Способ рефракционной лазерной термокератопластики и устройство для его осуществления

Способ рефракционной лазерной термокератопластики и устройство для его осуществления

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины - офтальмологии.

Изменение преломляющей способности оптической системы глаза возникло из-за несовершенства очков и контактных линз, и в наше время кератомия становится все более популярной как альтернатива очкам и контактным линзам. За последние 10-15 лет возникло ее продолжение в виде динамичного лазерного метода коррекции, а именно в виде рефракционной лазерной термокератопластики, используемой не только в офтальмологии, но и в косметологии.

Один из известных методов практического использования несквозных разрезов роговицы для изменения ее рефракции - это изменение преломляющей способности роговой оболочки дозированным хирургическим воздействием с помощью алмазного ножа или лазерного излучения. Роговая оболочка является очень удобным объектом для рефракционных операций вследствие своей доступности, т.к. ее рефракцию можно моделировать, не вскрывая глазное яблоко. Кроме того, это бессосудистая ткань, способная к регенерации, что позволяет проводить бескровные операции при сохранении ее прозрачности. Роговая оболочка имеет высокую преломляющую силу ˜40 дптр, что позволяет даже при минимальных воздействиях добиваться существенного ее изменения. Перед хирургической операцией, в данном случае с помощью алмазного ножа, на роговице глаза проводят разметку, являющуюся первым этапом операции. На поверхность роговицы наносят схему надрезов с помощью отметчиков и разметчиков, см. монографию Л.И.Балашевич «Рефракционная хирургия», СПб, 2002 г., Издательский дом СПбМАПО, с.21-23, рис.27. Отметчики представляют собой цилиндры, на торцах которых имеются выступы (ребра) той или иной схемы надрезов. Отметчики центральной зоны, представляющей окружность диаметром 3,2-5 мм, круглые или овальные диаметром 3,2 мм, 4 мм, 4,5 мм. Отметчики зоны периферических разрезов имеют окружность диаметром 5 мм, 6 мм, 7 мм. Разметчики радиальных надрезов, каждый из которых имеет от 4 до 12 разметочных пластин, изогнутых по форме роговицы. Для работы с разметчиками и отметчиками имеется пинцет-ухват для удержания отметчиков и разметчиков. Радиальные лучи идут от центральной зоны к периферии, и их может быть от 4 до 12. Рабочие ребра отметчиков и разметчиков смазывают 1% водно-спиртовым раствором антисептика бриллиантового-зеленого. Пациента укладывают так, чтобы его роговица находилась в горизонтальной плоскости. Голова пациента должна быть немного запрокинута, подбородок приподнят кверху. Для получения четкого отпечатка на роговице глаза краска на рабочих частях отметчика должна просохнуть в течение 1-3 минут, а из конъюнктивального мешка должна быть удалена влага. Первой отмечается центральная зона. При этом хирург должен ориентироваться не на анатомический центр роговицы, а на ее физиологический центр, смещенный чаще всего книзу - кнутри. Пациент смотрит на центр объектива микроскопа, а хирург располагает отметчик центральной зоны так, чтобы световой блик от осветителя микроскопа оказался в центре отметчика. Отметчик границы периферических надрезов, обычно диаметром 7 мм, располагают концентрично лимбу. После легкого надавливания на роговицу отметчиками на ней остаются четкие окрашенные отпечатки линий разметки. После отметки центра и периферии таким же образом производится разметка количества и направлений радиальных надрезов в случае сферической аметропии. Отверстие разметчика совмещают с границами оптической зоны и слегка прижимают его к роговице.

Недостатками такого способа и устройства кератопластики являются низкая точность проведения надрезов из-за того, что краситель размывается слезой пациента. Трудно рассчитать усилие надавливания на роговицу так, чтобы оставался четкий след разметки. Операцию должен проводить только высококвалифицированный специалист. Нанесенный на роговицу краситель затрудняет визуальный контроль над проведением хирургического вмешательства, т.е. понижает качество и точность проведения операции.

Наиболее близким решением является способ рефракционной лазерной термокератопластики, см. Л.И.Балашевич «Рефракционная хирургия», СПб, Издательский дом СПбМАПО, 2002 г., с.53-55. В данном способе хирургическое воздействие проводится лазером инфракрасного оптического диапазона. Дозы облучения, обеспечивающие заданную глубину коагуляции роговицы в зависимости от длины волны излучения и энергии излучения в диапазоне длин волн от 1,32 до 2,84 мкм. Для коагуляции роговицы на всю толщину требуется энергия 14 Дж/см² и более при длине волны 1,54 мкм и более 34 Дж/см² при длине волны 2,09 мкм. Был использован иттербий-эрбиевый лазер с длиной волны 1,54 мкм с большой проникающей способностью, обеспечивающий объемную коагуляцию при меньшей энергетической нагрузке. Эта длина волны позволила интенсивное поглощение в прозрачной для видимого света роговице, что позволило коагулировать ее ткань без риска повреждения глубжележащих структур глаза. При воздействии на периферию роговицы излучением этого лазера усиливается рефракция центра. Перед облучением лазером роговицы производится разметка на роговице, позволяющая проводить лазерную термокоагуляцию. Разметка на роговице проводится с помощью цилиндрических разметчиков и отметчиков посредством нанесения краски - 1% водно-спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Под операционным микроскопом, ориентируясь на центр роговицы, первым размечается диаметр оптической зоны, который варьируется от 5 до 8 мм в зависимости от степени гиперметропии. Вторым разметчиком маркируется направление и количество лучей, по которым радиально наносятся коагуляты. Число радиальных лучей варьируют от 4 до 12. Затем в зависимости от степени гиперметропии наносят то или иное количество коагулятов, в каждом размеченном радиусе коагуляты наносят от центра к периферии.

Техническим результатом изобретения является повышение точности посредством возможности осуществления центрирования разметки для лазерной термокоагуляции и повышение качества контроля и возможности подрегулировки разметки.

Этот результат достигается тем, что в способе рефракционной лазерной термокератопластики, заключающемся в воздействии лазерной фотокоагуляции на роговицу глаза по предварительной разметке на последней, разметку на роговице осуществляют при помощи аппликатора, установленного и отцентрированного на роговице глаза относительно центра зрачка глаза.

Этот результат достигается также благодаря устройству рефракционной лазерной термокератопластики, содержащему разметчик и лазер, в котором разметчик выполнен в виде аппликационной контактной линзы, одна из поверхностей которой выполнена с кривизной роговицы глаза, а на противоположной поверхности линзы нацарапаны бороздки, определяющие направления, место и границы воздействия лазерной коагуляции, причем оптическая зона лазерного воздействия на роговице определена кольцевой зоной между периферической и центральной окружностями, нанесенными на линзе в виде бороздок концентрично зрачка глаза, при этом в оптической зоне размещены радиально-меридиональные бороздки от центральной до периферической окружности.

Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточных для достижения изобретением технического результата.

Существенным признаком способа рефракционной лазерной термокератопластики, совпадающим с признаком прототипа, является воздействие лазерной фотокоагуляции на роговицу глаза по предварительной разметке на последней.

Существенным отличительным признаком этого способа является разметка на роговице глаза посредством аппликатора, установленного и отцентрированного на роговице относительно центра зрачка глаза.

Существенным признаком устройства, осуществляющего этот способ, совпадающим с признаком прототипа, является наличие разметчика и лазера.

Существенным отличительным признаком устройства является то, что разметчик выполнен в виде аппликационной контактной линзы, одна из поверхностей которой выполнена с кривизной роговицы глаза, а на противоположной поверхности линзы нацарапаны бороздки, определяющие направление, место и границы лазерной коагуляции.

Частные отличительные признаки, а именно: оптическая зона лазерного воздействия на роговице определена кольцевой зоной между периферической и центральной окружностями, нанесенными на линзе в виде бороздок концентрично зрачка глаза; и в оптической зоне размещены радиально-меридиональные бороздки от центральной до периферической окружности.

Устройство рефракционной лазерной термокератопластики показано на фиг.1 и 2.

На фиг.1 показан главный вид разметчика.

На фиг.2 показано устройство в разрезе.

Способ рефракционной лазерной термокератопластики заключается в воздействии лазерной фотокоагуляции на роговицу глаза по предварительной разметке на роговице. Чтобы эффективно осуществить разметку на роговице, использован метод аппликации, т.е. наложение на роговицу приспособления - устройства - аппликатора. В качестве аппликатора используется мягкая контактная линза 1 фиг.1, на которой нацарапаны бороздки 2-4, разные по количеству, месту и направлению, определяющие центральную зону 2 - окружность диаметром 4-5 мм, периферическую зону 3 - окружность диаметром 7 мм, и радиальные (меридиональные) бороздки 4, нанесенные в оптической зоне лазерного воздействия, следующие от центральной зоны 2 к периферической зоне 3. Бороздки выполнены глубиной 0,1-0,2 мм. В микроскопе под 7-8 кратным увеличением они хорошо видны. Контактная линза 1 устанавливается на глазное яблоко 5 фиг.2 под веко 6. На торце линзы 1 имеется канавка 7, благодаря которой линза 1 удерживается на роговице и можно подрегулировать ее и отцентрировать относительно центра зрачка. Лазерная термокератопластика выполнена бесконтактным методом с помощью иттербий-эрбиевого лазера 8 с длиной волны 1,54 мкм, смонтированного на щелевой лампе (биомикроскопе). Рабочее невидимое излучение направлялось по прицельному лучу Не-Ne лазера малой мощности. Предварительно проводится капельная анестезия. Положение больного такое же, как и при обычном исследовании на щелевой лампе. Коагуляты наносятся в виде кольца в 4-5 мм от центра роговицы при плотности энергии 14-18 Дж/см² и диаметре пятна 500 мкм в виде лучей в меридиональном направлении. При сферической гиперметропии используют схему радиальной термокоагуляции, при сложном гиперметропическом астигматизме в зависимости от его степени добавляют 2 или 4 полумеридиана по оси астигматизма, при простом астигматизме используется секторальный метод. В каждом радиусе коагуляты наносят от центра к периферии. Коагуляты наносят от центра к периферии на расстоянии 0,7 мм друг от друга так, чтобы зоны перифокального ожога перекрывали друг друга. Последний коагулят должен располагаться не ближе 0,5 мм от лимбальной сосудистой сети, чтобы избежать неоваскуляризации в послеоперационном периоде. В зависимости от диаметра оптической зоны вдоль одного меридиана удается нанести 2-4 коагулята. После завершения операции закапывается 0,25% раствор левомицетина. Число меридиональных-радиальных лучей - направлений в зависимости от степени аметропии бывает от 4 до 12 и соответствующее разное число коагулятов. Степень усиления рефракции зависит от диаметра оптической зоны и количества лучей полумеридианов коагуляции. Максимальное увеличение рефракции достигается при диаметре оптической зоны от 4-6 мм. При нанесении коагулятов по 4 радиусам достигается усиление рефракции на 2 дптр, удвоение числа радиусов удваивает и рефракционный эффект, но при увеличении количества радиусов до 12 рефракция усиливается только на 2 дптр. Контактная линза выполнена из полимерного гидрогеля с низким влагосодержанием. Одна из ее поверхностей, которая контактирует с поверхностью роговицы, выполнена торической, т.е. очень близкой к радиусу кривизны поверхности роговицы. Противоположная поверхность линзы выполнена с большим радиусом кривизны, на ней выполнены кольцевидные и радиальные бороздки. Число коагулятов предварительно рассчитывается в зависимости от степени аметропии.

Клинический пример 1. Пациент М., 29 лет обратился в глазную клинику Военно-медицинской академии (ВМА) в августе 2004 г. По поводу гиперметропии в 3,0 дптр обоих глаз. С интервалом в 1 неделю пациенту была произведена рефракционная лазерная термокератопластика по предложенной методике сначала на правом, потом на левом глазу. Перед операцией пациенту произвели эпибульбарную анестезию 0,25% раствором дикаина, после чего на глаз наложили контактную линзу - разметчик. Коагуляты наносили на роговицу излучением иттербий-эрбиевого лазера (длина волны - 1,54 мкм, длительность импульса 0,2 с, плотность энергии в импульсе 15-18 Дж/см²) через метки на контактной линзе - аппликаторе (разметчике). Всего нанесено по 32 лазерных аппликата как на правый, так и на левый глаз в восьми меридианах по 4 аппликации в меридиане. После операции линза - аппликатор была удалена. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. Отмечено практически полное отсутствие роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде, связанное с меньшим повреждением роговичного эпителия при воздействии через контактную линзу.

Через 3 месяца после операции рефракция на правом глазу - миопия в 0,5 дптр, острота зрения без коррекции 0,7. На левом глазу рефракция - миопия в 1 дптр, острота зрения без коррекции 0,6.

При контрольном осмотре через 6 мес после операции рефракция на правом глазу - эмметропия, острота зрения без коррекции - 0,9, на левом глазу рефракция - миопия в 0,5 дптр, острота зрения без коррекции 0,7.

Клинический пример 2. Пациент А., 32 лет обратился в глазную клинику ВМА в сентябре 2004 года с жалобами на низкую остроту зрения левого глаза. При исследовании выявлен простой дальнозоркий астигматизм в 2,0 дптр левого глаза с осью в 90°. Пациенту была выполнена рефракционная лазерная термокератопластика по предложенной методике на левом глазу. Перед операцией пациенту произвели эпибульбарную анестезию 0,25% раствором дикаина, после чего на глаз наложили контактную линзу - аппликатор, через метки которой на роговицу пациента нанесено 12 аппликаций излучением иттербий-эрбиевого лазера в четырех меридианах. После операции контактная линза (аппликатор-разметчик) была удалена. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. В течение суток после операции пациента беспокоил незначительный роговичный синдром. При контрольном осмотре через 5 мес после операции рефракция на левом глазу - эмметропия, острота зрения без коррекции составила 0,9.

Использование предлагаемых способа рефракционной лазерной термокератопластики и устройства для его осуществления позволяет повысить точность лазерного воздействия на роговицу глаза посредством осуществления возможности центрирования разметки лазерной коагуляции, качества контроля и возможности регулировки разметки благодаря тому, что в данном способе разметку на роговице глаза перед лазерной коагуляцией осуществляют посредством аппликатора, наложенного и отцентрированного на роговице глаза относительно центра зрачка и с помощью устройства, осуществляющего способ, содержащего разметчик и лазер, где разметчик выполнен в виде аппликационной контактной глазной линзы, одна из поверхностей которой выполнена с кривизной роговицы глаза, а на противоположной поверхности линзы в оптической зоне лазерного воздействия выполнены бороздки, определяющие место, направление и границы лазерной коагуляции, причем оптическая зона лазерного воздействия на роговице определена кольцевой зоной между периферической и центральной окружностями, нанесенными на линзе в виде бороздок концентрично зрачка глаза, при этом в оптической зоне размещены радиально-меридиональные бороздки от центральной до периферической окружности. Кроме того, данное решение экономичнее, более надежное и эффективное, не надо ни отметчиков, ни разметчиков (металлических втулок), ни разметочной жидкости. Контактная линза защищает глаза от пыли и частиц грязи во время операции, является линзой многоразового использования. Ее можно использовать и для разных пациентов. Предлагаемое устройство и способ его использования найдет широкое применение в рефракционной хирургии, апробирован, эффективен, показал хорошие результаты.

1. Способ рефракционной лазерной термокератопластики, заключающийся в воздействии на роговицу глаза лазерной коагуляции по предварительной разметке на роговице, отличающийся тем, что разметку на последней осуществляют посредством аппликатора, наложенного и отцентрированного на роговице относительно центра зрачка глаза.

2. Устройство рефракционной лазерной термокератопластики, содержащее разметчик и лазер, отличающееся тем, что разметчик выполнен в виде аппликационной контактной глазной линзы, одна из поверхностей которой выполнена с кривизной роговицы глаза, а на противоположной поверхности линзы в оптической зоне лазерного воздействия выполнены бороздки, определяющие место, направление и границы лазерной коагуляции.

3. Устройство по п.2, отличающееся тем, что оптическая зона лазерного воздействия на роговице определена кольцевой зоной между периферической и центральной и окружностями, нанесенными на линзе в виде бороздок концентрично зрачка глаза, при этом в оптической зоне размещены радиально-меридиональные бороздки от центральной до периферической окружности.