Способ костнопластического артродеза коленного сустава с опухолями дистального метаэпифиза бедренной кости

Способ костнопластического артродеза коленного сустава с опухолями дистального метаэпифиза бедренной кости

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть, в частности, использовано для лечения больных с опухолями дистального конца бедренной кости.

Из практики медицины известны способы костнопластической резекции коленного сустава с последующим замещением образовавшегося дефекта за счет выкраивания аутотрансплантата из сохраненного проксимального отдела большеберцовой кости.

Для осуществления известных способов, нижнюю треть бедренной кости резецируют и после этого переходят к созданию крепкого трансплантата с передней поверхности большеберцовой кости, длиной 15-18 см. Отделив трансплантат долотом или пилой, поворачивают его на 180° и замещают им резецированный участок, после чего фиксируют его проволокой или гвоздями (техника Juvara) (Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Конфорти. Оперативная ортопедия и травматология. - «Медицина и физкультура». - София, 1960. - С.597).

Недостатками известных способов являются слабая фиксация аутотрансплантата и неполное замещение образовавшегося дефекта аутокостью.

Наиболее близким является способ костнопластической резекции коленного сустава по Бойчеву, заключающийся в следующем: делают штыкообразный разрез по передней поверхности коленного сустава с центром разреза на колене. После открытия костей и суставов начинают внимательное отделение мягких тканей. Отделение трансплантата для замещения резекционного дефекта подобна технике Juvara, однако после этого с двух сторон бедренной и большеберцовой костей привинчивают по одной массивной металлической пластине захватывающими до половины длины бедренной и большеберцовой костей, фиксируемым общими винтами, проходящими через кость. Трансплантат вставляют между пластинами. Гипсовую повязку накладывают на шесть месяцев (Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Конфорти. Оперативная ортопедия и травматология. - «Медицина и физкультура». - София, 1960. - С.597-600).

Недостатками известного способа является то, что вследствие отсутствия криообработки не полностью выполняется основной принцип абластичности операции при костных опухолях, а незамещение аллотрансплантатами образовавшегося дефекта на передней поверхности верхнего отдела большеберцовой кости и задней поверхности аутотрасплантата из большеберцовой кости, не позволяют сформировать мощный костный блок, наличие же мощных металлических пластин по бокам аутотрансплантата диктует необходимость в повторной травматичной операции для их удаления.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения больных с опухолями дистального конца бедренной кости.

Поставленная цель в изобретении достигается тем, что после костнопластической резекции коленного сустава у больных с опухолями дистального метаэпифиза бедренной кости проводится трехкратная криообработка жидким азотом образованного ложа после удаления опухоли, с укладыванием аллотрансплантатов в виде длинных кортикальных пластин на образовавшийся дефект передней поверхности большеберцовой кости и по задней поверхности аутотрансплантата из большеберцовой кости.

В предлагаемом изобретении применяется длинный разрез кожи, мышцы широко раздвигаются, мобилизуются сосудисто-нервные структуры. Кость пересекается пилой Джильи со стороны диафиза и в дальнейшем выделяется в направлении сустава. Суставная капсула (если не поражена опухолевым процессом) иссекается экономно с тем, чтобы потом ею можно было укрыть аллотрансплантат.

Следующим этапом после удаления опухоли является криовоздействие при помощи жидкого азота. Наиболее эффективно контактное воздействие низкой температуры на поперечный срез кости, а мягкотканое ложе трижды обрабатывается жидким азотом, по 1 минуте с периодами самооттаивания, посредством криораспыления. При этом важно равномерно проморозить мягкотканое ложе опухоли, не допуская попадания жидкого азота на подкожно-жировую клетчатку и окружающие кожные покровы. Применение криообработки позволяет уничтожить оставшиеся в ложе патологического процесса невидимые визуально опухолевые клетки.

Из передней поверхности большеберцовой кости выкраивается аутотрансплантат и поворачивается на 180 градусов с внедрением его в костномозговой канал бедренной кости. Краевой дефект передней поверхности большеберцовой кости заполняется аллотрансплантатами в виде мощных кортикальных пластин, аналогичные пластины укладываются по задней поверхности аутотрансплантата из большеберцовой кости. В проксимальном направлении аутотрансплантат фиксируется в костномозговом канале бедренной кости спицами в дистальном направлении к задней поверхности большеберцовой кости двумя кортикальными винтами. Аллотрансплантаты укрываются суставной капсулой, с последующим послойным наложением швов на рану. Иммобилизация производится гипсовой повязкой от верхней трети бедра до кончиков пальцев на 4-6 месяцев в зависимости от трансформации аллотрансплантатов.

Использование аллотрансплантатов позволяет сформировать в дальнейшем мощный костный блок, что повысит эффективность лечения, и избежать наложения массивных металлических пластин, которые замедляют процессы регенерации и требуют повторного оперативного вмешательства для их удаления.

Предложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где:

фиг.1 - опухоль дистального конца бедренной кости.

фиг.2 - дефект после резекции суставного конца.

фиг.3 - криодеструкция контактным способом торцовой поверхности бедренной кости.

фиг.4 - криодеструкция мягкотканого ложа опухоли посредством распыления жидкого азота.

фиг.5 - аутотрансплантат, взятый с передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости и повернутый на 180°, с укладкой аллотрансплантатов по бокам и сзади аутотрансплантата и на краевой дефект большеберцовой кости (а - вид спереди, б - вид сзади), где: 1 - аутотрансплантат, взятый с передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости и повернутый на 180°; 2 - аллотрансплантаты уложены на дефект передней поверхности большеберцовой кости; 3 - аналогичные пластины, уложенные по бокам и сзади аутотрансплантата из большеберцовой кости.

Предложенный нами способ апробирован на 5 больных в ортопедотравматологическом отделении Областной Александро-Мариинской клинической больницы г.Астрахани в течение 2001-2003 г.г.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример №1. Б-ная Джамбуршиева Г.Ж. 1982 г.р (№ ист. б-ни 6521) поступила в ортопедотравматологическое отделение ОАМКБ 02.05.02 г. с диагнозом гигантоклеточная опухоль дистального метаэпифиза правого бедра. За 2-3 месяца до поступления почувствовала умеренные ноющие боли в области правого коленного сустава. После осмотра ортопедом и рентгенологически подтвержденном диагнозе направлена на оперативное лечение. 10.05.02 произведена операция - костнопластическая резекция дистального суставного конца правого бедра. Криодеструкция. Аутоаллопластика.

Ход операции: Длинным передним разрезом, идущим по оси конечности, произведен разрез кожи, мышцы широко разведены, мобилизован сосудисто-нервный пучок. Вскрыт коленный сустав, нижняя часть бедра с опухолью и верхняя часть большеберцовой кости. Область скелетирована, пересечены боковые связки (фиг.1). Бедренная кость выше патологического процесса пересечена пилой Джильи со стороны диафиза и в дальнейшем выделена в направлении сустава. Суставная капсула экономно иссечена (фиг.2).

Ложе опухоли и поперечный срез бедренной кости трехкратно обработаны жидким азотом по 1 мин с интервалами самооттаивания 2-3 мин (фиг.3, 4).

Из передней поверхности большеберцовой кости выделен аутотрансплантат и повернут на 180 градусов с внедрением его в костномозговой канал бедренной кости. Краевой дефект передней поверхности большеберцовой кости заполнен аллотрансплантатами в виде мощных кортикальных пластин (фиг.5а), аналогичные пластины уложены по задней поверхности аутотрансплантата из большеберцовой кости (фиг.5б). В проксимальном направлении аутотрансплантат фиксирован в костномозговом канале бедренной кости спицами в дистальном направлении к задней поверхности большеберцовой кости двумя кортикальными шурупами. Аллотрансплантаты укрыты суставной капсулой, с последующим послойным наложением швов на рану. Наложена задняя гипсовая лонгета от в/3 бедра до кончиков пальцев.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на 11 сутки. Заживление раны первичное. Гипсовая лонгета переведена в глухую повязку.

При контрольной госпитализации 26.08.02 г. жалоб не предъявляет. При рентгенологическом исследовании - состояние аллотрансплантатов хорошее, последние в стадии перестройки. Решено продлить иммобилизацию на 2 месяца.

При рентгенологическом исследовании в ноябре 2002 года аллотрансплантаты приобрели очертания костной ткани, в области коленного сустава сформирован мощный костный блок. Разрешена дозированная нагрузка на оперированную конечность.

При осмотре через год после операции опороспособность оперированной конечности полная.

Пример №2. Б-ная Долгих О.В. 1990 г.р. (№ ист. б-ни 6591) поступила в ортопедотравматологическое отделение 22.04.03 с диагнозом фибросаркома нижней трети правого бедра с жалобами на боли в правом бедре, слабость. 21.03.03. выполнена ампутация левой нижней конечности на уровне верхней трети левого бедра по поводу фибросаркомы левого бедра. В апреле появились боли в правом коленном суставе. При рентгенологическом исследовании выявлен очаг в нижней трети правого бедра. 29.04.03. выполнена костнопластическая резекция правого коленного сустава.

После обнажения нижней трети правой бедренной кости, произведена резекция последней вместе с опухолью. Ложе опухоли с дистальным концом бедренной кости трехкратно обработаны жидким азотом. Из передней поверхности большеберцовой кости выпилен аутотрансплантат, перевернут на 180° и внедрен в костномозговой канал спила бедренной кости. Кортикальные аллотрансплантаты уложены на место взятия аутотрансплантата из большеберцовой кости и по задней поверхности аутотрансплантата. Аутотрансплантат к большеберцовой кости фиксирован двумя шурупами к бедренной кости двумя спицами. Послойные швы на рану. Высокая гипсовая повязка.

При контрольном осмотре через 4,5 месяца аллотрансплантаты трансформируются в мощный костный блок, гипсовая повязка снята, наложен ортез. Через 6 месяцев после операции опороспособность конечности полная. Клинико-рентгенологических данных за рецидив нет.

Предлагаемым изобретением достигается следующий положительный эффект:

- повышается абластичность операции за счет трехкратного замораживания жидким азотом, дефекта, образованного после удаления опухолевого процесса;

- в области дефекта бедренной кости формируется мощный костный блок, за счет укрепления аутотрансплантата из большеберцовой кости аллотрансплантатами в виде кортикальных пластин;

- увеличивается прочность места взятия аутотрансплантата из большеберцовой кости, за счет замещения этого дефекта кортикальными аллотрансплантатами;

- дополнительное применение кортикальных аллотрансплантатов позволяет избежать наложения мощных накостных пластин, которые замедляют процессы регенерации костной ткани и требуют дополнительного оперативного вмешательства для их удаления.

Способ костнопластического артродеза коленного сустава у больных с опухолями дистального метаэпифиза бедренной кости, включающий резекцию суставного конца бедренной кости с последующей пластикой аутотрансплантатом, взятым из передней поверхности большеберцовой кости, отличающийся тем, что проводят трехкратную криообработку жидким азотом по 1 мин с периодами самооттаивания образованного ложа после удаления опухоли, в проксимальном направлении аутотрансплантат фиксируют в костномозговом канале бедренной кости, в дистальном - к большеберцовой кости, укладывают кортикальные аллотрансплантаты на образовавшийся дефект передней поверхности большеберцовой кости и по задней поверхности аутотрансплантата.