Способ прогнозирования исходов вирусных гепатитов b и b+c

Способ прогнозирования исходов вирусных гепатитов b и b+c

Реферат

Изобретение относится к области медицины, конкретно к инфекционным болезням, и может быть использовано для прогнозирования исходов острых вирусных гепатитов В и В+С.

Известные способы прогнозирования.

В настоящее время в условиях клинической практики при формировании критериев повышенного риска хронизации вирусного гепатита В выделено два основных направления. Первое ориентируется на оценку репликативной активности HBV по данным индикации различных специфических маркеров. Отсутствие Hbe Aq в крови при первичном обследовании больных, как правило, характеризует благоприятный прогноз. Высоко информативен раздельный количественный контроль за содержанием анти-НВс классов М и G [1]. Арбитражным методом может служить определение высокого содержания HBV-ДНК на основе ПЦР (полимеразной цепной реакции). Наиболее информативно установление высокого титра HBV-ДНК [2]. Определенное прогностическое значение имеет контроль за содержанием pre-SI, его повышение с увеличением коэффициента pre-SI Aq/HBeAq характеризует преимущественную угрозу хронизации [3]. Было показано, что при благоприятном течении НВУ-инфекции с исходом в выздоровление маркеры, характеризующие активность вируса, исчезают из крови в закономерной последовательности - сначала HBV-ДНК, затем HBeAq и последним HBs Aq. Более длительная их циркуляция в крови определяет сроки прогнозирования угрозы хронизации. По данным повторной индикации вирусной ДНК задача прогноза решается в самые ранние сроки. Прогредиентное течение HBV-инфекции может быть установлено на 3-й неделе болезни, а вероятность хронизации - на 5-й неделе [1]. Важное значение при решении задачи прогноза придается динамики HbeAq. Высокие титры HBeAq, продолжающаяся его циркуляция в свободном виде на 3-4 неделе болезни, характеризует прогредиентное течение HBV-инфекции и указывает на угрозу хронизации. Дополнительное прогностическое значение имеет сочетанная индикация HBeAq и анти-НВе, особенно с количественной оценкой их содержания. После исчезновения HBeAq в крови начинают выявлять анти-НВе. Быстрое нарастание их титра практически исключает угрозу хронизации. Отсутствие такой динамики, наоборот, подтверждают угрозу хронизации с развитием хронического ГВ с невысокой репликативной активностью. Задача прогноза по данным динамики HBeAq-анти-НВе решается к 5-6 неделе болезни [1]. Более раннее решение задачи прогноза требует количественной оценки HBs-антигенемии [1]. При низких исходных титрах HBs Aq (loq2 Т<6) продолжительность его циркуляции у больных не превышала 30 дней и характеризовала благоприятный прогноз. При обнаружении более высокой исходной концентрации HBs Aq задача прогноза требует динамического наблюдения и решается в более поздние сроки. Так, при содержании HBs Aq (loq2 T>10) только спустя 60 дней можно прогнозировать течение HBV-инфекции [4].

Для оценки течения HBV-инфекции информативен и динамический раздельный количественный контроль за содержанием анти-НВс классов М и G. Снижение содержания антител класса М при постоянном уровне антител класса G определяет повышение коэффициента HBcAbG/HbcAbM и характеризует благоприятное течение инфекционного процесса. Отсутствие снижения содержания антител класса М при стабильно высоком содержании антител класса G не сопровождается существенными изменениями величины коэффициента HBcAbG/HbcAbM, свидетельствует о замедленной сероконверсии НВс Aq и характеризует прогредиентное течение HBV-инфекции. Однако сроки решения задачи прогноза в этом случае более поздние, на 6-8 неделе.

Второе направление ориентируется на оценку иммунного ответа на этапе первичного обследования больных и в процессе последующего динамического наблюдения. Однако наиболее информативна сочетанная оценка иммунного ответа и активности инфекционного процесса. Основным критерием неблагоприятного течения заболевания является дискордантностъ низкой Т-лимфоцитарной реакции и высокой репликативной активности HBV.

Для интегральной оценки Т-клеточной реакции рассчитывают коэффициент иммунорегуляции (Тхелперы/Тсупрессоры в %) Низкие его значения - ниже 3,0 - являются маркером неполноценного иммунного ответа [4].

Наряду с учетом суммарной Т-клеточной реакции оценивалась ее вирусспецифичность, характеризующая направленность иммунного ответа на HBV-инфекцию. Исследования проводились в реакции торможения миграции лейкоцитов в капиллярах после 24 часовой инкубации крови с НВс Aq [5]. Резкое торможение миграции характеризовало сенсибилизацию Т-лимфоцитов к антигену, что подтверждало вирусспецифическую направленность клеточной иммунной реакции и обеспечивало благоприятное течение болезни с быстрым выздоровлением. Замедленная сенсибилизация либо ее отсутствие соответствует слабому иммунному ответу и предопределяет прогредиентное течение инфекционного процесса. Аналогичным образом в реакции торможения миграции лейкоцитов учитывалась сенсибилизация Т-лимфоцитов к аутоантигену (ЛПЧ). Исследование сенсибилизации к ЛПЧ характеризует аутоиммунный компонент. У больных с прогредиентным течением с исходом в хронизацию выявлялась преимущественная продолжительность аутоиммунных реакций [4].

Существенное дополнение в прогнозировании прогредиентного течения HBV-инфекции может иметь динамический контроль за интерфероновым статусом больных ВГ. Для HBV-инфекции характерна слабая продукция Y-интерферона, что в значительной мере предопределяет неполноценность инициального звена иммунного ответа [6].

Однако данные способы недостаточно значимы в силу ряда причин:

Критерии повышенного риска хронизации получены только для острого вирусного гепатита В, преимущественно с легким течением заболевания.

Прогнозирование на достаточно поздних сроках заболевания. Прогредиентное течение HBV-инфекции может быть установлено на 3-й неделе болезни, а вероятность хронизации - на 2-м месяце динамического контроля.

Наиболее точными являются метод ПЦР и молекулярной гибридизации, необходимые для индикации HBV-ДНК, определение которых в более поздние сроки говорит о хронизации вирусного гепатита В.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования острых вирусных гепатитов, предложенный Г.В.Мельником. Сущность метода заключалась в определении цитохимически в периферической крови больного активности щелочной фосфотазы нейтрофилов, показатели НСТ теста и соотношение теофиллинрезистентных и теофиллинчуствительных лимфоцитов, выявленных в реакции Е-РОК. При повышении первого и второго показателя относительно нормы прогнозируют пролонгированную реконвалесценцию, а при тех же значениях первого и второго показателя и снижении третьего показателя менее 1,5 - пролонгированную реконвалесценцию, отягощенную осложнениями [7]. Однако способ имеет ряд недостатков: отсутствуют критерии формирования повышенного риска хронизации инфекции; при прогнозировании течения периода реконвалесценции не учитывались клинические проявления активности инфекционного процесса, что снижает точность диагностики.

Новая техническая задача, решаемая предлагаемым изобретением, является повышение точности и информативности прогнозирования возможного исхода острого вирусного гепатита (ОВГ), формирование групп повышенного риска хронизации в более ранние сроки заболевания.

Поставленную задачу решают новым способом прогнозирования исходов острого вирусного гепатита В и В+С, заключающимся в исследовании крови пациента, причем определяют уровень гемоглобина (Hb), количество эритроцитов (Эр), дискоцитов с выростом и куполообразных эритроцитов, внутренний диаметр эритроцитов, показатель минимальной прочности агрегации (Uo), время полупериода агрегации (τ) и коэффициент агрегации (К) на первой неделе желтушного периода, амплитуду фотометрического сигнала (А) на третьей неделе желтушного периода, показатели ACT, общего билирубина (Бил.о.), тимоловой пробы (Т), дополнительно учитывают длительность желтушного периода, болевого синдрома в правом подреберье и степень гепатомегалии и рассчитывают вероятность отнесения случая к группе хронизации или выздоровления R1 и R2, причем R 1 для группы больных ОВГ с исходом в выздоровление расчитывают по формуле:

R1=Uo1·(-12,96)+τ1·11,32+К1·0.03+А2·5,01+Диск. с выр.·374,21+Купол. эр.·(-112,98)+Внутр.диаметр·1104,34+ЭР1·35,17+Hb1·0,45+Бил.о.1·0,07+Т1·0,04+Т2·3,92+АСТ2·3,04+Длит.билирубинемии (дн.)·(-0,57)+Длит.желт.кожи (дн.)·1,01+Длит.бол.в правом подр. (дн)·(-0,73)+Ст. гепатомегалии (см)·(-2,84)-2671,75, где

1 - показатель в конце 1-й недели желтушного периода, 2 - в конце 3-й недели желтушного периода;

11,32; -12,96; 0.03; 5,01; 374,21; -112,98; 1104,34; 35,17; 0,45; 0,07; 0,04; 3,92; 3,04; -0,57; 1,01; -0,73; -2,84 - коэффициенты,

а численное значение -2671,75 - константа для больных с выздоровлением;

R2 для группы больных ОВГ с исходом в хронизацию расчитывают по формуле:

R2=Uо1·(-12,82)+τ1·11,02+К1·0.03+А2·5,25+Диск. с выр.·381,68+Купол. эр.·(-122,35)+Внутр.диаметр·1090,12+ЭР1·36,33+Hb1·0,49+Бил.о.1·0,06+Т1·0,16+Т2·3,88+АСТ2·3,64+Длит.билирубинемии (дн.)·(-0,64)+Длит.желт.кожи (дн.)·1,12+Длит.бол.в правом подр. (дн)·(-0,78)+Ст. гепатомегалии (см)·(-2,06)-2687,82,

где 1 - показатель в конце 1-й неделе желтушного периода, 2 - в конце 3-й неделе желтушного периода

11,02; -12,82; 0.03; 5,25; 381,68; -122,35; 1090,12; 36,33; 0,49; 0,06; 0,16; 3,88; 3,64; -0,64;

1,12; -0,78; -2,06 - коэффициенты,

а численное значение -2687,82 - константа для больных с исходом в хронизацию;

и при R1>R2 диагностируют выздоровление, а при R1<R2 диагностируют хронизацию. Для анализа многомерных данных были использованы методы: однофакторный дисперсионный анализ и дискриминантный анализ. Взаимосвязь количественных признаков оценивалась по значению коэффициента параметрической корреляции Пирсона.

Расчетная формула была получена с применением логистического регрессионного анализа пакета программ SAS 8.0, с помощью которого были рассчитаны коэффициенты перед значимыми признаками, входящими в уравнение [11].

Способ осуществляют следующим образом.

У пациентов с острым вирусным гепатитом была изучена динамика клинико-лабораторных показателей. Длительность клинического наблюдения за больными ОВГ составила более 6 месяцев. Исследования общего анализа крови, биохимического анализа крови и определение обратимой агрегации эритроцитов проводили в конце 1-й недели желтушного периода, что совпадало с первыми днями пребывания в больнице. Изучение поверхностной архитектоники эритроцитов методом сканирующей электронной микроскопии проводилось в период разгара заболевания (в конце 1-й недели желтушного периода). В общем анализе крови определялись концентрация гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула. Исследование проводили общепринятыми гематологическими методами [8]. Для обследования больных использовали общепринятые биохимические показатели и тесты: уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови по методу Иендрашика и Клегорна (норма 8,55-20,52 мкмоль/л); аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы колориметрическим динитрофенилгидрозиновым методом по Райтману и Френкелю (норма 0,1-0,9 ммоль/л); тимоловой пробы по Мак-Логану (норма 4-8 ед.).

Определение обратимой агрегации эритроцитов в периферической крови:

Образцы для исследования обратимой агрегации эритроцитов (ОАЭ) в периферической крови в микрообъемах готовили по методу Р.Т.Тухватулина [9].

Кровь для исследования из вены забирали до и после лечения в объеме 0,05 мл и стабилизировали гепарином, приготовленньм из расчета 50 ЕД на 1 мл крови. Транспортировку проб осуществляли в термоизоляционном контейнере при температуре 1-2°С. Максимальный срок выполнения исследования с момента взятия крови не превышал 4 часа.

Изучение показателей ОАЭ осуществлялось вибрационным фотометрическим способом (прибор разработан в НИИ биологии и биофизики при Томском Государственном Университете). Аппарат использовался следующим образом. Луч света от лампы накаливания проходил через микрокювету с исследуемой пробой крови, установленной на предметном столике микроскопа, затем половина его направлялась на фотокамеру, а другая - на фоторезистор СФ-2-1, где преобразовывались изменения оптической плотности данной пробы, обусловленные изменением агрегатного состояния эритроцитов, в электрический сигнал, и, увеличенные усилителем, регистрировались на бумажной ленте самописцем. Проводили определение традиционного показателя, характеризующего кинетику спонтанной агрегации эритроцитов - полупериода агрегации - τ. Величину τ определяли как время, в течение которого амплитуда фотометрического сигнала изменялось на 50%. Амплитуду сигнала А определяли как расстояние от плато на фотометрической кривой, соответствующей полной агрегации эритроцитов, до плато, соответствующего полной дезагрегации клеток красной крови. Последняя осуществлялась механическими колебаниями с амплитудой центра покровного стекла 0,1-1,0 мкм и звуковой частотой, направленными к поверхности исследуемой крови перпендикулярно, подобранных эмпирически. После прекращения перемешивания по скорости изменения оптической плотности крови определяли величину полупериода агрегации эритроцитов. При оценке интенсивности разрушающих агрегатов усилий принималось во внимание следующее: величина гидродинамических усилий в микрокювете, непосредственно разрушающих агрегатов, пропорциональна амплитуде (при неизменной частоте) колебаний стенки микрокюветы, прямо связанной с величиной напряжения питания пьезоэлемента, который является источником колебаний.

При включении напряжения и начале перемешивания увеличение оптической плотности происходило не сразу, а начиная с некоторой величины напряжения пьезоэлемента - Uo. При параллельном микроскопировании можно было увидеть, что это обусловливается началом разрушения цепей агрегатов, и, следовательно, по величине Uo судили о минимальной прочности агрегатов. Дальнейшее увеличение напряжения питания пьезоэлемента приводило к еще большему разрушению агрегатов и связанному с этим возрастанию оптической плотности пробы. Величина напряжения питания пьезоэлемента Ud, начиная с которой дальнейшее возрастание разрушающих усилий не приводило к увеличению оптической плотности пробы, характеризовало прочность максимально устойчивых агрегатов. Это обусловлено тем, что при величине напряжения питания пьезоэлемента Ud все агрегаты разрушены до отдельных эритроцитов, фотометрическая кривая при этом выходит на плато, соответствующее полной дезагрегации эритроцитов.

После определения этих величик высчитывали индекс агрегации - Ja и интегральный коэффициент агрегации - К по формулам:

Ja=Ud/τ K=Uo·Ud·A/τ

Изучение поверхностной архитектоники эритроцитов методом сканирующей электронной микроскопии:

Образцы для исследования готовили по методике Г.И.Козинца, И.В.Ряполовой, З.Г.Шишкановой [10]. Клетки крови подвергали двойной фиксации, вначале глютаральдегидом, затем четырехокисью осмия с последующим двукратным отмыванием эритроцитов фосфатным буфером (рН 7,2-7,4). Далее проводили обезвоживание в спиртах возрастающей концентрации - 30°, 50°, 70°, 90°и дважды в 100° этаноле по 15 минут в каждом, фиксированные и обезвоженные эритроциты наносили тонким слоем на алюминиевые подложки. Препараты высушивали на воздухе и напыляли слоем серебра 20 нм. Полученные образцы изучали в сканирующем электронном микроскопе «РЭМ-200» при ускоряющем напряжении 35 кВ, силе тока 0,63 А, под углом наклона 35°. Для количественной характеристики различных типов рельефа поверхности клеток красной крови производили подсчет 1000 клеток от каждого обследованного, используя классификацию Б.В.Ионова. А.М.Чернуха и Г.И.Симоварта [10].

Для получения электронограмм эритроцитов периферической крови фотосъемку проводили на сканирующем электронном микроскопе «JEM-100», увеличение: 3000-6000.

Определяли процентное содержание морфологических форм эритроцитов: дискоцитов, эллипсов, плоских дисков, дискоцитов с одним и множественными выростами, дискоцитов с гребнем, эритроцитов в виде тутовой ягоды и спущенного мяча, куполообразные и сферические эритроциты, а также дегенеративные формы.

В качестве информативных признаков определяли уровень гемоглобина (Hb), количество эритроцитов (Эр), дискоцитов с выростом и куполообразных эритроцитов, внутренний диаметр эритроцитов, показатель минимальной прочности агрегации (Uo), время полупериода агрегации (τ) и коэффициент агрегации (К) на первой неделе желтушного периода, амплитуду фотометрического сигнала (А) на третьей неделе желтушного периода, показатели ACT, общего билирубина тимоловой пробы. Дополнительно принималось во внимание длительность желтушного периода, болевого синдрома в правом подреберье и степень гепатомегалии. Ошибка классификации по совокупности этих показателей составляет, по нашим данным, не более 15%.

В таблице 1 приведены полученные коэффициенты и константы для выбранных информативных показателей регуляторных систем в группах выздоровления и хронизации. Полученная дискриминантная модель представляет собой совокупность линейных классификационных функций, определяемых для каждой группы и использующихся для отнесения конкретного пациента в ту или иную группу. Наблюдаемые значения биологических параметров, полученные коэффициенты и константы подставляются в формулу и рассчитывается значения для каждой группы.

Так, для группы больных ОВГ с исходом в выздоровление линейная классификационная функция имеет вид:

R1=U_О1·(-12,96)+τ1·11,32+К1·0,03+А2·5,01+Диск. с выр.·374,21+Купол. эр.·(-112,98)+Внутр.диаметр·1104,34+ЭР1·35,17+Hb1·0,45+Бил.о.1·0,07+T1·0,04+Т2·3,92+АСТ2·3,04+Длит.билирубинемии (дн.)·(-0,57)+Длит.желт.кожи (дн.)·1,01+Длит.бол.в правом подр. (дн)·(-0,73)+Ст. гепатомегалии (см)·(-2,84)-2671,75. (1 - показатель в конце 1-й неделе желтушного периода, 2 - в конце 3-й неделе желтушного периода).

11,32; -12,96; 0,03; 5,01; 374,21; -112,98; 1104,34; 35,17; 0,45; 0,07; 0,04; 3,92; 3,04; -0,57; 1,01; -0,73; -2,84 - коэффициенты,

а -2671,75 - константа для больных с выздоровлением.

По такому же принципу рассчитываются значения функций для группы больных ОВГ с исходом в хронизацию.

R2=U₀1·(-12,82)+т1·11,02+K1·0,03+A2·5,25+Диск. с выр.·381,68+Купол. эр.·(-122,35)+Внутр.диаметр·1090,12+ЭР1·36,33+Hb1·0,49+Бил.о.1·0,06+Т1·0,16+Т2·3,88+АСТ2·3,64+Длит.билирубинемии (дн.)·(-0,64)+Длит.желт.кожи (дн.)·1,12+Длит.бол.в правом подр. (дн)·(-0,78)+Ст. гепатомегалии (см)·(-2,06)-2687,82. (1 - показатель в конце 1-й неделе желтушного периода, 2 - в конце 3-й неделе желтушного периода).

11,02; -12,82; 0,03; 5,25; 381,68; -122,35; 1090,12; 36,33; 0.49; 0,06; 0,16; 3,88; 3,64; -0,64; 1,12; -0,78; -2,06 - коэффициенты,

а -2687,82 - константа для больных с исходом в хронизацию.

По формулам рассчитывают вероятность отнесения случая к группе хронизации или выздоровления. При R1>R2 диагностируют выздоровление, и, наоборот, при R1<R2 диагностируют хронизацию.

Для анализа многомерных данных были использованы методы: однофакторный дисперсионный анализ и дискриминантный анализ. Взаимосвязь количественных признаков оценивалась по значению коэффициента параметрической корреляции Пирсона.

Расчетная формула была получена с применением логистического регрессионного анализа пакета программ SAS 8,0, с помощью которого были рассчитаны коэффициенты перед значимыми признаками, входящими в уравнение.

Предлагаемые критерии были подобраны на основании анализа данных клинических наблюдений за 192 больных с острым вирусным гепатитом с ОВГВ и ОВГВ+С в возрасте от 16 до 40 лет. Из них с сопутствующей ОН было 92 пациента (основная группа). До госпитализации в стационар все эти больные употребляли внутривенно наркотики опийной группы на протяжении от 5-6 месяцев до 6 лет. У 45 пациентов (48,9%) основной группы выявлялась моно инфекция ОВГВ, у 47 человек (51,1%) отмечена микст инфекция ОВГВ+С. 100 больных ОВГ без ОН составили группу сравнения. Из них ОВГВ был зарегистрирован в 54 случаях (54%), ОВГВ+С - в 46 случаях (46%). Для сопоставления были обследованы также 9 наркоманов без ВГ и 10 здоровых людей. Под наблюдением находились 139 мужчин и 53 женщины. Длительность наблюдения за больными ОВГ составила 6 месяцев.

Достоверность полученной модели прогнозирования была подвергнута дополнительной проверке. В классификационной матрице (табл.2) представлены результаты проведенного дискриминантного анализа. Проверка качества модели осуществлялась по случайной выборке: 100 человек из 192; при этом с исходом в выздоровление 63 и хронизацией 37 больных. В строках таблицы расположены наблюдаемые результаты классификации. Это показатели хронизации в абсолютных цифрах, которые выявились при наблюдении за пациентами, переболевшими ОВГ В и В+С в отдаленные сроки (через 6-8 мес от начала болезни). В столбцах табл.2, показаны результаты прогнозирования хронизации, предсказанные построенной моделью.

Как видно из табл.3, с помощью построенной модели в группе ОВГ исход - выздоровление правильно классифицирован в 85,7% (чувствительность), а исход - хронизация в 83,8% (специфичность).

Чувствительность - способность модели прогнозировать полное выздоровление, специфичность - способность модели прогнозировать хронизацию, прогностичность положительного результата - доля (или процент) правильных прогнозов среди выздоровевших, прогностичность отрицательного результата - доля (или процент) правильных прогнозов среди пациентов с хронизацией.

Для вычисления дистанции между определенньми группами в пространстве признаков проводился расчет расстояния Махалачобиса (табл.4).

Расстояние между классами определялось как расстояние Махаланобиса:

d²=(М₂-M₁)^t∑^-1(M₂-M₁),

где d² - расстояние Махаланобиса, M₁, M₂ - средние значения в классах, Σ^-1 - обратная ковариационная матрица.

Правило классификации определялось с помощью неравенств:

Качество распознавания определялось по проценту корректной классификации правильного отнесения пациента в группу.

Расстояние Махаланобиса для пациентов с благоприятным (выздоровление) и неблагоприятным (хронизация) исходом заболевания оказалось равным 3,60±4,04 с высокой достоверностью выявленных различий 99,9%(р<0,001).

Таким образом, полученные данные убедительно показывают соответствие выраженности клинических проявлений ОВГВ и В+С и определенной картины перестройки ряда гематологических параметров. При этом использование анализа многомерных данных показателей агрегационной способности и поверхностной архитектоники эритроцитов с учетом клинических симптомов и биохимических изменений определяет возможность более детального подхода к оценке характера системных нарушений при различных вариантах клинических проявлений и позволяет использовать указанный метод в качестве прогностического критерия при формировании групп повышенного риска хронизации больных ОВГВ и В+С уже в первые 3 недели острого периода заболевания.

Пример 1. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни больного Коч., 21 лет, поступившего в инфекционное отделение Городской больницы №3 на 8-й день болезни в состоянии средней степени тяжести.

Больным себя считает с 25.09.1998 г., когда появилось общее недомогание, периодически возникающие боли в правом подреберье. 27.09 отметил темный цвет мочи, желтушность склер и кожных покровов. К врачу обратился 01.10-02.10. Был госпитализирован на 8 день болезни, 6 день желтухи. При поступлении в стационар предъявлял жалобы на общую слабость и недомогание, умеренные боли в правом подреберье, изжогу, тошноту и плохой аппетит, темную мочу, осветленный и жидкий стул. Из эпидемиологического анамнеза было выявлено, что в течение 6 месяцев эпизодически употребляет наркотические кустарно приготовленные препарата опия внутривенно. Раствор наркотика готовили на группу 2-3 человека с последующим забором в собственный шприц. Контакта с больными вирусным гепатитом не отмечено. Половая жизнь с 16 лет, постоянной партнерши нет, неоднократно вступал в сексуальные отношения без мер предохранения.

При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести. Психоневрологическая симптоматика без особенности. Отмечается умеренная желтушность кожных покровов и видимых слизистых. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Сердечные тоны приглушены, гипотония, брадикардия до 56 ударов в минуту. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 1-1,5 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии, край печени закруглен эластичной консистенции, умеренно болезненный при пальпации. Селезенка не пальпировалась. Органы мочевыделительной системы без патологии. Отмечались темный цвет мочи и ахолия стула. При лабораторных исследованиях: в биохимическом анализе крови в разгар болезни от 03.10 - билирубин 60,6-55,6 - 5 мм/л, АЛТ - 8,9, ACT - 4,74, тимоловая - 4,4 ед, ПТК - 74%.

Общий клинический анализ крови от 03.10 - эритроциты - 3,4×10⁹/л, гемоглобин - 129 г/л, лейкоциты - 3,6×10⁹/л, эозинофилы - 4, палочкоядерные - 8, сегментарные - 26%, лимфоциты - 48%, моноциты - 14%, СОЭ - 9 мм/ч.

Исследование поверхностной архитектоники эритроцитов периферической крови методом сканирующей электронной микроскопии от 03.10 показало, что содержание двояковогнутых дискоцитов составляло 77,3%. Эллипсы встречались в 0,5%, плоские диски - в 0,9%, дискоциты с одним выростом - в 5,9%, дискоциты с гребнем - в 6,9%, дискоциты с множественными выростами - в 1,8%, эритроциты в виде "тутовых ягод" - в 1,4%, куполообразные эритроциты составляли - 1,2%, сферические - 1,7%, эритроциты в виде "спущенного мяча" - 1,4%, дегенеративно измененные формы встречались лишь в 1,3% случаев. Величина внутреннего диаметра - 2,436. Величина внешнего диаметра - 6,34. Соотношение величины внутреннего и внешнего диаметров эритроцитов периферической крови соответствовало 38,42.

В результате исследования агрегационной способности эритроцитов периферической крови у пациента от 03.10 были получены следующие показатели: минимальная прочность агрегации (Uo)=15,2 В; максимальная прочность агрегата (Ud)=102 В; амплитуда фотометрического сигнала (А)=50,5 мм; время полупериода агрегации (τ)=28,8 сек.; интегральный коэффициент агрегации (K)=5322,7 и индекса агрегации эритроцитов (Ja)=6,8.

Этиологический диагноз (острый вирусный гепатит «В+С») был подтвержден обнаружением в сыворотке пациента наличия специфических маркеров вирусного гепатита В и антител к вирусу гепатита С, HBSAg (+), анти - Hb coreJgM (+), анти - Hb core JgG (+), анти - HCV JgM (+), анти - HCV JgG (+), был поставлен диагноз: Острый вирусный гепатит смешанной В и С этиологии, желтушная форма, легкой степени тяжести.

На фоне патогенетической терапии (рибоксин внутрь по 0,4 г 3 раза в день; энтеросорбенты) интоксикация постепенно уменьшалась. С 10 дня болезни исчезновение диспепсических явлений, болевого синдрома с 15 дня болезни. Постепенное исчезновение желтушности кожных покровов к 15 дню болезни, а также склер к 24 дню болезни. Нормализация размеров печени к 21 дню болезни. При лабораторных исследованиях: в биохимическом анализе крови от 16.10 - билирубин 5,5-0-5,5 мм/л, АЛТ-1,37, АСТ-0,89, тимоловая проба - 3,6 ед., ПТИ-83%. От 16.10 - эритроциты - 3,1×10¹²/л, гемоглобин - 91 г/л, лейкоциты - 3,5×10⁹/л, эозинофилы - 2, палочкоядерные - 0, сегментарные - 28%, лимфоциты - 54%, моноциты - 16%, СОЭ - 15 мм/ч. При исследовании агрегационной способности эритроцитов периферической крови у пациента от 16.10 были получены следующие показатели: минимальная прочность агрегации (Uo)=16 В; максимальная прочность агрегата (Ud)=117 В; амплитуда фотометрического сигнала (А)=51 мм; время полупериода агрегации (τ)=12 сек; интегральный коэффициент агрегации (К)=7990 и индекса агрегации эритроцитов (Ja)=9,79.

Дополнительно проведено исследование согласно предлагаемому способу. Использование статистического метода анализа многомерных данных позволил прогнозировать возможный исход острого вирусного гепатита. Наблюдаемые значения биологических параметров, полученные коэффициенты и константы подставляются в линейные классификационные функции, и рассчитывается значения R для группы выздоровления и хронизации (таблица 1).

С исходом в выздоровление линейная классификационная функция имеет вид: R1=15·1,01+15·(-0,73)+1,25·(-2,84)+3,4·35,17+129·0,45+60,6·0,07+25·(-0,57)+4,4·0,04+3,6·3,92+0,89·3,04+15,5·(-12,96)+15·11,32+5322,7·0,03+51·5,01+5,9·374,21+1,2·(-112,98)+2,436·1104,34-2671,75=2660,07.

С исходом в хронизацию: R2=15·1.12+15·(-0,78)+1,25·(-2,06)+3,4·36,33+129·0,49+60,6·0,06+25·(-0,64)+4,4·0,16+3,6·3,88+0,89·3,64+15,5·(-12,82)+15·11,02+5322,7·0,03+51·5,25+5,9·381,68+1,2·(-112,35)+2,436·1090,12-2687,82=2661,63.

Пациент относится к той группе, значение функций которой будет наибольшим. Таким образом, у пациента Коч, можно прогнозировать хронизацию вирусного гепатита (R1<R1). Выписан из стационара на 30 день болезни в удовлетворительном состоянии. Период реконвалесценции протекал гладко, но пациента эпизодически беспокоили боли в правом и левом подреберье. При лабораторных исследованиях: в биохимическом анализе крови в период ранней реконвалесценции от 12.12 - билирубин 30,2-25, 2-5 мм/л, АЛТ-2,74, АСТ-1,00, тимоловая проба - 5 ед, ПТИ - 78%.

При обследовании через шесть месяцев после выписки из стационара диспепсических явлений и симптомов нарушения пигментного обмена не было. Печень выступает на 1 см. из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени закруглен, эластичной консистенции, умеренно болезненный при пальпации. Селезенка пальпировалась по краю реберной дуги,чувствительная при пальпации. В биохимическом анализе крови - билирубин 10,2-0-10,2 мм/л, АЛТ - 4,74, АСТ-1,48, тимоловая проба - 4 ед. Серологическое исследование: HbsAg (-), анти - HbcoreJgM (-), анти - HbcoreJgG (+), анти - HCV JgM (+), анти - HCV JgG (+), анти - HDV (-), ПЦР на HBV (-), ПЦР на HCV (+). У пациента произошла хронизация ВГС.

Пример 2. Больной Каз., 27 лет (история болезни №22) находился на лечении в инфекционном отделении Городской больницы №3 с 30.01 по 26.02.1999 г. Больным считал себя с 28.01.1999 г., когда появилось общее недомогание, слабость, отметил снижение аппетита, беспокоили боли в правом подреберье и эпигастральной области, отмечал темный цвет мочи утром. 29.01 окружающие отметили желтушность склер и кожи. К врачу обратился 30.01 и был госпитализирован на 3 день болезни (3-й день желтухи). Из эпидемиологического анализа известно, что в течение 26 месяцев эпизодически употреблял наркотики - кустарно приготовленные препараты опия внутривенно. Периодически пользовался одним шприцом со своим товарищем. В компании больного С. были случаи заболевания вирусным гепатитом.

При поступлении в стационар предъявлял жалобы на ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, снижение аппетита, изжогу, плохой сон, темную мочу, осветленный стул. При осмотре в стационаре состояние больного расценивалось, как среднетяжелое - наблюдалось иктеричность склер и кожных покровов умеренной интенсивности. По ходу вен предплечий множественные следы от внутривенных инъекций, вторичных внепеченочных знаков и геморрагического синдрома не было. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушивались, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 60 в одну минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступала на 3 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии, край печени закруглен, эластичной консистенции, болезненный при пальпации. Селезенка пальпировалась нечетко. Со стороны органов мочеполовой сферы патологии не было. Психо-неврологический статус был без особенности.

При лабораторных исследованиях: в биохимическом анализе крови в разгар болезни от 01.02 - билирубин 70,8-56,5-20,2 мм/л, АЛТ - 7,7, АСТ - 4,0, тимоловая-3 ед. Общий клинический анализ крови от 01.02 - эритроциты - 4,6×10¹²/л, гемоглобин - 149 г/л, лейкоциты - 4,2×10⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 12%, сегментарные - 48%, лимфоциты - 32%, моноциты - 6%, СОЭ - 5 мм/ч. Серологическое исследование от 01.02.1999 г.: HbsAg (+), анти - HbcoreJgM (+), анти - HbcoreJgG (+), анти - HCV JgM (-), анти - HCV JgG (+), анти - HDV (-). Был выставлен диагноз: острый вирусный гепатит В+С, желтушная форма, легкой степени тяжести.

Исследование поверхностной архитектоники эритроцитов периферической крови методом сканирующей электронной микроскопии от 01.02 показало, что содержание двояковогнутых дискоцитов составляло 77,3%. Эллипсы встречались в 0,9%, плоские диски - в 0,8%, дискоциты с одним выростом - в 5,7%, дискоциты с гребнем - в 6,3%, дискоциты с множественными выростами - в 1,9%, эритроциты в виде "тутовых ягод" - в 1,2%, куполообразные эритроциты составляли - 1,3%, сферические - 1,6%, эритроциты в виде "спущенного мяча" - 1,4%, дегенеративно измененные формы встречались лишь в 1,6% случаев. Величина внутреннего диаметра - 2,592. Величина внешнего диаметра - 6,386. Соотношение величины внутреннего и внешнего диаметров эритроцитов периферической крови соответствовало 40,59.

В результате исследования агрегационной способности эритроцитов периферической крови у пациента от 01.02 были получены следующие показатели: минимальная прочность агрегации (Uo)=12 В; максимальная прочность агрегата (Ud)=988 В; амплитуда фотометрического сигнала (А)=53 мм; время полупериода агрегации (τ)=18 сек; интегральный коэффициент агрегации (К)=3462,67 и индекса агрегации эритроцитов (Ja)=5,444.

Пациент получал базисную и дезинтоксикационная терапию.

На 14 день болезни состояние больного расценивалось как удовлетворительное, жалобы отсутствовали, болевого синдрома и диспепсических явлений не было. Постепенно нормализовались размеры печени к 19 дню болезни. Кожные покровы нормальной окраски с 25 дня болезни, иктеричность склер сохранялась до 28 дня болезни. Выписан из стационара на 27 день на фоне удовлетворительного самочувствия больного. В биохимическом анализе крови от 18.02 - билирубин 25,4-10-15,4 мм/л, АЛТ - 1,63, АСТ - 0,15, тимоловая проба - 5 ед. В общем клиническом анализе крови от 18.02 - эритроциты - 4,2×10¹²/л, гемоглобин - 136 г/л, лейкоциты - 6,9×10%, СОЭ - 5 мм/ч. При исследовании агрегационной способности эритроцитов периферической крови у пациента от 18.02 были получены следующие показатели: минимальная прочность агрегации (Uo)=17 В; максимальная прочность агрегата (Ud)=95 В; амплитуда фотометрического сигнала (А)=54,5 мм; время полупериода агрегации (τ)=9 сек.; интегральный коэффициент агрегации (К)=9779,72 и индекса агрегации эритроцитов (Ja)=10,5556.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу. Использование статистического метода анализа многомерных данных позволило прогнозировать возможный исход острого вирусного гепатита в выздоровление. Наблюдаемые значения биологических параметров, полученные коэффициенты и константы подставляются в линейные классификационные функции, и рассчитывается значения для каждой группы (таблица 1).

С исходом в выздоровление линейная классификационная функция имеет вид:

R1=25·1,01+14·(-0,73)+3·(-2,84)+4,6·35,17+149·0,45+70,8·0,07+25·(-0,57)+3·0,04+5·3,92+0,15·3,04+12·(-12,96)+18·11,32+3462,67·0,03+54,5·5,01+5,7·374,21+1,3·(-112,98)+2,592·1104,34-2671,75=2848,6434.

С исходом в хронизацию: R2=25· 1,12+14·(-0,78)+3·(-2,06)+4,6·36,33+149·0,49+70,8·0,06+25·(-0,64)+3·0,16+5·3,88+0,15·3,64+12·(-12,82)+18·11,02+3462,67·0,03+54,5·5,25+5,7·381,68+1,3·(-112,35)+2,592·1090,12-2687,82=2848,52.

Пациент относится к той группе, значение функций которой будет наибольшим. Таким образом, у пациента Каз, можно прогнозировать выздоровление (R1>R2).

Через месяц после выписки из стационара состояние больного было удовлетворительное, жалоб не было. Кожные покровы и склеры нормальной окраски, печень и селезенка не увеличены, безболезненны. В биохимическом анализе крови от 17.03-билирубин 15,3-0-15,3 мм/л., АЛТ - 0,8, АСТ - 0,22., тимоловая проба-4 ед.

Период поздней реконвалесцениии протекал гладко, самочувствие не страдало. При обследовании через шесть месяцев после выписки из стационара диспепсических явлений и симптомов нарушения пигментного обмена не было, печень и селезенка нормального.размера, безболезненны. В биохимическом анализе крови от 14.06 - билирубин 15,0-0-15,0 мм/л, АЛТ - 0,46, АСТ - 0,21, тимоловая проба - 4 ед. Серологическое исследование от 14.06: HbsAg (-), анти - HbcoreJgM (-), анти - HbcoreJgG (+), анти - HCV JgM (-), анти - HCV JgG (+), анти - HDV (-), ПЦР на HBV (-), ПЦР на HCV (-). У пациен