Способ повышения эффективности остеопластической торакопластики

Способ повышения эффективности остеопластической торакопластики

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания.

Операция торакопластика в хирургии легочного туберкулеза применяется как самостоятельный метод лечения или с целью предупреждения плевролегочных осложнений при резекции легкого (Р.К.Бош, 1967 [8]; Ю.П.Даниловский, 1971 [10]; Л.К.Богуш, 1979 [5]; И.С.Николаев с соавт., 1987 [14]; А.И.Боровинский с соавт., 1997 [7]; А.А.Андренко и соавт., 2002 [2]; Н.Г.Грищенко и соавт., 2002 [9]; А.В.Левин, А.М.Самуйленков, 2002 [13]).

Из всех разновидностей экстраплевральной торакопластики наиболее часто применяется верхне-задняя торакопластика по Л.К.Богушу (1979) [5], заключающаяся в экстраплевральной резекции задне-боковых отделов 5-7 ребер с обязательным полным удалением 1-11 ребер до хрящей. Однако данная операция сопровождается пересечением больших массивов скелетных мышц, что неизбежно при выполнении задне-бокового доступа (Н.М.Амосов, 1958 [1]; А.В.Левин и соавт., 2001 [11]). Травма мышц, участвующих в дыхании, флотация грудной стенки из-за ее декостации и органов средостения приводят к нарушениям со стороны гемодинамики и легочной вентиляции. Частично эта проблема решается применением давящей повязки или пелота, но при этом возникает другая проблема - тугое бинтование грудной клетки вызывает сдавление органов средостения, что отрицательно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Кроме того, повязка, сдавливая резецированное легкое и грудную стенку с обеих сторон, уменьшает его дыхательную экскурсию, способствует застою мокроты и развитию послеоперационных бронхо-легочных осложнений. Большое значение имеет и косметический дефект, возникающий в результате односторонней деформации грудной стенки, из-за чего больные нередко отказываются от операции. Декостация грудной стенки в последующем приводит к деколлабированию легкого, что снижает эффективность торакопластики (В.Е.Белявский, А.И.Боровинский, 1995 [4]; А.В.Левин, Г.М.Кагаловский, 2000 [12]).

Для предупреждения указанных недостатков экстраплевральной торакопластики V.Bjork (1956 [16]) предложил так называемую остеопластическую торакопластику, предусматривающую сохранение ребер как средство ранней консолидации грудной стенки после резекции легкого больших объемов или пульмонэктии по поводу неспецифической патологии. Операция заключается в поднадкостничной резекции паравертебральных отрезков верхних четырех или пяти ребер. Затем свободные концы ребер перфорируются, низводятся и подшиваются к нижнему неудаленному ребру, создавая таким образом "новый" плевральный купол.

В 1964 г. в Новосибирском НИИ туберкулеза И.С.Фомичев впервые применил экстраплевральную остеопластическую торакопластику при деструктивном туберкулезе легких, а для усиления коллабирующего эффекта В.Е.Белявский (1979) [3] и А.И.Боровинский и соавт., (1984) [6] предложили пересечение хрящей 1-11 ребер у грудины через дополнительный парастернальный разрез. За счет этого достигается большая мобилизация указанных ребер, что позволяет сформировать "новый" плевральный купол на более низком уровне. По мнению авторов остеопластическая торакопластика обеспечивает необратимый концентрический коллапс верхних отделов легкого без деформации и флотирования грудной стенки, без образования парамедиастинального канала. Вновь созданный плевральный купол имеет сферическую форму и отделен от подключичных сосудов реберным каркасом, что облегчает более безопасное выполнение последующей резекции легкого, если она бывает необходима. Однако, оценивая эту модификацию, нельзя не учитывать необходимость выполнения дополнительного разреза в парастернальной области и переворачивания больного на операционном столе, что удлиняет общую продолжительность операции и повышает ее травматичность. Учитывая вышеизложенные недостатки метода, нами было предложено выполнять экстраплевральную остеопластическую торакопластику из единого паравертебрального доступа (Д.Е.Омельчук, 2002) [15], а с целью усиления коллабирующего эффекта торакопластики дополнительно производить резекцию переднего отрезка II ребра.

Однако при резекции легкого больших объемов или локализации каверны в передних отделах верхней доли применение обычной экстраплевральной остеопластической торакопластики сопровождается возникновением зоны так называемого "дефицита компрессии" (А.В.Левин, Г.М.Кагаловский, 2000) [12] или отсутствием конгруэнтности легкого и грудной стенки, что является причиной возникновения плевро-легочных осложнений либо неэффективности торакопластики.

Задачей изобретения является повышение эффективности остепластической торакопластики у больных с распространенными формами туберкулеза органов дыхания.

Поставленную задачу решают за счет того, что проводят резекцию передних отделов II и III ребер, а также от позвоночника до заднеподмышечной линии рассекают межреберные мышцы над верхним целым ребром и в III межреберьи из единого паравертебрального доступа, затем ребра низводят и фиксируют к заднему отделу нижележащего целого ребра при помощи лавсановых лигатур, без перфорации ребер, а I ребро фиксируют к поперечному отростку IY грудного позвонка. Экстраплевральное пространство дренируют двумя дренажами и рану ушивают послойно наглухо. Дренажи, как правило, подключают к активной аспирации и удаляют, когда отделяемого за сутки становится менее 100 мл.

Способ осуществляют следующим образом: больного укладывают на контралатеральный бок, руку на стороне операции отводят вперед и опускают с операционного стола. При помощи обычного паравертебрального доступа обнажают задние отрезки 5-6 верхних ребер. Для выполнения 5 реберной торакопластики поднадкостнично резецируют задние отрезки: Y ребра 6-7 см, IY ребра 4-5 см, III ребра 4-3 см, II ребра 2-3 см. I ребро на данном этапе операции не пересекают. Межреберные пучки пересекают после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. После этого производят экстраплевральный пневмолиз. Легкое вначале выделяют до позвоночника и задне-подмышечной линии. Кроме того, до задне-подмышечной линии рассекают межреберные мышцы по Y межреберью, что в дальнейшем облегчает разведение раны и выполнение остеопластики. Затем ставят ранорасширитель: одна бранша упирается в поперечные отростки, другая - в края резецированных ребер (предварительно под бранши ранорасширителя прокладывают марлевые салфетки или полотенца) и рану разводят. После этого доступ в грудную полость становится более широким, что облегчает выполнение пневмолиза. Последний осуществляют в следующих пределах: спереди до IY ребра, по средне-подмышечной линии до Y межреберья, сзади до YII межреберья. Сформированную экстраплевральную полость, с целью временного гемостаза, туго тампонируют марлевыми салфетками. Окончательный гемостаз производят диатермокоагуляцией. При необходимости выполняют резекцию легкого или любую операцию местного воздействия на каверну. Затем I ребро пересекают у грудины и выполняют резекцию 5-4 см передних отрезков II и III ребр. За счет этого достигается более выраженный концентрический коллапс легкого и формируется "новый купол" на более низком уровне. В YI межреберье по задне-подмышечной линии ставят дренаж, который проводят по передней поверхности грудной стенки. После этого I ребро пересекают у позвоночника и производят его мобилизацию, для чего необходимо переставить ранорасширитель так, чтобы одна бранша упиралась в нижнее целое ребро у позвоночника, а другая отводила в верхнелатеральном направлении лопатку и мышцы.

Перед фиксацией ребер для облегчения их мобилизации пересекают межреберные мышцы по III межреберью до задне-подмышечной линии. Y, IY, III, II ребра поочередно низводят и фиксируют лавсановыми лигатурами к заднему отрезку YI ребра, а I ребро фиксируют к поперечному отростку IY грудного позвонка. Паравертебральное пространство дренируют дренажом, который выводят с купола через отдельный кожный разрез. Рану ушивают послойно наглухо. Дренажи подключают к активной аспирации. Удаляют дренажи, как правило, на 4-5 сутки, после того, как отделяемого за сутки становится менее 100 мл.

Все это позволяет создать более выраженный концентрический коллапс легочной ткани и создать "новый" плевральный купол на более низком уровне, а также избежать переворачивания больного на операционном столе и не применять дополнительный разрез в парастернальной области, что уменьшает время и травматичность операции.

Предлагаемый способ применен у 5 больных. Во всех случаях остеопластическая торакопластика сочеталась с резекцией легкого: в одном случае выполнена верхняя лобэктомия справа, в трех случаях резекция верхней доли и шестого сегмента, еще в одном - удаление оставшейся части верхней доли правого легкого и шестого сегмента. Все больные оперированы по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 3 пациентов (замедленное расправление легкого -1, ателектаз легкого -2), которые к моменту выписки из хирургического отделения ликвидированы.

Клинический пример.

Больной В., 53 лет, поступил на лечение в Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер 4 сентября 2001 года по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого МБТ (+), вторичная лекарственная устойчивость к стрептомицину и тубазиду, гипертоническая болезнь 1 ст.

Болен туберкулезом легких с октября 2000 года. До поступления в крайтубдиспансер лечился амбулаторно.

При поступлении умеренно выражены симптомы туберкулезной интоксикации. В легких при аускультации с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание, справа в верхних отделах спереди и в межлопаточном пространстве - единичные сухие хрипы. Сердечные тоны ясные ритмичные. Пульс 82 в 1 минуту, АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный.

Рентгенологически справа верхняя доля уменьшена в размерах за счет фиброза, в ней определяется деформированная каверна до 4 см в диаметре и вокруг очаги различных размеров. В средних легочных полях с обеих сторон очаги отсева различных размеров.

Ан. кр.: Нв - 141 г/л, лц. - 7,7 10, б-1, э-1, с-57, л-35, м-6, СОЭ - 5 мм час.

Ан. мочи без особенностей. В мокроте выявлено массивное бактериовыделение как методом люминесцентной микроскопии, так и посевом. Микобактерии туберкулеза устойчивы к стрептомицину и тубазиду.

При исследовании функции внешнего дыхания выявлена вентиляционная недостаточность 1 степени. ЭКГ без особенностей.

Больному проведен 2-месячный курс противотуберкулезной терапии 4 противотуберкулезными препаратами (рифампицин, этамбутол, тизамид, канамицин). Существенной динамики процесса при клинико-рентгенологическом контроле не отмечено и пациенту предложено оперативное лечение.

06.12.01 проведена операция - правосторонняя 6 реберная передне-задне-верхняя остеопластческая торакопластика с резекцией верхней доли и шестого сегмента правого легкого.

Правосторонним паравертебральным разрезом обнажены задние отрезки 7 ребер. Поднадкостнично резецированы задние отрезки: YI ребра - 9 см, Y ребра 6 см, IY ребра 4 см, III ребра 3 см, II ребра 3 см. Межреберные пучки пересечены после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. Проведен экстраплевральный пневмолиз в области верхней доли и шестого сегмента. Рассечены межреберные мышцы по ходу YI межреберья до заднеподмышечной линии. При ревизии в верхней доле определяется конгломерат 5 на 7 см, очаги вокруг, в шестом сегменте фокус до 2 см в диаметра и очаги вокруг. Выполнена резекция верхней доли правого легкого с раздельной обработкой элементов корня. Верхнедолевой бронх прошит аппаратом УБ-25. Резекция шестого сегмента проведена при помощи аппаратов УО-40. На механические швы дополнительно наложены капроновые. После этого проведена резекция 4 см передних отрезков II и III ребр, а I ребро пересечено у грудины и позвоночника. Рассечены межреберные мышцы по ходу III межреберья до заднеподмышечной линии. В YI межреберье установлен дренаж, который проведен по передней поверхности грудной стенки. YI, Y, IY, III, II ребра поочередно низведены и фиксированы лавсановыми лигатурами к заднему отрезку YII ребра, а I ребро фиксировано к поперечному отростку IY грудного позвонка. Паравертебральное пространство дренировано дренажом, который выведен с купола через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо. Дренажи подключены к активной аспирации.

Макропрепарат: верхняя доля уменьшена в размерах за счет фиброза, маловоздушна, на разрезе в ней определяется фиброзная каверна до 4 см в диаметре, заполненная казеозными массами, очаги вокруг; в шестом сегменте на разрезе туберкулома до 1,5 см в диаметре, очаги вокруг. При гистологическом исследовании подтвержден диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи удалены на 7 сутки. Выписан на амбулаторное лечение у фтизиатра по месту жительства 25.03.03. Достигнут полный клинический эффект - больной прекратил бактериовыделение и ликвидирована полость деструкции.

Контрольное обследование через год после операции - данных за обострение туберкулезного процесса нет, самочувствие удовлетворительное.

Предлагаемый способ остеопластической торакопластики позволяет создать более выраженный концентрический коллапс легочной ткани и сформировать "новый" плевральный купол на более низком уровне за счет резекции передних отрезков II и III ребер и рассечения межреберных мышц в III и Y межреберьях до заднеподмышечной линии. Выполнение всех этапов операции из единого паравертебрального доступа позволяет избежать переворачивания больного на операционном столе и применения дополнительного разреза в парастернальной области, что уменьшает время и травматичность операции. Все это расширяет возможности хирургического лечения распространенных форм туберкулеза органов дыхания и повышает его эффективность.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Амосов Н.М. Резекция легкого комбинированная с торакопластикой // Патогенез, клиника и терапия туберкулеза. - Киев, 1958. - С.309-311.

2. Андренко А.А., Грищенко Н.Г., Д.В.Краснов и др. Возможности хирургического лечения больных с прогрессирующим течением туберкулеза легких и асоциальным поведением // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Международная конференция. - Новосибирск, 2002.

3. Белявский В.Е. Остеопластическая торакопластика в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких: Автореф. дис.(канд. мед. наук. - Новосибирск, 1979, - 26 с.

4. Белявский В.Е, Боровинский А.И. Пути расширения показаний к хирургическому лечению больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. // Пробл. туберкулеза. - 1995. - №6. - С.22-25.

5. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. М. Медицина, 1979, 296 с.

6. Боровинский А.И., Белявский В.Е., Горбунов Г.М. и др. Остеопластическая торакопластика в комплексном лечении больных деструктивном туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 1984. - №6. - С.34-38.

7. Боровинский А.И., В.А.Краснов, Андренко А.А., Грищенко Н.Г. Комбинированные и поэтапные оперативные вмешательства при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких // Материалы Московской международной конференции по хирургии туберкулеза. - М., 1997. - С.30-32.

8. Бош Р.К. Частичная резекция легкого с одномоментной корригирующей остеопластической торакопластикой // Пробл. туберкулеза. - 1967. - №6. - С.36-39.

9. Грищенко Н.Г., Краснов В.А., Андренко А.А. и др. Роль хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Международная конференция. - Новосибирск, 2002. - С.60.

10. Даниловский Ю.П. Резекция легких в сочетании с торакопластикой по поводу распространенного туберкулеза // Грудная хирургия. - 1971. - №6. - С.71-72.

11. Левин А.В., Кагаловчкий Г.М., Максименко А.А., Самуйленков А.М Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких: Юбил. науч. практ. конф. Челябинск, 2001. - С.35-37.

12. Левин А.В., Кагаловский Г.М. Щадящая коллапсохирургия. - Барнаул - 2000. - 175 с.

13. Левин А.В., Самуйленков А.М. Клиническая эффективность фрагментационной торакопластики // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Международная конференция. - Новосибирск, 2002. - С.108.

14. Николаев И.С., Жаднов В.З., Терентьева Т.М. Хирургическое лечение больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 1987. - №6. - С.45-47.

15. Омельчук Д.Е. Остеопластическая торакопластика с одномоментной резекцией легкого в хирургии распространенного деструктивного туберкулеза: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2002, - 24 с.

16. Bjork V.О. // J.Thorac. Surg. -1956. - Vol.31, №5. - Р.515 - 526.

Способ остеопластической торакопластики, включающий из единого паравертебрального доступа поднадкостничную резекцию паравертебральных отрезков верхних четырех или пяти ребер, экстраплевральный пневмолиз, пересечение I ребра у грудины и позвоночника, низведение и фиксацию ребер к заднему отделу нижележащего целого ребра при помощи лавсановых лигатур, фиксацию I ребра к поперечному отростку IV грудного позвонка, отличающийся тем, что дополнительно проводят резекцию передних отрезков II и III ребер, а также рассекают межреберные мышцы от позвоночника до заднеподмышечной линии над верхним целым ребром и в III межреберье.