Способ лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия у женщин с хроническим эндометритом

Способ лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия у женщин с хроническим эндометритом

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия (ТПФБ) у женщин с хроническим эндометритом (ХЭ).

Женское бесплодие, его причины, диагностика и лечение составляют одну из актуальных проблем гинекологии. Наибольший удельный вес (60-70%) в структуре женского бесплодия принадлежит трубно-перитонеальному фактору [1]. Одной из основных причин бесплодного брака являются воспалительные заболевания гениталий [2]. Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают первое место в структуре гинекологической патологии и составляют 60-65% среди амбулаторных больных и до 30% среди стационарных больных [3, 4]. В последние годы отмечается тенденция к генерализации и хронизации воспалительных процессов, характеризующихся длительным, рецидивирующим течением, развитием серьезнейших патофизиологических и патоморфологических изменений в пораженных тканях [5]. Длительное и нерациональное применение антибиотиков привело к селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов, кроме того, условно-патогенные микробы приобрели свойства патогенных возбудителей (гемолитическую, фибринолитическую, плазмокоагулирующую и гиалуронидазную активность), что явилось причиной повышения частоты и тяжести гнойно-септических заболеваний [6]. Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из важных причин бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, невынашивания беременности. Длительная и бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на беременность, а также вызывает нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани [7]. Латентное течение заболевания, стертая симптоматика способствуют тому, что хронический эндометрит чаще обнаруживается при уточнении причин бесплодия, невынашивания беременности и нарушения менструальной функции [8].

В настоящее время для хирургического лечения пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия широкое распространение получили эндоскопические операции, преимущества которых перед традиционными лапаротомическими операциями неоспоримы и общепризнанны [9, 10].

Учитывая, что у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия высокая частота хронического эндометрита возник вопрос о наиболее эффективном способе его лечения.

Известны различные способы лечения трубно-перитонеального бесплодия, заключающиеся в проведении электростимуляции маточных труб автономным электростимулятором с воздействием прямоугольными импульсами с подведением электрода к заднему своду влагалища; воздействия физическим фактором с использованием аппарата «Ультратон-ТНЧ-10-1» с чередованием через день сероводородной бальнеотерапии в виде влагалищных орошений и общих ванн; проведения реконструктивных эндоскопических операций, санаторно-курортного лечения [11, 12, 9, 10].

Однако традиционно используемые методы лечения недостаточно эффективны, так как не всегда позволяют восстановить репродуктивную функцию, по данным литературы восстановление репродуктивной функции после реконструктивных эндоскопических операций составляет от 15-35% [1]. Большинство методов сложны в исполнении и недоступны для широкого применения с учетом социально-экономических аспектов. Все это диктует необходимость поиска новых эффективных методов лечения трубно-перитонеального бесплодия с учетом высокой частоты при данной патологии хронического эндометрита, позволяющих добиться стойкого лечебного эффекта, восстановления репродуктивного здоровья женщины.

Наиболее близким к заявленному является способ лечения, заключающийся в проведении лечебной лапароскопии (адгезиолизис, сальпингоовариолизис, фимбриолизис, сальпингостомия) [9].

Недостатками данного способа является:

- отсутствие воздействия на эндометрий с учетом высокой частоты у женщин с ТПФБ хронического эндометрита, при этом в полости матки остается очаг инфекции, служащий постоянным источником воспаления, которое приводит к образованию синехий в матке, спаек в малом тазу и маточных трубах;

- недостаточная эффективность восстановления репродуктивной функции, по данным литературы эффективность таких операций составляет от 15-35% [1].

Задача, решаемая изобретением: повышение эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия у женщин с хроническим эндометритом, восстановление репродуктивной, менструальной функции, купирование хронического болевого синдрома, достижение полной реабилитации.

Задачу достигают за счет того, что после операции под контролем гистероскопа проводят внутриматочные инстилляции лекарственной композиции по следующей схеме: в первый и третий дни лечения внутриматочно вводят преднизолон 30 мг, диоксидин 0,5% раствор в количестве 50 мл, метрогил 5,0 мл, лидазу 32 ЕД, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры, в качестве местной терапии на ночь вагинально вводят свечи Макмимор, утром проводят спринцевание влагалища раствором ромашки; во второй и четвертый дни лечения внутриматочно вводят преднизолон 30 мг, Инстиллагель 6-11 мл, местно в задний свод влагалища вводят тампон, содержащий мазь Вишневского в количестве 20 мл на ночь; на пятый, седьмой и девятый дни внутриматочно вводят диоксидин 0,5% раствор в количестве 50 мл, метрогил 5,0 мл, циклоферон 0,5 мл, лидазу 32 ЕД, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры, на ночь вагинально вводят свечи Макмимор, утром проводят спринцевание влагалища раствором ромашки; на шестой, восьмой и десятый дни внутриматочно вводят Инстиллагель 6 мл, димексид 5 мл, в задний свод влагалища вводят тампон, содержащий мазь Вишневского в количестве 20 мл на ночь, одновременно проводят иммуномодулирующую терапию и системную энзимотерапию; курс лечения 10 процедур.

Способ осуществляют следующим образом. После проведения реконструктивной эндоскопической операции в манипуляционном кабинете проводят санацию наружных половых органов и влагалища раствором антисептика (водный раствор фурацилина 1:5000), выполняют амбулаторную гистероскопию без анестезиологического пособия, так как не требуется расширение цервикального канала. Проводят жидкостную гистероскопию, с использованием в качестве среды изотонического раствора, 5% раствора глюкозы, «Инстиллагеля» либо высокомолекулярных декстранов, в частности реополиглюкина, с помощью простой системы для внутривенных инъекций при положительном давлении от 60-100 мм рт. ст. За 30 минут до манипуляции внутримышечно вводят спазмолитик - раствор но-шпы, затем под контролем гистероскопа вводят лекарственный коктейль по следующей схеме:

- первый день лечения:

внутриматочно вводят преднизолон 30 мг, диоксидин 0,5% раствор в количестве 50 мл, метрогил 5,0 мл, лидазу 32 ЕД, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры. В качестве местной терапии на ночь вагинально вводят свечи Макмимор, утром проводят спринцевание влагалища раствором ромашки.

- второй день лечения:

внутриматочно вводят преднизолон 30 мг, Инстиллагель 6-11 мл. Местно в задний свод влагалища вводят тампон, содержащий мазь Вишневского в количестве 20 мл на ночь.

- третий день:

внутриматочно вводят преднизолон 30 мг, диоксидин 0,5% раствор в количестве 50 мл, метрогил 5,0 мл, лидазу 32 ЕД, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры. В качестве местной терапии на ночь вагинально вводят свечи Макмимор, утром проводят спринцевание влагалища раствором ромашки.

- четвертый день:

внутриматочно вводят Инстиллагель 6 мл, димексид 5 мл. Местно в задний свод влагалища вводят тампон, содержащий мазь Вишневского в количестве 20 мл на ночь.

- пятый день:

внутриматочно вводят диоксидин 0,5% раствор в количестве 50 мл, метрогил 5,0 мл, циклоферон 0,5 мл, лидазу 32 ЕД, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры. В качестве местной терапии на ночь вагинально вводят свечи Макмимор, утром проводят спринцевание влагалища раствором ромашки.

- шестой день:

внутриматочно вводят Инстиллагель 6 мл, димексид 5 мл. Местно в задний свод влагалища вводят тампон, содержащий мазь Вишневского в количестве 20 мл на ночь.

- седьмой день:

внутриматочно вводят диоксидин 0,5% раствор в количестве 50 мл, метрогил 5,0 мл, циклоферон 0,5 мл, лидазу 32 ЕД, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры. В качестве местной терапии на ночь вагинально вводят свечи Макмимор, утром проводят спринцевание влагалища раствором ромашки.

- восьмой день:

внутриматочно вводят Инстиллагель 6 мл, димексид 5 мл. Местно в задний свод влагалища вводят тампон, содержащий мазь Вишневского в количестве 20 мл на ночь.

- девятый день:

внутриматочно вводят диоксидин 0,5% раствор в количестве 50 мл, метрогил 5,0 мл, циклоферон 0,5 мл, лидазу 32 ЕД, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры. В качестве местной терапии на ночь вагинально вводят свечи Макмимор, утром проводят спринцевание влагалища раствором ромашки.

- десятый день:

внутриматочно вводят Инстиллагель 6 мл, димексид 5 мл. Местно в задний свод влагалища вводят тампон, содержащий мазь Вишневского в количестве 20 мл на ночь.

В состав лекарственного коктейля для внутриматочного введения входит препарат «Инстиллагель», содержащий 2,0 г лидокаина, 0,05 г хлоргексидина, 0,06 г метил-4-гидроксибензоат, в качестве гелевой основы содержит гидроксиэтилцеллюлозу и пропиленгликоль. Терапевтический эффект Инстиллагеля основан на том, что препарат обладает смазывающим, дезинфицирующим и местно-анестезирующим действием. Оказывает бактерицидный эффект на широкий спектр грамположительной и грамотрицательной флоры, а также на грибы рода Candida, генитальные микоплазмы и Trichomonas vaginalis [13]. Бактерицидный эффект наступает через 5-10 минут после введения препарата. Инстиллагель не оказывает побочные эффекты, свойственных антибиотикам (дисбактериоз, аллергические реакции). Поскольку при хроническом эндометрите индуцируются аутоиммунные процессы, развивается вторичный иммунодефицит и иммуносупрессия, приводящие к персистенции микроорганизмов [2], то целесообразно включение в состав лекарственного коктейля низких доз глюкокортикостероидов. Для коррекции иммуных нарушений вводят иммуномодулятор циклоферон. В схему лечения входит препарат Макмимор для проведения местного санирующего лечения, поскольку у всех женщин были идетифицированы такие возбудители, передаваемые половым путем, как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы.

В настоящее время убедительно доказано, что среди наиболее частых этиологических факторов неспецифических бактериальных вагинитов и бактериальных вагинозов, значительная роль принадлежит анаэробной микрофлоре - 50-60% [14, 15]. Еще более значима их роль при острых и хронических эндометритах - 54-79% [16]. С учетом значимости анаэробной микрофлоры в этиологии воспалительных заболеваний наружных и внутренних половых органов у женщин в комплекс лечения включен метрагил.

Учитывая рассасывающее и биостимулирующее действие фермента гиалуранидаза, в состав коктейля для внутриматочного введения входит лидаза в дозе 32 ЕД. Обладает способностью ускорять действие анестезирующих веществ, увеличивать проницаемость тканей и всасывание жидкости. Не менее значимым, особенно у пациенток с трубно-перитониальной формой бесплодия, является эффект рассасывания рубцовой ткани.

В состав коктейля включен димексид, который обладает выраженным противовоспалительным, антисептическим свойствами, проникает через биологические мембраны, в том числе кожные и слизистые барьеры, при этом выполняя роль своеобразного «переносчика - эскалатора» для других лекарственных средств. Лечение хронических эндометритов проводят комплексно с использованием циклической гормональной терапии в течение 3 месяцев, проведение локального внутриматочного лечения, на протяжении 14 дней проводят энзимотерапию - вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день.

Основная цель применения лекарственной композиции: повышение эффективности лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия у женщин с хроническим эндометритом за счет комплексного локального внутриматочного воздействия лекарственной композицией.

Было обследовано и пролечено 104 пациентки в возрасте от 24 до 36 лет (средний возраст составил 30,51±5,18 лет). У всех больных на основании жалоб, анамнеза заболевания, клинической картины, вагинального статуса, лабораторного и инструментального и дополнительных методов исследования установлена трубно-перитонеальная форма бесплодия, хронический эндометрит. В первую группу вошло 48 женщин с ТПФБ и хроническим эндометритом. Средний возраст пациенток в первой группе составлял 30,82±5,44. Во вторую группу вошло 56 женщин с бесплодием. Средний возраст пациенток во второй группе составлял 30,3±4,9 лет. Пациенткам второй группы проводилась только лечебная лапароскопия (адгезиолизис, сальпингоовариолизис, фимбриолизис, сальпингостомия).

Все пациентки до проведения лечения предъявляли следующие жалобы: бесплодие, постоянные боли внизу живота, нарушение менструальной функции, диспареунию, выделения из половых путей. В первой группе пациенток первичное бесплодие встречалось в 54,39%, вторичное бесплодие - в 45,61%. Анализ акушерского анамнеза показал, что беременности были почти у половины пациенток (45,6%), родами они заканчивались более чем в 3 раза реже (19,1-31,6%). Почти каждая третья пациентка (26,3-27%) имела в анамнезе факт перенесенного аборта. При этом следует особо отметить, что, как правило, абортом завершалась первая беременность. Подавляющее большинство пациенток с ТПФ бесплодия (89,5%) отмечали наличие воспаления придатков матки в анамнезе, преимущественно хронического характера. Была изучена менструальная функция, так как нередко отмечается сочетание сразу нескольких факторов бесплодия, например - трубного и эндокринного. Были выявлены следующие формы нарушения менструального цикла: альгоменорея (14,2%), гиперполименорея (10%), олигоменорея (10,4%).

По данным тестов функциональной диагностики и прямых методов исследования гормонального статуса нарушение функционального состояния яичников установлено у 21 (43,78%) пациенток, недостаточность лютеиновой фазы - соответственно у 21 (43,78%) пациенток, недостаточность обеих фаз у 9 (18,75%) пациенток, монофазный цикл наблюдался у 4 (8,33%) и 3 (5,35%) пациенток.

В первую группу вошло 48 женщин с ТПФ бесплодия, которым кроме лечебно-диагностической лапароскопии (ЛС) проводили сеансы местного внутриматочного лечения хронического эндометрита по разработанному нами способу. При вагинальном исследовании определялась умеренная болезненность при пальпации внизу живота, незначительное увеличение размеров матки, ее уплотнение, ограничение подвижности матки при пальпации, укорочение сводов влагалища, патологические бели. Всем женщинам проводилось ультразвуковое исследование, у большой части пациенток отмечались эхографические признаки хронического эндометрита, гиперпластических процессов эндометрия, сактосальпинкса; в единичных случаях - аденомиоза и миомы матки. Выполнялась амбулаторная гистероскопия, выполняли кюретаж или вакуум-аспирацию содержимого полости матки. Соскобы и аспираты направляли на гистологическое исследование. Очаговая форма ХЭ отмечалась у 62,90% пациенток, а диффузная - у 37,20%. При гистологическом исследовании установлено более чем у половины пациенток с ТПФБ наличие гиперпластических процессов эндометрия. Также характерной являлась периваскулярная, перигланулярная, как правило, диффузная лимфоидная инфильтрация стромы с единичными либо очагово расположенными плазматическими и сегментоядерными лейкоцитами и макрофагами. Коллагенизация стромы варьировала от выраженной до слабой, вплоть до ее отсутствия.

Проводилось лапараскопическое исследование, при котором установлено:

Таблица 1Лапараскопическое исследование проходимости маточных труб у пациенток с ТПФБ (в %)
Проходимость маточных труб	Первая группа (n=48)	Вторая группа (n=56)	Достоверность различий
Трубы непроходимы с одной стороны	47,92	47,37	р>0,05
Трубы непроходимы с обеих сторон	22,92	15,79	р>0,05
Трубы частично проходимы	29,17	36,84	р>0,05
Примечание: достоверность различий в группах сравнения при р<0,05.

При проведении лапароскопического исследования у пациенток с ТПФБ выявлен хронический сальпингит (сальпингоофорит) в 33% случаев, гидросальпинкс - 28%, сактосальпинкс - 39%.

Спаечный процесс в области органов малого таза (матки, яичников, маточных труб) при проведении лапароскопического вмешательства был подтвержден в 91,6% случаев среди пациенток с ТПФБ бесплодия первой группы и 85,9% случаев - среди пациенток с ТПФБ второй группы. Выраженность спаечного процесса определяли по классификации J.F. Hulka с соавт. (1978), соответствовала I степени у 25% пациенток с ТПФБ, II степени - у 50%, III степени - у 16,67% и IV степени - у 0% первой группы.

Всем пациенткам в обеих группах исследования проводилось комплексное микробиологическое обследование, включающее в себя: микроскопию влагалищных мазков, бактериологическое исследование с определением количественного и видового состава микроорганизмов из отделяемого цервикального канала и влагалища, полимеразно - цепную реакцию (ПЦР) для диагностики хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза.

Таблица 2Частота выявленных инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий, передающихся половым путем (в %)
Заболевания, передаваемые половым путем	Группа 1 (n=48)	Группа 2 (n=56)	Достоверность различий
Хламидиоз	45,83	44,64	-
Уреаплазмоз	54,17	33,92	р<0,05
Микоплазмоз	45,83	14,28	р<0,01
Трихомониаз	27,08	24,56	-
Гонорея	14,58	8,92	р<0,05
Кандидоз	22,91	17,85	-
Гарднереллы	16,67	30,35	р<0,05
Примечание: р<0,05 - достоверность различий показателей в группах сравнения.

Как показали результаты микробиологического исследования содержимого цервикального канала и влагалища у 82 (78,84%) пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия были выявлены патогенные или условно-патогенные микроорганизмы или микробные ассоциации. Наиболее часто выявлялась смешанная условно патогенная микрофлора: эпидермальный стафилококк (69,23%), золотистый стафилококк (12,5%), Е. Coli (53,57%), Proteus vulgaris (15,38%), Enterococcus faecalis (65%) и Streptococcus hemoliticus (11,53%). Кроме того, у 20,19% обследованных женщин выявлены грибы рода Candida, у 18% - ключевые клетки.

Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия выявлена высокая частота патологии эндометрия (100%), наиболее распространенным вариантом которой является хронический эндометрит (74,03%).

После окончательного установления диагноза ТПФБ, пациенткам обеих групп проводили реконструктивные эндоскопические операции. Объем выполненных эндоскопических операций у пациенток с в обеих группах был следующим: сальпингоовариоадгезиолизис (84,61%), сальпингостоматопластика (46,15%), фимбриолизис (25,96%), сальпингостомия (5,78%).

Пациенткам первой группы с ТПФБ назначалась местная санирующая антибактериальная терапия, которая включала в себя проведение 10-дневного курса внутриматочных инстилляций. Ежедневно под контролем гистероскопа проводили внутриматочные инстилляций лекарственной композиции. В связи с тем, что в результате обследования у пациенток с ТПФБ в большинстве случаев были выявлены такие инфекции, передающиеся половым путем, как хламидии, уреаплазмы и микоплазмы, нами проводилась местная санация влагалища назначением препарата макмирор (в виде свечей или геля для тампонов) - вечером перед сном, через день №5.

Помимо этого проводят системную энзимотерапию, циклическую гормональную терапию в течение 3 месяцев.

Клинический эффект от проводимого лечения оценивался по субъективным ощущениям пациенток, данным эхографии, бимануального гинекологического исследования, данным амбулаторной гистероскопии. Каждый пункт оценивался в 5 баллов (0 баллов - отсутствие эффекта). Суммарный эффект от проводимого лечения в 26-30 баллов мы оценивали как полный (полное излечение), в 20-25 баллов - как значительный, ниже 15-19 баллов - как частичный и ниже 14 баллов - как отсутствие эффекта от лечения (смотри таблицу 3).

Таблица 3Характеристика клинических признаков хронического эндометрита у пациенток с ТПФБ в динамике лечения (суммарные данные)
Клинические симптомы	После 1-й процедуры	После 5-й процедуры	После 10-й процедуры
Боли внизу живота	2	3	5
Дискомфорт во влагалище	3	4	5
Патологические бели	2	4	5
Перименструальные выделения	0	2	4
Эхографические изменения	0	2	4
Данные бимануального исследования	0	3	5

Таким образом, после проведения 5 процедур местного лечения у всех пациенток отмечался средний суммарный эффект в 18 баллов, что свидетельствовало о частичном эффекте и необходимости проведения дальнейшего лечения. Средний суммарный эффект после проведения 10 процедур оценивался нами в 28 баллов, что свидетельствовало о высокой эффективности предложенного нами лечения.

На фоне проводимого лечения данным способом отмечалось постепенное увеличение толщины и эхогенности эндометрия и исчезновение анэхогенного содержимого в полости матки. Все эти изменения были прослежены нами в результате динамического эхографического контроля за пациентками.

В течение 6 месяцев после проведения местного санирующего лечения мы осуществляли динамическое наблюдение за пациентками. У всех женщин исчезли ранее предъявляемые жалобы, нормализовался менструальный цикл, восстановилась микроэкология влагалища, не выявлялись эхографические признаки патологии эндометрия.

После проведения лечения патогенная или условно-патогенная флора в полости матки в течение трехмесячного динамического клинического, инструментального и бактериологического контроля выявлялась только в 12,5%. Результаты ПЦР - диагностики инфекций передаваемых половым путем (ИППП) содержимого полости матки в течение трехмесячного динамического контроля после лечения показали, что частота выявления хламидий снизилась с 60,5% до 6,2%, уреаплазм с 32,6% до 0%, микоплазм с 34,6% до 2,0%. Аналогичная картина наблюдалась в динамике снижения возбудителей группы ИППП при ПЦР диагностике содержимого из влагалища: частота выявления хламидий снизилась с 45,1% до 4,1%, уреаплазм с 47,1% до 2,08%, микоплазм с 28,8% до 4,1%.

Общая частота наступления беременности составляла 34,5%, у 12 (в 21,4% случаев) пациенток второй группы, после проведенной лапароскопической операции, наступила маточная беременность, а у пациенток первой группы, после проведенной лапароскопической операции и дополнительного курса локального внутриматочного лечения хронического эндометрита, беременность наступила более чем в 3 раза чаще - у 37 (в 77,1% случаев) пациенток. Во всех случаях беременность наступила в течение первого года после проведенного лечения (в большинстве случаев в первые 6 месяцев).

Таблица 4Исходы наступивших беременностей в результате лечения у пациенток с ТПФБ (в %)
Исходы беременности	1-я группа (n=48)	2-я группа (n=56)	Достоверность различий
Внематочная беременность	2,70(1)	16,66(2)	Р<0,01
Замершая беременность	5,40(2)	25,0(3)	Р<0,01
Преждевременные роды	8,1(3)	16,66(2)	Р<0,05
Срочные роды	83,78	58,33	Р<0,05
Примечание: р<0,05 - достоверность различий показателей в группах сравнения.

Как видно из таблицы 4, в первой группе пациенток с ТПФБ бесплодия статистически достоверно реже, чем во второй группе пациенток, беременность закончилась внематочной беременностью (соответственно - 2,7% и 16,66%; р<0,01), замершей беременностью (соответственно - 5,4% и 25,0%; р<0,01), преждевременными родами (соответственно - 8,1% и 16,66%; р<0,05). В первой группе пациенток достоверно чаще, чем во второй группе, беременность завершилась срочными родами и рождением живого ребенка - соответственно - 83,78% и 58,33%.

Клинический пример: Пациентка К., 28 лет обратилась в андро-гинекологическую клинику 15.08.2001 с жалобами на бесплодие в течение 4 лет, незначительные боли внизу живота, нарушение менструального цикла в виде гиперполименореи, межменструальных кровотечений, болевой дискомфорт при половом акте, выделения из половых путей. Из анамнеза известно, что первая беременность в 1995 году закончилась медицинским абортом в сроке 10 недель, в течение 5 лет страдает хроническим сальпингоофоритом, отмечает ежегодные обострения. Гинекологических операций не было. При гинекологическом исследовании обнаружено: гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, при бимануальном исследовании отмечается чувствительность при пальпации матки, незначительное увеличение размеров матки, ее уплотнение, ограничение подвижности матки при пальпации, укорочение сводов влагалища, патологические бели. При микробиологическом исследовании вагинального секрета выявлен рост Enterococcus faecalis, при ПЦР-диагностике обнаружено: Cl. Thrachomatis, Tr. Vaginalis. При УЗ-исследовании обнаружено в зоне срединного М-эхо очаги повышенной эхогенности, пузырьки газа в полости матки, незначительное расширение полости матки, незначительное количество жидкости в позадиматочном пространстве. При гистероскопическом исследовании обнаружена очаговая форма хронического эндометрита, проведена вакуумная аспирация полости матки, материал взят на гистологическое и цитологическое исследование, при котором обнаружена лейкоцитарная инфильтрация, очаги склероза и фиброза эндометрия. При проведении лечебно-диагностической лапараскопии трубы частично проходимы, по классификации J.F.Hulka выраженность спаечного процесса соответствовала 2 степени, была произведена операция: сальпингоовариоадгезиолизис. После поведенного исследования установлен диагноз ТПФБ, хронический эндометрит. После установления диагноза и проведения лапараскопической операции проводили лечение хронического эндометрита путем комплексного подхода, локального внутриматочного воздействия и визуальной оценки эффективности лечения в динамике с помощью гистероскопического метода, с применением лекарственной композиции по разработанной нами схеме, с одновременным проведением циклической гормональной терапии и системной энзимотерапии. При проведении лечения боли внизу живота купированы на 5 сутки лечения, выделения соответствовали физиологической норме на 4 сутки, при гинекологическом исследовании на 10 сутки патологии не обнаружено. При проведении динамического эхографического контроля отмечалось постепенное увеличение толщины и эхогенности эндометрия и исчезновение анэхогенного содержимого в полости матки. При гистероскопическом контроле в ходе лечения отмечалась положительная динамика. При микробиологическом исследовании после лечения и в течение 3 месяцев после лечения патогенная и условно патогенная микрофлора не обнаружена, при ПЦР - диагностики возбудителей ИППП не выявлено. В течение 6 месяцев после лечения проводилось контрольное исследование пациентки. Последующая менструация наступила без задержки, кровянистые выделения были умеренные, межменструальные кровотечения отсутствовали. Беременность наступила через 4 месяца после лечения, которая закончилась срочными родами. Родилась здоровая девочка, весом 3450 г.

Таким образом, анализ исходов беременности у пациенток с трубно-перитониальной формой бесплодием и сопутствующим этой патологии хроническим эндометритом, свидетельствует о том, что внутриматочное лечение хронического эндометрита как компонент комплексного лечения после проведения лапароскопического вмешательства, повышает эффективность лечения ТПФБ (частота наступления беременности 77,1%), не только увеличивает шансы наступления беременности, но и существенно снижает риск таких осложнений как внематочная беременность в 6 раз, замершая беременность в 5 раз и преждевременные роды в 2 раза. Обеспечивает полноценную элиминацию возбудителей из полости матки, нормализует микробиоциноз влагалища, восстанавливает нарушенную менструальную функцию, купирует хронический болевой синдром.

Литература

1. В.Х.Хусаинова, Т.А.Федорова, Н.И.Волков. Диагностика, лечение и профилактика спаечного процесса в малом тазу у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.// Гинекология, №2, 2003, с. 58-62.

2. В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович. Неоперативная гинекология. М., 2002, с. 366-374.

3. Л.А.Агаркова. Сравнительная оценка лечения воспаления придатков матки с применением различных факторов физического воздействия. Афтореф. к.м.н. Т. 2000, с. 15-18.

4. Е.Б.Рудакова, С.ИСемченко. Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие.// Гинекология, т. 6, №3, 2004, с. 132-135.

5. В.В.Яглов. Воспалительные заболевания органов малого таза// Гинекология, №3, 2001, с. 93.

6. Л.Д.Белоцерковцева. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике послеродового эндометрита // Акушерство и гинекол., №2, 1997, с. 29-35.

7. А.В.Шуршалина, Л.С.Ежова. Патогенетические подходы к терапии хронического эндометрита// Акушерство и гинекол., №6, 2004, с. 54.

8. Н.М.Повздолкова, Т.Г.Бархина, В.Б.Осадчев. Роль панорамной микрогистероскопии в динамике хронического эндометрита // Росс. Вестник акушера-гинеколога, №6, 2004, с. 41.

9. Н.Г.Балашкина. Лапароскопия в лечении трубно-перитониального бесплодия/ Н.Г.Балакшина, Л.И.Кох// Охрана здоровья матери и ребенка: Матер. 4-го Российского научного форума. 2002, с. 39-40.

10. Кира Е.Ф. Эндоскопическая трансцервикальная реканализация маточных труб в лечении трубного бесплодия./ Е.Ф.Кира, В.Ф.Беженарь, П.В.Лятошинская// Журн. акуш. и женск. болезн. №3, 2003, с. 22-27.

11. Патент РФ №2190435, A 61 N 1/36, 10.10.2002.

12. Патент РФ №2147864, А 61 Н 33/00, А 61 К 35/34, 27.04.2000.

13. А.М.Савичева, М.А.Башмакова, С.Л.Зациорская. Антимикробное действие препарата Инстиллагель на микроорганизмы генитального тракта// Журн. акуш. и женск. болезн., №3, 2004, с. 23-27.

14. Г.Р.Байрамова. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза: Автореф. дис.... канд. мед. наук М., 1996, с. 25.

15. Е.Ф.Кира. Клиника и диагностика бактериального вагиноза// Акушерство и гинекология, №2, 1994, с. 32-35.

16. О.С.Газазян, Т.С.Хуцишвили, И.С.Иванова. Эндоскопическая диагностика хронических эндометритов при нарушении репродуктивной функции// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2004, с. 288-298.

Способ лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия у женщин с хроническим эндометритом, включающий проведение реконструктивных эндоскопических операций в полости малого таза, отличающийся тем, что под контролем гистероскопа проводят внутриматочные инстилляции лекарственного коктейля по следующей схеме: в первый и третий дни лечения внутриматочно вводят преднизолон 30 мг, диоксидин 0,5% раствор в количестве 50 мл, метрогил 5,0 мл, лидазу 32 ЕД, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры, в качестве местной терапии на ночь вагинально вводят свечи Макмимор, утром проводят спринцевание влагалища раствором ромашки; во второй и четвертый дни лечения внутриматочно вводят преднизолон 30 мг, Инстиллагель 6-11 мл, местно в задний свод влагалища вводят тампон, содержащий мазь Вишневского в количестве 20 мл на ночь; на пятый, седьмой и девятый дни внутриматочно вводят диоксидин 0,5% раствор в количестве 50 мл, метрогил 5,0 мл, циклоферон 0,5 мл, лидазу 32 ЕД, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры, на ночь вагинально вводят свечи Макмимор, утром проводят спринцевание влагалища раствором ромашки, на шестой, восьмой и десятый дни внутриматочно вводят Инстиллагель 6 мл, димексид 5 мл, в задний свод влагалища вводят тампон, содержащий мазь Вишневского в количестве 20 мл на ночь, одновременно с 1 дня лечения назначают вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день, в течение 14 дней и циклическую гормональную терапию в течение 3 месяцев.