Способ коррекции дисплазии вертлужной впадины

Способ коррекции дисплазии вертлужной впадины

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и используется при лечении заболеваний, сопровождающихся дисплазией вертлужной впадины, с помощью средств чрескостной фиксации у детей старше 12 лет.

Известен способ коррекции дисплазии вертлужной впадины у подростков, при котором задним доступом кнутри от седалищного бугра выполняют остеотомию седалищной кости, через передний доступ кнаружи от бедренного сосудисто-нервного пучка пересекают лонную кость, затем производят поперечную остеотомию подвздошной кости и наклоняют вертлужную впадину на головку бедра, в результате чего скошенная крыша вертлужной впадины принимает более горизонтальное положение. В образовавшуюся клиновидную щель вбивают ауто- или аллотрансплантат, фиксируют его спицами и накладывают кокситную гипсовую повязку (Steel H.H. Triple osteotomy of the innominate bone. // Clin. Orthop. - 1977. - Bd. 122. - S. 116-127).

Известен способ коррекции недоразвития вертлужной впадины, в котором через передний разрез между мышцей, напрягающей широкую фасцию, и передним краем ягодичных мышц подходят к передне-нижней ости, продольно рассекают апофиз крыла подвздошной кости и снимают его с гребня с пластом надкостницы, выделяют перешеек тазовой кости, смещают подвздошно-поясничную мышцу кнаружи, производят остеотомию в месте слияния лонной кости и впадины, затем разгибают бедро, оттягивают кзади большую ягодичную мышцу, находят и фиксируют седалищный нерв, выделяют ветвь седалищной кости и пересекают ее на 1-1,5 см от впадины, после чего производят остеотомию подвздошной кости и ротируют мобилизованную вертлужную впадину на головку бедра. В диастаз вводят костный трасплантат и фиксируют костные фрагменты спицами. (Ю.И.Поздникин/ К технике тройной остеотомии таза при дисплазии тазобедренного сустава - Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - №9 - С.57-59).

Известен способ коррекции дисплазии вертлужной впадины, в котором через передний доступ без нарушения целостности передне-верхней ости и отслойки надкостницы с частичным отделением мышц в области крыла подвздошной кости выполняют пересечение лонной кости у дна вертлужной впадины, затем производят поэтапную остеотомию-остеоклазию седалищной кости на расстоянии 2,0 см от впадины без предварительного выделения седалищного нерва, после чего выполняют углообразное сечение подвздошной кости и с помощью костодержателя "накатывают" ацетабулярный фрагмент на головку бедра, фиксируя его с помощью спиц и гипсовой повязки (О.А.Соколовский/ Концепция и принципы тройных остеотомии таза. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - Санкт-Петербург.: 2000, с.317-322).

Однако известный способ технически сложен, вызывает значительное повреждение окружающих сустав мягких тканей. Выполнение остеотомии вблизи вертлужной впадины увеличивает риск развития некроза ацетабулярного фрагмента. Одномоментная транспозиция вертлужной впадины с последующей фиксацией спицами исключает возможность дополнительной коррекции в послеоперационном периоде. Форсированное "накатывание" тазового фрагмента на головку бедра способствует компрессии элементов тазобедренного сочленения, что создает условия для прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений в суставе.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа коррекции дисплазии вертлужной впадины, позволяющего производить малотравматичную мобилизацию ацетабулярного фрагмента и осуществлять его постепенный наклон, результатом в котором является изменение пространственного положения вертлужной впадины, обеспечивающего стабильную фиксацию костных фрагментов и достаточную разгрузку тазобедренного сустава.

Поставленная задача решается тем, что в способе коррекции дисплазии вертлужной впадины, включающем нарушение целостности подвздошной, лонной и седалищной костей, использование чрескостного устройства для фиксации сегментов костей и дозированную тракцию костных фрагментов, выполняют полное пересечение тела подвздошной кости в направлении сверху снаружи книзу кнутри с образованием угловой деформации в области внутренней кортикальной пластинки, пересечение верхней ветви лонной кости на расстоянии 1,5 см от вертлужной впадины в сагиттальной плоскости, пересечение нижней ветви седалищной кости в косо-сагиттальной плоскости, фиксируют спицами выделенный фрагмент тазовой кости, осуществляют его дозированный поворот кнаружи, вниз и кпереди, после чего костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата.

Настоящее изобретение поясняют описанием, конкретным примером его выполнения и прилагаемыми копиями рентгенограмм, на которых:

Фиг 1. - Схема остеотомии.

Фиг 2. - Копия рентгенограммы пациента до лечения.

Фиг 3. - Копия рентгенограммы пациента после операции.

Фиг 4. - Копия рентгенограммы пациента после окончания дистракции.

Фиг 5 - Копия рентгенограммы после лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

В операционной под наркозом через среднюю треть бедра проводят две спицы с упорными площадками, через дистальный метафиз бедра проводят четыре спицы. Монтируют аппарат из двух опор, спицы натягивают. Через крыло подвздошной кости проводят 4-5 спиц с упорными площадками, которые фиксируют и натягивают в дуге аппарата. Через крыло интактной подвздошной кости проводят 5-6 спиц с упорными площадками таким образом, чтобы свободные концы располагались по передней поверхности таза. Концы спиц фиксируют в секторе дуги. Опоры на подвздошных костях соединяют стержнями. Бедро сгибают под углом 90°. Пальпаторно определяют седалищный бугор. Кнутри на 1,5 см и выше на 2 см от указанного ориентира производят продольный разрез кожи размером 2-3 см. Тупо расслаивают волокна большой приводящей мышцы, устанавливают остеотом в направлении снаружи кнутри под углом 15-20° к сагиттальной плоскости и производят частичную остеотомию нижней ветви седалищной кости. Полное нарушение целостности седалищной кости производят с помощью поворота элеватора.

Затем бедро фиксируют в положении отведения и сгибания. Величина отведения определяется таким образом, чтобы угол между линией, соединяющей центр головки бедра и наружный отдел крыши впадины, осью диафиза бедра был не менее 25°. Величина угла сгибания соответствует разнице между углом фронтальной инклинации впадины у пациента и нормальным возрастным показателем. В случае дисконгруэнтности суставных поверхностей выполняют серию аксиальных рентгенограмм и определяют угол сгибания бедра, при котором достигаются оптимальные взаимоотношения в сочленении. В достигнутом положении производят дистракцию 2-3 мм для разгрузки тазобедренного сустава, затем через вертельную область, шейку бедренной кости, верхневнутренний и нижневнутренний отделы вертлужной впадины в направлении снизу вверх спереди кзади под углом 10-15° во фронтальной плоскости проводят 4-5 перекрещивающихся спиц, которые погружаются в тазовую кость на глубину 1,5-2,0 см. Свободные концы спиц фиксируют к опоре на бедре (фиг.1). Кнутри на 1,5 см от бедренного сосудисто-нервного пучка производят разрез кожных покровов 1,0-1,5 см, тупо расслаивают гребешковую мышцу и производят остеотомию верхней ветви лонной кости. Ниже передне-верхней ости на 0,5-1,0 см делают косопоперечный разрез кожи длиной 3-4 см, с помощью элеватора смещают подвздошно-поясничную мышцу кнутри, портняжную мышцу - кнаружи, выполняют частичную косо-поперечную остеотомию подвздошной кости, внутренний край которой затем надламывают поворотом элеватора для получения углообразной формы остеотомии. Через дистальный фрагмент тазовой кости в направлении сверху вниз изнутри кнаружи спереди назад проводят 2-3 спицы с упорными площадками, которые дугообразно изгибают и фиксируют к опоре на бедре (фиг.1). Если величина предполагаемого разворота впадины кпереди не превышает 15°, его осуществляют одномоментно в операционной посредством разгибания бедра. Через 4-5 дней после операции начинают дистракцию по наружному стержню и выполняют дозированный наклон ацетабулярного фрагмента кнаружи вокруг шарнира, установленного на уровне нижнего края вертлужной впадины. Затем при необходимости с помощью дистракции по передним стержням производят разворот впадины кпереди. Пример выполнения способа.

Пациент Т., 15 лет, история болезни. №40527. Диагноз: Двусторонний диспластический коксартроз, подвывих правого бедра, приводящие контрактуры тазобедренных суставов, укорочение правой нижней конечности 1 см. Предъявлял жалобы на хромоту, повышенную утомляемость, боли в правом тазобедренном суставе. Определялся положительный симптом Дюшена-Тренделенбурга справа. При рентгенографическом обследовании правого тазобедренного сустава (фиг.2): вертлужная впадина плоской формы, угол Шарпа 32°, головка бедра уплощена, деформирована, ШДУ 120°, угол антеверзии 20°, линия Шентона прерывистая (1 см), степень покрытия головки впадиной 65%. В аксиальной проекции оптимальная центрация отмечается в положении сгибания бедра 165°. На рентгенограмме с максимальным (110°) отведением восстанавливается непрерывность линии Шентона, но сохраняется дефицит покрытия головки впадиной. Больному проведено оперативное вмешательство. В операционной под внутривенным наркозом через крыло правой подвздошной кости проведено 5 спиц, через крыло левой подвздошной кости проведено шесть консольных спиц, в средней трети бедренной кости проведено 2 спицы, через дистальный метафиз бедра проведено 4 спицы. Все спицы фиксированы в опорах аппарата Илизарова. Бедро установлено в положение сгибания под углом 90°. Кнутри на 1,5 см и выше на 2 см от седалищного бугра произведен продольный разрез кожи 3 см. Тупо расслоены волокна большой приводящей мышцы. В направлении снаружи кнутри под углом 15° к сагиттальной плоскости с помощью долота и элеватора выполнена остеотомия нижней ветви седалищной кости. Наложены швы на рану. Затем произведена тенотомия аддукторов, в результате чего отведение бедра увеличилось до 120°. Выполнена контрольная рентгенография для уточнения взаимоотношений в тазобедренном суставе. Угол между линией, соединяющей центр головки бедра и наружный отдел крыши впадины, и осью диафиза бедра составил 10°. Учитывая уплощение головки бедренной кости и ее несоответствие вертлужной впадине, бедро фиксировали в положении максимального отведения (120°) и сгибания 15°. В достигнутом положении произведена дистракция 3 мм для декомпрессии тазобедренного сустава, затем через вертельную область шейку бедренной кости, верхневнутренний и нижневнутренний отделы вертлужной впадины в направлении снизу вверх спереди кзади под углом 10-15° во фронтальной плоскости проводят 5 перекрещивающихся спиц, которые погружаются в тазовую кость на глубину 2,0-2,5 см. Свободные концы спиц фиксировали к опоре на бедре. Кнутри на 1,5 см от бедренного сосудисто-нервного пучка произведен разрез кожных покровов размером 1,5 см, тупо расслоена гребешковая мышца и выполнена остеотомия верхней ветви лонной кости. Наложены швы на рану. Ниже передне-верхней ости сделан косопоперечный разрез кожи длиной 4 см, с помощью элеватора раздвинуты подвздошно-поясничная и портняжная мышцы, произведена частичная косо-поперечная остеотомия подвздошной кости, внутренний край которой затем надломлен поворотом элеватора. Через дистальный фрагмент тазовой кости в направлении сверху вниз изнутри кнаружи спереди назад проведены 2 спицы с упорными площадками, которые дугообразно изогнуты и фиксированы к опоре на бедре. Бедро разогнуто до угла 180° для разворота впадины кпереди. Тазовая и бедренная опоры соединены стержнями с шарнирными устройствами. Рана послойно ушита (фиг.3). Больной начал ходить с двумя костылями на следующий день после оперативного вмешательства. С пятого дня после операции в течение 16 суток производили дистракцию по наружному стержню 2 мм в сутки (фиг 4). Через 31 день после окончания дистракции аппарат с тазобедренного сустава снят. На рентгенограмме, выполненной через 57 дней после операции, центрация головки правого бедра удовлетворительная: линия Шентона не нарушена, степень покрытия головки впадиной 100%, угол Шарпа 50°, в области остеотомии подвздошной кости клиновидный регенерат удовлетворительной плотности, в месте остеотомии лонной и седалищной костей полное сращение (фиг.5).

Предложенный способ позволяет устранить неправильную ориентацию вертлужной впадины, дает возможность осуществить ее постепенный наклон с образованием клиновидного регенерата в области подвздошной кости и фиксацию наклоненного фрагмента без аутотрансплантата.

Отказ от выполнения остеотомии лонной и седалищной кости вблизи от вертлужной впадины уменьшает риск развития некроза ацетабулярного фрагмента и в то же время не вызывает значительной дезорганизации тазового кольца.

Пересечение тазовых костей через изолированные небольшие разрезы уменьшает повреждение мягких тканей, окружающих сустав.

Предложенный способ исключает давление вертлужной впадины на головку бедренной кости во время наклона ацетабулярного фрагмента, обеспечивает достаточную разгрузку тазобедренного сустава, что предотвращает прогрессирование дистрофических изменений в элементах сочленения. Стабильная фиксация аппарата Илизарова позволяет активизировать больного с первых дней после операции. Предлагаемый способ используют в ортопедическом отделении патологии крупных суставов при лечении детей старше 12 лет с дисплазией вертлужной впадины.

Способ коррекции дисплазии вертлужной впадины, включающий нарушение целостности подвздошной, лонной и седалищной костей, использование чрескостного устройства для фиксации сегментов костей и дозированную тракцию костных фрагментов, отличающийся тем, что через разрез, проведенный ниже передне-верхней ости подвздошной кости, производят полное пересечение тела подвздошной кости в направлении сверху снаружи книзу кнутри с образованием угловой деформации в области внутренней кортикальной пластинки, пересекают верхнюю ветвь лонной кости на расстоянии 1,5 см от вертлужной впадины в сагиттальной плоскости, пересекают ветвь седалищной кости в косо-сагиттальной плоскости, фиксируют спицами выделенный фрагмент тазовой кости, осуществляют его дозированный поворот кнаружи, вниз и кпереди, после чего костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата.