Способ интраоперационной диагностики боковой локализации грыжи поясничного межпозвонкового диска

Способ интраоперационной диагностики боковой локализации грыжи поясничного межпозвонкового диска

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к способам диагностики локализации грыжи поясничного межпозвонкового диска.

Внедрение в нейрохирургию микрохирургической техники и операционных микроскопов обусловило переход к щадящим видам оперативных доступов (интерламинэктомия, транслигаментозный), однако выполнение подобных операций возможно только при точной диагностике локализации грыжи диска.

Известны современные способы диагностики диско-радикулярного конфликта, например рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые в настоящее время считаются наиболее информативными в объективизации данной патологии.

Однако даже эти способы прямой визуализации уровня выпадения грыжи диска и ее расположения по периметру диска (направление смещения фрагментов диска - пульпозного ядра) также не обеспечивают 100% информативности, в том числе с применением контрастного усиления. Корреляция данных нативной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с результатами операционных находок локализации грыж диска составляет 79 и 91% соответственно, с внутривенным контрастированием информативность повышается до 96% точности (Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям. - М., 2003; Слынько Е.И. и соавт. Хирургические вмешательства при фораминальных и экстрафораминальных грыжах поясничных дисков. - Киев, 2004).

В качестве прототипа нами выбран способ тепловизионной диагностики дискогенной радикулопатии в дооперационном периоде (Колесов С.Н., Кушнер Т.С., Шолкина М.Н. Возможности тепловизионного метода в уточнении топики диско-радикулярного конфликта у больных с пояснично-крестцовыми радикулитами. - В кн.: Диагностические и тактические ошибки в нейротравматологии. Сб.науч.трудов ГНИИТО. - Горький, 1988. - С.186-191), заключающийся в проведении однократного тепловизионного обследования задней и передней поверхности голеней, подошвенных поверхностей стоп и констатации наличия снижения интенсивности свечения (снижения температуры) в автономной зоне (зонах) иннервации конкретного корешка (корешков).

Известный способ позволяет в случае, если зона снижения интенсивности свечения выявляется в автономной зоне иннервации компримированного корешка только на стороне болевого синдрома, сделать заключение о боковом расположении грыжи диска. В случае, если зона снижения интенсивности свечения выявляется на обеих конечностях, но в автономной зоне иннервации компримированного корешка значения температуры ниже, чем в автономной зоне иннервации симметричного корешка, делается заключение о срединно-боковом расположении грыжи диска. В случае, если зона снижения интенсивности свечения выявляется на обеих конечностях и значения температуры в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков одинаковые, делается заключение о срединном расположении грыжи диска.

Однако при использовании этого способа корреляция данных тепловидения с операционными находками не превышает 80%.

Задачей предлагаемого изобретения является интраоперационное уточнение наличия одного из наиболее часто встречающихся вариантов диско-радикулярного конфликта - грыжи поясничного межпозвонкового диска боковой локализации.

Поставленная задача решается тем, что в способе, включающем непрерывное тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп и оценку температуры в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков после выполнения спинномозговой анестезии лидокаином, на момент появления первой реакции в виде повышения температуры и в последующие 5 минут и в случае появления повышения температуры с обязательным нарастанием ее в последующие 5-минутные отрезки наблюдения сначала на больной конечности, а позднее появления аналогичной реакции на здоровой конечности, констатируют боковое расположение грыжи поясничного межпозвонкового диска. Наблюдение в течение 5 мин позволяет выявить признаки развивающегося спинального блока (Корячкин В.А., Страшнов В.И. Эпидуральная и спинномозговая анестезия \ Пособие для врачей. - М., 1998. - С.49).

Способ осуществляют следующим образом. На операционном столе после выполнения спинномозговой анестезии лидокаином проводят тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп в режиме мониторинга с анализом тепловой картины каждую минуту. Цифровые значения температуры оценивают с помощью встроенного в тепловизионную камеру Agema-470 микропроцессора. Определяют время появления первого повышения (не менее чем на 0,2°С, с учетом погрешности прибора в 0,1°С) температуры в автономной зоне иннервации компримированного или симметричного корешков, после которого происходит дальнейшее ее нарастание в последующие 5-минутные отрезки времени для каждого корешка. Появление повышения температуры сначала в автономной зоне иннервации компримированного корешка, а позднее в автономной зоне иннервации симметричного корешка свидетельствует о боковом расположении грыжи поясничного межпозвонкового диска.

Клинические примеры

Пример 1. Больной К., 54 года, и.б. 26943.

Клинический диагноз: Грыжа диска L4-5 слева боковая.

Жалобы при поступлении на сильные боли в левой ноге по наружной поверхности голени, усиливающиеся в вертикальном положении.

Неврологический статус: Выраженное ограничение движений в позвоночнике, особенно при наклонах кпереди. Левосторонний сколиоз. При перкуссии локальная болезненность в проекции остистого отростка L5 позвонка и паравертебрально слева на этом уровне. Не может долго стоять и ходить. Походка щадящая, прихрамывает на левую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахиллов слева не вызывается, справа - обычной живости. Мышечный тонус в ногах не изменен, значительно снижена сила тыльного сгибания первого пальца на левой стопе. Симптом Ласега слева 45°, справа 60°. Четкая гипестезия по наружной поверхности левой голени и, особенно, на первом пальце.

Компьютерная томография: левосторонняя задняя грыжа диска L4-L5. Выраженые дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. Исходная температура в автономной зоне иннервации компримированного корешка L5 слева на момент введения лидокаина составила 24,0°С, симметричного - 25,3°С. На 2-й мин после введения лидокаина в автономной зоне иннервации компримированного корешка зарегистрирован подъем температуры до 24,5°С (прирост на 0,5°С), а на 4-й мин - подъем температуры в автономной зоне иннервации симметричного корешка до 25,8°С (также на 0,5°С). В дальнейшем прирост температуры в автономной зоне иннервации корешка L5 слева и L5 справа прогрессивно продолжался: к концу 5 мин от начала реакции в автономной зоне иннервации компримированного корешка температура составила 34,3°С (прирост на 9,8°С), симметричного корешка соответственно 34,2°С (на 8,4°С).

Заключение: Появление повышения температуры сначала в автономной зоне иннервации компримированного корешка (на 0,5°С), а спустя 2 мин - симметричного корешка (на 0,5°С) с дальнейшим нарастанием этих значений за 5-минутные отрезки наблюдения на 9,8°С и 8,4°С соответственно свидетельствует о боковой локализации грыжи межпозвонкового диска.

Операция 05.11.03: Малоинвазивная дискэктомия L4-L5 слева.

Положение больного лежа на правом боку. Под спинномозговой анестезией лидокаином 2% 5 мл произведен линейный разрез мягких тканей длиной 3 см в проекции L4-L5 слева от межостистой линии. Разведены края апоневроза, скелетирован междужковый промежуток L4-L5 слева. После иссечения резко гипертрофированной желтой связки обнаружена боковая грыжа диска в виде подсвязочного секвестра. После вскрытия связки произведено удаление пульпозной части диска. После этого удалось сместить корешок и с помощью пуговчатого зонда удалить свободные секвестры из-под корешка. Последние располагались как ниже, так и выше относительно диска. Корешок L5 принял обычное положение, появилась пульсация сосудов. Гемостаз. Дренаж. Послойное ушивание послеоперационной раны. Йодопирон, асептическая повязка.

Пример 2. Больной К., 23 г., и.б. 13183.

Клинический диагноз: Грыжа диска L5-S1 боковая справа.

Жалобы при поступлении на умеренные боли в правой ноге по задней поверхности правого бедра, голени, наиболее интенсивные по задней поверхности голени и в области пятки.

Неврологический статус: Умеренная блокада позвоночника. Сколиоза нет. При перкуссии локальная болезненность в проекции остистого отростка S1 позвонка. Паравертебральные мышцы напряжены. Не может долго стоять и ходить. Походка щадящая, прихрамывает на правую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахиллов справа снижен, слева обычной живости. Мышечный тонус в ногах не изменен, несколько снижена сила тыльного сгибания правой стопы. Симптом Ласега справа 45°, слева 70°. Умеренная гипестезия по задней поверхности голени и наружному краю стопы справа.

Магнитно-резонансная томография: задне-центрально-боковая протрузия диска L5-S1 справа со сдавлением дурального мешка, с сужением спинномозгового канала на 1\2 ширины просвета и признаками компрессии правого корешка S1.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. Исходная температура в автономной зоне иннервации компрессированного корешка S1 справа на момент введения лидокаина составила 22,1°С, симметричного - 21,2°С. На 6-й мин после введения лидокаина зарегистрирован подъем температуры в автономной зоне иннервации компримированного корешка до 23,0°С (прирост на 0,9°), а в автономной зоне иннервации симметричного корешка только на 13-й мин - подъем температуры до 21,5°С (прирост на 0,3°С). В дальнейшем прирост температуры в автономной зоне иннервации корешка S1 справа и S1 слева прогрессивно продолжался: в последующие 5 мин от начала реакции в автономной зоне иннервации компримированного корешка он достиг 31,8°С (прирост температуры 8,8°С), в автономной зоне иннервации симметричного корешка - 27,9°С (прирост - 4,4°С).

Заключение: Появление повышения температуры сначала в автономной зоне иннервации компримированного корешка (на 0,9°С), а потом - симметричного корешка (на 0,3°С) с дальнейшим нарастанием этих значений за 5-минутные отрезки наблюдения на 8,8°С и 4,4°С соответственно свидетельствует о боковой локализации грыжи диска.

Операция: Малоинвазивная дискэктомия L5-S1 справа.

Положение больного лежа на левом боку. Под спинномозговой анестезией лидокаином 2% 5 мл произведен линейный разрез мягких тканей длиной 3 см в проекции L5-S1 справа от межостистой линии. Разведены края апоневроза, скелетирован междужковый промежуток L5-S1 справа. После иссечения гипертрофированной желтой связки и краевой резекции фасеток резецированы костные образования по ходу S1 корешка справа. Обнаружена грыжа диска L5-S1 в виде свободного секвестра под S1 корешком. Декомпрессия корешка S1 справа, последний - несколько утолщен. Гемостаз. Дренаж. Послойное ушивание послеоперационной раны. Йодопирон, асептическая повязка.

Пример 3. Больной М., 31 г., и.б. 14443.

Клинический диагноз: Грыжа диска L4- L5 слева срединно-боковая.

Жалобы при поступлении на сильные боли в левой ноге диффузного характера (болит вся нога).

Неврологический статус: Выраженная блокада позвоночника. Умеренный сколиоз влево. При перкуссии локальная болезненность в проекции остистого отростка L5 позвонка. Паравертебральные мышцы напряжены. Не может долго ходить и сидеть, требуется частый отдых и перемена положения. Походка щадящая, прихрамывает на правую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: Коленные D=S, обычной живости, ахилловы снижены, грубее слева. Мышечный тонус в ногах не изменен, несколько снижена сила в I п. левой стопы. Симптом Ласега справа 30°, слева 70°. Гипестезия по боковой и задней поверхности голени и стопы слева, грубее в области наружной лодыжки и переднего свода стопы.

Контрастная компьютерная томография с омнипаком - срединно-боковая левосторонняя грыжа диска L4-5.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. Исходная температура в автономной зоне иннервации компримированного корешка L5 слева на момент введения лидокаина составила 21,0°С, симметричного - 20,4°С. На 18-й мин после введения лидокаина в автономной зоне иннервации симметричного корешка зарегистрирован подъем температуры до 22,8°С (прирост на 1,8°С), а на 20-й мин - подъем температуры в автономной зоне иннервации компримированного корешка до 21,3°С (прирост на 0,9°С). В дальнейшем прирост температуры в автономной зоне иннервации корешка L5 справа и L5 слева прогрессивно продолжался: в последующие 5 минут от начала реакции в автономной зоне иннервации симметричного корешка он достиг 32,3°С (прирост на 10,1°С), а в автономной зоне иннервации компримированного корешка - 31,9°С (прирост на 10,0°С).

Заключение: Появление повышения температуры сначала в автономной зоне иннервации симметричного корешка (на 1,8°С), а потом - компримированного корешка (на 0,9°С) с дальнейшим нарастанием этих значений за 5-минутные отрезки наблюдения на 10,1°С и 10,0°С соответственно позволяет исключить боковую локализацию грыжи диска.

Операция: Малоинвазивная дискэктомия L4-L5 слева.

Положение больного лежа на правом боку. Под спинномозговой анестезией лидокаином 2% 5 мл произведен линейный разрез мягких тканей длиной 3 см в проекции L4-L5 слева от межостистой линии. Разведены края апоневроза, скелетирован междужковый промежуток L4-L5 слева. После иссечения гипертрофированной желтой связки обнаружена срединно-боковая грыжа диска в виде 2 свободных секвестров, сдавливающих корешок L5 и дуральный сак. Произведено удаление пульпозной части диска. Обращало внимание большое количество рубцовой ткани и варикозно расширенных вен. Декомпрессия корешка L5 слева. Корешок и сак заняли обычное положение, появилась пульсация сосудов. Гемостаз. Дренаж. Послойное ушивание послеоперационной раны. Йодопирон, асептическая повязка.

Предлагаемый способ, выявляя повышение температуры сначала в автономной зоне иннервации компримированного, а затем симметричного корешков, позволяет диагностировать боковое расположение грыжи межпозвонкового диска в 95% случаев.

Способ интраоперационной диагностики боковой локализации грыжи поясничного межпозвонкового диска, включающий непрерывное тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп и оценку температуры в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков, отличающийся тем, что регистрируют исходные значения температуры на момент выполнения спинномозговой анестезии лидокаином, ее значения на момент появления повышения температуры и в последующие 5 мин, и в случае возникновения повышения температуры и ее прогрессивного нарастания в последующие 5-минутные отрезки наблюдения сначала на больной конечности, а спустя несколько минут - аналогичной реакции на здоровой конечности констатируют боковое расположение грыжи диска.