Способ лечения дефекта локтевого нерва при его открытом повреждении в области локтевого сустава

Способ лечения дефекта локтевого нерва при его открытом повреждении в области локтевого сустава

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии, и может быть использовано при лечении травматических дефектов локтевого нерва на уровне локтевого сустава.

Известен способ лечения дефекта нерва на уровне локтевого сустава [1], предусматривающий его подкожную транспозицию в переднее ложе. Способ травматичен, сопряжен с необходимостью пересечения большого количества мышечных ветвей нерва, отходящих от него на уровне локтевого сустава, или выполнения остеотомии внутреннего мыщелка плечевой кости - при транспозиции по короткому пути. Кроме того, способ применим только после полного заживления ран и создает опасность ишемического фиброза мобилизованных участков нерва.

Известен способ лечения последствий травм нервных стволов конечности [2], включающий восстановление целостности нерва путем предварительного создания запаса длины за счет дозированной тракции его участка в поперечном направлении, мобилизации, низведения и последующего сшивания "конец в конец".

Однако данный способ также применяется после полного заживления тканей и не содержит специальных приемов, учитывающих анатомо-функцональные особенности локтевого нерва.

Задачей изобретения является разработка способа лечения дефекта локтевого нерва, обеспечивающего его анатомо-функциональное восстановление при открытом повреждении в области локтевого сустава.

Указанная задача решается тем, что в способе лечения дефекта локтевого нерва при его открытом повреждении в области локтевого сустава, включающем восстановление целостности нерва путем предварительного создания запаса длины за счет дозированной тракции его участка в поперечном направлении с суточным темпом от 0,5 до 1,0 мм, мобилизацию, низведение и последующее сшивание "конец в конец", создание запаса длины нерва осуществляют в пределах здоровых тканей на границе средней и нижней третей плеча, причем тракционное воздействие оказывают в целом на соответствующий участок локтевого сосудисто-нервного пучка без рассечения медиальной фасциальной перегородки, начинают его на любой стадии раневого процесса и выполняют в переднемедиальном направлении, после чего удлиненный участок нерва стабильно фиксируют в течение 10-15 дней.

При этом предусматривается, что, начиная с 7-10 дня тракции, ее темп устанавливают исходя из данных флуометрии кожного кровотока в зоне удлинения и аналогичном участке контрлатеральной конечности, причем при наличии отрицательной асимметрии темп не должен превышать 0,5 мм в сутки.

Изобретение поясняется описанием и примером клинического использования.

Способ осуществляется следующим образом.

При наличии открытого, в том числе инфицированного, повреждения в области локтевого сустава на любой стадии раневого процесса диагностические данные, указывающие на анатомический перерыв или внутриствольное повреждение локтевого нерва с плохим прогнозом восстановления функции, являются основанием для использования предлагаемого способа. При его реализации первоначально осуществляют иммобилизацию локтевого сустава с выполнением при необходимости репозиции отломков кости с помощью аппарата внешней фиксации. После этого в пределах здоровых тканей на границе нижней и верхней третей плеча со стороны длинной головки трехглавой мышцы рассекают кожу, подкожную клетчатку и без рассечения медиальной фасциальной перегородки экономно мобилизуют участок локтевого сосудисто нервного пучка (локтевой нерв и сопровождающие его коллатеральные сосуды). Под мобилизованный участок сосудисто-нервного пучка подводят опорный элемента тракционного устройства. Спицы опорного элемента, выведенные из раны через проколы фасциальной перегородки, подкожной клетчатки и кожи, соединяют с узлами тракционной системы, смонтированной на опоре аппарата. Стабилизировав положение опорного элемента и тракционной системы, рану ушивают.

С 3-7 суток после операции выполняют дозированную тракцию фиксированного участка сосудисто-нервного пучка в переднемедиальном направлении с суточным темпом 1 мм не менее чем за 4 приема (по 0,25 мм за один прием). Начиная со второй недели удлинения проводят флоуметрию кожного кровотока в зоне максимального растяжения кожи и на аналогичном участке конрлатеральной конечности. При наличии отрицательной асимметрии кровотока суточный темп снижают до 0,75 мм или даже до 0,5 мм. При расчете требуемой величины удлинения следует учитывать, что растяжение нерва при поперечной тракции происходит одновременно на двух уровнях. При среднем суточном темпе 0,75 мм и хорошем кровоснабжении удлинение нерва будет составлять примерно 1 см в неделю.

После создания необходимого запаса длины нерва тракцию прекращают и удлиненный участок сосудисто-нервного пучка стабильно фиксируют (удерживают в приданном положении) в течение 10-15 дней. Это предотвращает эластическое сокращение нерва, которое возможно после прекращения тракции, поскольку в ходе удлинения ткани не успевают наращивать свой объем.

По окончании периода фиксации осуществляют доступ к нерву в области опорного элемента, который после рассечения сформировавшейся вокруг него сооединительно-тканной капсулы удаляют. Вслед за этим мобилизуют и низводят удлиненный участок нерва, максимально щадя сопровождающие сосуды и отходящие от нерва веточки к мышцам предплечья. Отыскивают конец нерва дистальнее зоны повреждения. Удаляют рубцовоизмененные участки нерва, сближают его концы в естественном ложе или после транспозиции (в зависимости от величины дефекта, характера повреждения). Сустав фиксируют в среднефизиологическом положении. С помощью микрохирургической техники выполняют шов нерва конец в конец. Рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде осуществляют разработку сустава с помощью аппарата внешней фиксации.

Практическое использование способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Больной К., 1963 года рождения, в результате неосторожного обращения с ружьем получил огнестрельное дробовое ранение правого локтевого сустава с повреждением локтевого нерва. В день травмы была выполнена ПХО ран, остеосинтез аппаратом Илизарова верхней конечности. Через 1,5 месяца (при наличии инфицированной раны в области медиального мыщелка плечевой кости) была установлена тракционная система на интактном участке проксимальной культи локтевого нерва на уровне средней трети плеча. Через 3 суток начата тракция нерва темпом 0,75 мм в сутки за 3 приема, которая продолжалась в течение 45 дней. Период фиксации составил 2 недели. Была выполнена ревизия зоны повреждения n.ulnaris, дефект которого составил 4 см. За счет мобилизации проксимальной культи и низведения удлиненного участка нерва в собственном ложе (без транспозиции) удалось выполнить шов нерва конец в конец без натяжения (локтевой сустав в срежне-физиологическом положении). Через 10 дней начата дозированная разработка движений в суставе с помощью аппарата Илизарова. Больной осмотрен через 2,5 месяца после операции на локтевом нерве, документирована положительная неврологическая динамика (уменьшение атрофии мелких мышц кисти, появление сгибательных движений в пястно-фаланговых суставах, положительный тест царапанья мизинцем, появление глубокой и тактильной чувствительности в 4-5 пальцах).

Использование способа обеспечивает возмещение дефекта и анатомо-функциональное восстановление локтевого нерва при открытом повреждении локтевого сустава. Приемы способа малотравматичны, оптимизируют репаративный процесс, в том числе при лечении инфицированных и огнестрельных ран. Указанный эффект достигается за счет стимуляции макрофагальной реакции и усиления барьерных свойств тканей, поддержания дилатационного ремоделирования магистральных сосудов и новообразования мелких сосудов в зоне тракции и в области повреждения, создания резерва длины нерва в пределах здоровых тканей для выполнения шва конец в конец без натяжения при его сегментарном дефекте, в перестройке системы интраневрального кровоснабжения, способствующей более быстрому восстановлению васкуляризации мобилизованных участков нерва.

Источники информации

1. Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. Атлас микрохирургических операций на нервах. Практическое руководство. Киев: Выща школа, 1991. - 182 С.

2. Патент РФ 2080826, опубл. 10.06.97, бюл.16.

Способ лечения дефекта локтевого нерва при его открытом повреждении в области локтевого сустава, включающий восстановление целостности нерва путем предварительного создания запаса длины за счет дозированной тракции его участка с суточным темпом от 0,5 до 1,0 мм, мобилизацию, низведение и последующее сшивание "конец в конец", отличающийся тем, что создание запаса длины нерва осуществляют в пределах здоровых тканей на границе средней и нижней трети плеча, причем тракционное воздействие оказывают в целом на соответствующий участок локтевого сосудисто-нервного пучка без рассечения медиальной фасциальной перегородки, начинают его на любой стадии раневого процесса и выполняют в переднемедиальном направлении, после чего удлиненный участок нерва стабильно фиксируют в течение 10-15 дней.