1,0 мм располагают под ПСЛ, помещая его в место проекции центральной трети ПСЛ. Внутренний конец ССК, расположенный под склеральным лоскутом, скошен под углом 50-60° к плоскости, перпендикулярной образующей катетера, а скос катетера направлен на подлежащую ткань. Внутренний конец ССК размещают соответственно центру центральной трети ПСЛ, а наружный конец выводят под конъюнктиву за пределы зоны операции таким образом, чтобы он выступал за границы конъюнктивального лоскута на 5-6 мм. ПСЛ фиксируют к прилежащей склере двумя узловыми швами. В этом случае СКК располагают соответственно дистальному краю наружного склерального лоскута, что вместе со швами обеспечивает стабильное положение ПСЛ, исключая зияние края, риск которого существует при нахождении под склеральным лоскутом ССК. Наружный конец СКК при этом ориентируют в противоположную сторону по отношению к наружному концу ССК. При наличие в зоне операции двух катетеров лечение включает ежедневные субконъюнктивальные (через СКК) инъекции и реже, с частотой 1 раз в 3-4 дня, субсклеральные (через ССК) инъекции лекарственных препаратов. Через 2-4 недели после операции катетеры удаляют через маленький разрез конъюнктивы над наружным концом катетера (вне зоны конъюнктивального лоскута). Удаление катетеров производят либо в операционной, либо в свете щелевой лампы, или в процедурном кабинете, используя при необходимости бинокулярную лупу. Наложения конъюнктивальных швов при удалении катетеров не требуется.

Технический результат достигается за счет того, что:

1. В первые дни после операции СКК, расположенный непосредственно под конъюнктивальным лоскутом, создает приподнятость конъюнктивы над склерой, что обеспечивает механическую профилактику слипчатого конъюнктивально-склерального воспаления, создает возможность беспрепятственного оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в субконъюнктивальное пространство и формирования фильтрационной подушки.

2. Введение препаратов по СКК непосредственно в зону хирургического вмешательства обеспечивает реальную профилактику формирования межтканевых сращений за счет гарантированного попадания раствора лекарственного средства на всю внутреннюю поверхность теноновой оболочки и наружную поверхность склерального лоскута в зоне хирургического вмешательства. Помимо того часть препарата попадает под поверхностный склеральный лоскут. Таким образом, обеспечивается нужное фармакологическое воздействие именно в зоне риска формирование межтканевых сращений.

3. Препараты, вводимые через дистальный конец СКК, промывают всю зону послеоперационной фистулы, механически активируя пути оттока ВГЖ. Скошенный внутренний конец катетера снижает напор выходящей из катетера жидкости, обеспечивая профилактику механической травмы тканей (что особенно нежелательно в ранние сроки после операции), облегчает введение препарата и способствует увеличению площади орошения, повышая эффективность инъекций.

4. В зависимости от вида вводимых лекарственных средств достигается нужное фармакологическое влияние (противовоспалительное - дексазон, противовоспалительное и рассасывающее - химотрипсин и т.д.), обеспечивается фармакологическая профилактика слипчатого конъюнктивально-склерального воспаления по всей экстраокулярной зоне хирургического вмешательства, включая места операционного разреза конъюнктивы и теноновой оболочки, наиболее подверженные развитию спаечного процесса.

При имплантации в зону операции двух катетеров (СКК и ССК):

5. ССК оставляет открытой внутреннюю зону фистулы, механически препятствуя соприкосновению наружного склерального лоскута в центральной его части с подлежащей тканью и сохраняя доступ как внутриглазной жидкости к наружным отделам фистулы, так и вводимым лекарственным препаратам к внутриглазной части фистулы.

6. Введение лекарственных препаратов по ССК обеспечивает как механическое промывание всей зоны фистулы, так и возможность фармакологического влияния вводимых препаратов непосредственно на внутриглазную зону фистулы и их проникновения в переднюю камеру глаза.

7. Положение СКК относительно ССК исключает зияние края склерального лоскута, прижимает дистальный конец склерального лоскут и обеспечивает адекватное прилегание его края к поверхности склеральной капсулы глаза, что предупреждает возможность избыточной ранней послеоперационной фильтрации.

Способ осуществляется следующим образом. После стандартной обработки операционного поля в нужном сегменте отсепаровывают конъюнктивальный лоскут и производят запланированное антиглаукоматозное хирургическое вмешательство. После накладывания узловых швов на ПСЛ на него помещают СКК, располагая его на дистальной трети ПСЛ, под конъюнктивой и теноновой оболочкой. При этом внутренний скошенный конец СКК размещают в центре дистальной трети ПСЛ, а наружный конец выводят под конъюнктиву за пределы зоны операции таким образом, чтобы он выступал за границы конъюнктивального лоскута на 5-6 мм. После имплантации СКК операцию заканчивают герметизацией разрезов теноновой оболочки и конъюнктивы раздельными непрерывными швами. В ранние сроки (2-4 недели после операции) проводят курс противовоспалительной и антипролиферативной терапии с помощью СКК: через СКК ежедневно вводят в субконъюнктивальное пространство зоны операции лекарственные препараты, используя для этой цели дексазон, химотрипсин, эмоксипин и т.д. При этом проходят иглой в просвет наружного конца СКК непосредственно через покрывающую его конъюнктиву. После окончания курса лечения СКК удаляют через маленький разрез (прокол) конъюнктивы над наружным концом катетера (вне зоны конъюнктивального лоскута). Удаление СКК не требует специального оборудования и может быть произведено как в операционной, так и в свете щелевой лампы, или в процедурном кабинете, с применением, по необходимости, бинокулярной лупы. Наложения конъюнктивального шва при удалении СКК не требуется.

По показаниям, а именно в случаях особо рефракторных (трудно поддающихся лечению) форм глаукомы (увеальная глаукома, неоваскулярная глаукома), сопряженных с активным фиброзообразованием во внутриглазной части фистулы, дополнительно имплантируют второй ССК. Имплантацию двух катетеров осуществляют следующим образом. Производят запланированное антиглаукоматозное хирургическое вмешательство и перед накладыванием узловых швов на ПСЛ под него помещают ССК. ССК располагают под ПСЛ, в месте проекции центральной трети ПСЛ. При этом внутренний конец ССК размещают соответственно центру центральной трети ПСЛ, а наружный конец выводят под конъюнктиву за пределы зоны операции таким образом, чтобы он выступал за границы конъюнктивального лоскута на 5-6 мм. Поверхностный склеральный лоскут фиксируют к прилежащей склере двумя узловыми швами. В этом случае СКК располагают соответственно дистальному краю ПСЛ и вместе со швами обеспечивал его стабильное положение, исключая зияние края ПСЛ, риск которого существует при нахождении под склеральным лоскутом ССК. Наружный конец СКК при этом ориентируют в противоположную сторону по отношению к наружному концу ССК. При наличии в зоне операции двух катетеров лечение включает ежедневные субконъюнктивальные (через СКК) и реже, с частотой 1 раз в 3-4 дня, субсклеральные (через ССК) инъекции лекарственных препаратов. Через 2-4 недели после операции катетеры удаляют по описанной выше методике.

Изобретение поясняется следующим примерами.

Пример 1. Больная В., 15 лет. Поступила на лечение в детское отделение МНТК МГ с диагнозом: Левый глаз - многократнооперированная врожденная глаукома. Амблиопия очень высокой степени. Правый глаз - здоров.

Из анамнеза известно, что девочка в возрасте 2-х и 6 лет была прооперированна по поводу врожденной глаукомы левого глаза. Год назад была установлена декомпенсация ВГД, назначение режима гипотензивных инстилляций эффекта не дало, и больная была госпитализирован для антиглаукоматозной операции на левом глазу.

При осмотре левого глаза - роговица прозрачна. Глубина передней камеры 3,2 мм, она равномерна. Радужка субатрофична, базальные колобомы радужки на 14 и 10 часах. Зрачок 3,5 мм, реакция на свет вялая. Хрусталик прозрачен. Офтальмоскопия глазного дна выявляет глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва со сдвигом сосудистого пучка в носовую сторону. При гониоскопии видны гониосинехии, занимающие 2/3 окружности угла передней камеры.

Острота зрения левого глаза - 0,02 н/к. ВГД - 31 мм рт.ст. Длина переднезадней оси глазного яблока увеличена до 28,2 мм.

Больной на левом глазу произведена глубокая склерэктомия по предложенному способу с использованием СКК из силикона, длиной 9 мм, внутренним диаметром 0,85 мм, наружным диаметром 1,0 мм. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей. В течение последующих двух недель по СКК ежедневно вводили растворы лекарственных препаратов - дексазона и химотрипсина, в дозе 0,3 мл. Один день использовали дексазон, а на следующий день применяли химотрипсин. Через 7 дней в зоне операции сформировалась разлитая слабоваскуляризированная фильтрационная подушка без признаков расширения сосудов и других проявлений воспалительной реакции в зоне конъюнктивального лоскута. ВГД в первые дни после операции находилось в диапазоне 15-17 мм рт.ст., составив при выписке (на 14 день после операции) - 17 мм рт.ст. На 14 день после операции катетер был удален в свете щелевой лампы через прокол конъюнктивы (микрохирургическим пинцетом).

При динамическом осмотре в сроки 2, 6 и 12 месяцев после операции отмечалось стабильное состояние фильтрационной подушки, стойкая компенсация ВГД (17-19 мм рт.ст.), нормализация гидродинамических показателей (без дополнительного применения гипотензивных инстилляций). Динамики в показателях длины переднезадней оси глазного яблока не выявлено.

Пример 2.

Больной З., 31 года. Поступил в стационар МНТК МГ с диагнозом: Правый глаз - вторичная посттравматическая оперированная глаукома. Афакия. Левый глаз - здоров. 4 года назад перенес проникающее ранение правого глаза. Первичная хирургическая обработка и удаление набухающей катаракты произведены по месту жительства через день после травмы. Два года назад на правом глазу выявлена вторичная глаукома. Первая антиглаукоматозная операция произведена год назад. Через 3 месяца после операции появилась инъекция сосудов конъюнктивы в зоне хирургического вмешательства, легкая болезненность при пальпации этой области. Пошел курс противовоспалительного лечения по поводу блебита. Повышение ВГД выявлено через 5 месяцев после антиглаукоматозной операции. При осмотре правого глаза грубый периферический рубец роговицы, спаянный с радужкой. Осложненная афакия. Полуфиксированные помутнения стекловидного тела. При офтальмоскопии глазного дна диск зрительного нерва деколорирован, с сероватым оттенком, глаукоматозная экскавация, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону.

Зрение правого глаза - 0,01 с sph + 10,0 D = 0,1; левого глаза - 1,0. ВГД правого глаза - 32 мм рт.ст.; левого глаза - 19 мм рт.ст. Длина переднезадней оси правого глаза составила 23,9 мм (на левом глазу длина переднезадней оси соответствовала 23,5 мм).

Больному произведена глубокая склерэктомия по предложенному способу с имплантацией СКК и ССК из силикона (длиной 10 мм, внутренним диаметром 0,85 мм, наружным диаметром 1,0 мм). Операция и послеоперационный период протекали неосложненно. На протяжении трех недель после операции больному проводили ежедневные субконъюнктивальные (через СКК) инъекции растворов лекарственных средств - дексазона (0,3 мл) и химотрипсина (0,3 мл), чередуя введение этих препаратов (один день использовали дексазон, а на следующий день применяли химотрипсин). Лечение дополняли субсклеральными инъекциями (через ССК) растворов дексазона (0,2 мл) и эмоксипина (0,2 мл), с частотой 1 раз в 3 дня, чередуя введение препаратов (один раз использовали дексазон, а в следующий раз - эмоксипин). Послеоперационный период отличался спокойным, ареактивным течением. Через 9 дней в зоне операции сформировалась разлитая слабоваскуляризированная фильтрационная подушка без проявлений воспалительной реакции в зоне конъюнктивального лоскута. ВГД в первые дни после операции находилось в диапазоне 14-17 мм рт.ст., составив при 18 мм рт.ст. Через 3 недели после операции катетеры были удалены в свете щелевой лампы через прокол конъюнктивы (микрохирургическим пинцетом).

При динамических осмотрах в течение двух лет после операции отмечалась стойкая нормализация ВГД (17-19 мм рт.ст.) и гидродинамических показателей (без дополнительного применения гипотензивных инстилляций), стабильное состояние фильтрационной подушки.

Изобретение представляет собой эффективный способ стабилизации внутриглазного давления в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, снижающего воспалительную реакцию глаза на хирургическое вмешательство, облегчающего формирование фильтрационной подушки, обеспечивающего беспрепятственный отток внутриглазной жидкости в послеоперационном периоде и стабильную нормализацию ВГД. Предложенный способ исключает техническую возможность введения препарата между слоями конъюнктивы и теноновой оболочки, гарантирует попадание препарата непосредственно в зону назначения. Дополнительный эффект обеспечивает использование второго ССК, позволяющего производить не только механическое промывание всей хирургически сформированной фистулы но и фармакологически воздействовать непосредственно на внутриглазную зону фистулы, за счет проникновения лекарственных препаратов в переднюю камеру глаза. Использование способа по описанной методике ускоряет реабилитацию пациента, стабилизирует гипотензивный эффект хирургического вмешательства. Способ технически прост и доступен, не требует дополнительных хирургических навыков и дорогостоящего оборудования.

1. Способ стабилизации внутриглазного давления в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, включающий антиглаукоматозную операцию фильтрующего типа, отличающийся тем, что после завершения основных этапов антиглаукоматозного хирургического вмешательства фильтрующего типа, перед герметизацией конъюнктивального разреза, под конъюнктивальный лоскут и тенонову оболочку укладывают катетер, выполненный в виде трубочки, один из концов которой скошен, из биологически инертного мягкого полимерного материала, располагая катетер на дистальной трети поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) под конъюнктивой и теноновой оболочкой, при этом внутренний скошенный конец субконъюнктивального катетера (СКК), скос которого направлен на подлежащую ткань, размещают в центре дистальной трети ПСЛ, а наружный конец выводят под конъюнктиву за пределы зоны операции таким образом, чтобы он выступал за границы конъюнктивального лоскута на 5-6 мм, заканчивают операцию и в течение 2-4 недель через СКК ежедневно вводят в субконъюнктивальное пространство зоны операции противовоспалительные и антипролиферативные препараты, проходя иглой в просвет наружного конца СКК через покрывающую его конъюнктиву, а после окончания курса лечения удаляют СКК через маленький разрез конъюнктивы над наружным концом катетера.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случаях особо рефракторных форм глаукомы дополнительно имплантируют второй, субсклеральный катетер (ССК), выполненный в виде трубочки, один из концов которой скошен, из биологически инертного мягкого полимерного материала, помещая его под ПСЛ в место проекции центральной трети ПСЛ, при этом внутренний скошенный конец ССК, скос которого направлен на подлежащую ткань, размещают соответственно центру центральной трети ПСЛ, а наружный конец выводят под конъюнктиву за пределы зоны операции таким образом, чтобы он выступал за границы конъюнктивального лоскута на 5-6 мм, при этом ССК имплантируют вначале, а затем СКК, наружный конец которого ориентируют в противоположную сторону по отношению к наружному концу ССК, лечение включает введение противовоспалительных и антипролиферативных препаратов через ССК с частотой 1 раз в 3-4 дня, а через 2-4 недели после операции катетер удаляют через маленький разрез конъюнктивы над наружным концом катетера.