Способ профилактики постишемического тканевого шока в пластической офтальмохирургии

Способ профилактики постишемического тканевого шока в пластической офтальмохирургии

Реферат

Способ относится к медицине, в частности к реконструктивной офтальмопластике и может быть использован для профилактики постишемического тканевого шока при свободной кожной аутопластике, реконструкции местными лоскутами на ножке, острым, либо круглым стеблем с потенциальных донорских зон.

Реконструктивные операции в офтальмопластике проводят с использованием свободных аутотрансплантатов кожи с донорских зон, местными лоскутами на ножке с виска, лба, щеки острым либо круглым стеблем (М.В.Зайкова /Пластическая офтальмохирургия. М.: Медицина. 1980 г., с.240). Однако учитывая топографо-анатомическое строение периорбитальной области и регионарного кровоснабжения, применение островковых, атрериализированных лоскутов с формированием микрососудистого анастомоза резко ограничено и не всегда оправдано из-за резкого различия структуры и цвета кожи потенциальной донорской и реципиентной зоны для сохранения принципа косметичности. Любая офтальмопластическая операция сопряжена с высоким риском тканевой ишемии аутотрансплантата в остром послеоперационном периоде до момента формирования собственного микроциркуляторного русла, которая обусловливает анаэробные обменные процессы в аутотрансплантате и оказывает тормозящее влияние на ревитализацию аутотрансплантата с последующим его частичным либо полным некрозом. С целью профилактики некротических изменений аутотранспланта назначают четкий режим перевязок, обусловливающий энергосберегающий покой, адинамичность оперированной зоны, гипотермию оперированной зоны для повышения устойчивости аутотрансплантата к гипоксии, лекарственную терапию, улучшающую микроциркуляцию ложа аутотрансплантата.

Аналогом-прототипом предлагаемого способа является применение озонированной дистиллированной воды в процессе операции, компрессов с озонированной дистиллированной водой, в послеоперационном периоде (2-3 дня), фонофорреза с озонированным маслом - на 5 -7 послеоперационные сутки (П.И.Ивасенко, В.П.Конев и соавт/Косметическая хирургия челюстно-лицевой области. Н.Новгород. Издательство НГМА, 2002 г., с. 96).

Недостатками прототипа являются:

- недостаточная кислородоемкость озонированной молекулы воды;

- невозможность снижения степени ацидоза из-за отсутствия связывания озонированной молекулы воды с молекулой углекислого газа;

- невозможность улучшения газотранспортной функции эритроцита и митохондрий тканей, перенесших гипоксию, т.к. озонированная молекула воды не может производить газообмен;

- озонированная дистиллированная вода не улучшает реологию, текучесть крови по микроциркуляторному руслу.

В последние годы, в связи с появлением газотранспортного кровезаменителя «Перфторан» описаны результаты клинического наблюдения различных способов его применения. «Перфторан» обладает высокой кислородоемкостью, газообменной и мембрано-стабилизирующей функцией его используют в комбустологии - для лечения больших ожоговых поверхностей кожи, общей хирургии - для лечения постишемических состояний внутренних органов живота и развившихся вследствие этого перитонитов, а также для защиты миокарда при операциях на сухом сердце, в нейрохирургии - для лечения ишемических нарушений головного мозга после черепно-мозговых травм, при неотложных состояниях - для инфузионно-трансфузионной терапии острой массивной кровопотери, в трансплантологии - для противоишемической защиты донорских органов, например, почки при заборе ее у асистолических доноров и консервации органов для трансплантологии (Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии. Сборник материалов XII Международной конференции. г. Пущино, июнь 2003 г., с.266).

Задача изобретения - профилактика тканевой ишемии и некробиоза аутотрансплантатов кожи при офтальмопластических операциях путем пролонгированной местной интраоперационной и послеоперационной оксигенации аутотрансплантата оксигенированным газотранспортным кровезаменителем «Перфторан».

Задача решается следующим способом. После размораживания «Перфторан» из заводской упаковки расфасовывают по мелким дозам 5 мл в стеклянные флаконы в стерильных аптечных условиях и герметично закупоривается резиновой пробкой и металлической обкаткой, затем каждый флакон обогащают кислородом в количестве 5 мл, например, посредством забора кислорода из аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в разовый шприц 5 мл. Кислород вводится во флакон с жидким «Перфтораном» не менее чем за 30 минут до использования.

Интраоперационно подготовленное для аутотрансплантации ложе двукратно обрабатывают необходимым в зависимости от площади ложа количеством оксигенированного раствора «Перфторан», а также погружают подготовленный аутотрансплантат в раствор перфторана на 20 минут, когда операцию заканчивают наложением фиксирующих швов на края аутотрансплантата, то продолжают поверхностные орошения аутотрансплантата перфтораном для предотвращения его подсушивания.

В послеоперационном периоде иммобилизируя аутотрансплантат повязку смачивают необходимым, в зависимости от площади четырехслойной марлевой салфетки, накрытой целофановой прокладкой, количеством «Перфторана» 2 раза в сутки, утром и вечером, в течение 5-7 дней, т.е. весь период острой тканевой гипоксии аутотрансплантата.

Преимущества предлагаемого способа:

- уменьшается степень ацидоза при выкраивании аутотрансплантата кожи, вызываемая пересечением сосудов его естественного кровообращения, за счет активного забора углекислого газа молекулами перфторана, имеющими малый размер и большую их суммарную поверхность;

- обогащение иммобилизированного микроциркуляторного русла выкроенного аутотрансплантата кислородом за счет поддержания калибра сосудов микроциркуляторного русла собственным остовом недеформирующихся (в отличие от эритроцита) микромолекул «Перфторана», несущих на своей поверхности по две, три молекулы кислорода;

- предотвращение развития анаэробных обменных процессов в митохондриях ишемических тканей аутотрансплантатов, исключающее грубое рубцевание или переход к некробиозу;

- уменьшения степени асептической воспалительной реакции за счет газотранспорта кислорода с поверхности молекулы перфторана через клеточную мембрану макрофага внутриклеточно с формированием вакуолизированного макрофага - перфторофага;

- обеспечение физиологического типа репаративной регенерации аутотрансплантата в реципиентном ложе за счет купирования перфторофагами патологического фибро- и кологеногеноза;

- обеспечение минимальной степени ишемического отека за счет профилактики коллапса венулярного звена артериовенозных анастомозов в формирующемся микроциркуляторном русле между аутотрансплантатом и ложем трансплантата;

- осуществление профилактики микротромбирования сосудов реципиентного ложа в операционном и послеоперационном периоде за счет дезагрегации и мембранстабилизирующих свойств оксигенированных молекул «Перфторана».

Пример 1.

Больная В., 37 лет, поступила в клинику с ДЗ: врожденная субтотальная колобома верхнего века левого глаза. Из анамнеза трижды переносила пластические операции Филатовским, круглым стеблем врожденной колобомы крыла носа слева. По результатам которых воссоздание крыла носа завершилось приживлением гипотрофического фрагмента трансплантата, резко отличающегося от здорового крыла носа по цвету, структуре кожи и эластичности, послеоперационный фиброз трансплантата значительно сократил площадь его поверхности, изменил форму. Пациентке В. проведена пластика врожденной субтотальной колобомы верхнего века ротационным аутотрансплантатом на ножке с виска и свободная пластика внутренней поверхности формируемого верхнего века слизистой с губы. В ходе операции и в послеоперационном периоде использовался газотранспортный кровезаменитель «Перфторан» по предлагаемому способу наряду с соблюдением всех принципов трансплантологии. В раннем послеоперационном периоде отсутствовали признаки острой ишемии и гипоксии, что характеризовалось лишь побледнением без цианоза проксимальных отделов аутотрансплантата. Отек краев реципиентного ложа полностью купировался на 5-6 сутки за счет адекватного восстановления венозного оттока. На 7 сутки аутотрансплантат имел витальные признаки розовый цвет, отсутствие диастазов и гиперпролиферации контурного рубца, отсутствие деформации либо укорочения «свободного» края верхнего века, удерживаемого швами блефарорафии. Швы, фиксирующие трансплантат к краям реципиентного ложа, сняты на 10 послеоперационные сутки. Пациентка выписана из стационара со швами блефарорафии, обеспечивающими дальнейшую иммобилизацию воссозданного верхнего века. Рекондовалась самостоятельная замена иммобилизирующих монокулярных бинтовых повязок один раз в 2 дня с компрессами оксигенированного «Перфторана». Через два месяца швы блефарорафии сняты. Аутотрансплантат розовый практически не отличается от периорбитальных тканей подбровной области и нижнего века левого глаза. Сохраняет прежние размеры площади, отсутствует деформация свободного края верхнего века, характеризующая полноценную микроциркуляцию воссозданного верхнего века. Появилась слабая двигательная функция верхнего века, за счет имевшихся мышечных волокон поднимателя века в культе недоразвившегося верхнего века. Через 8 месяцев пациентке выполнена реконструкция птоза верхнего века за счет лобной мышцы. При общем сроке наблюдения пациентки - 2 года сохраняется нормальная функционально-анатомическая структура верхнего века, некоторое отставание мигательных движений верхнего века, в сравнении с правым глазом за счет различной нервно-мышечной передачи мигательных движений воссозданного и собственного верхнего века.

Пример 2.

Больной К., 65 лет, поступил в клинику с ДЗ: рецидивирующая базалиома T3N0M0 нижнего века, наружного угла правого глаза, кожи виска справа. При осмотре определен инвазивно-деструктивный характер опухолевого процесса. Пациенту произведена операция эксцизии опухоли в пределах здоровых тканей с одномоментной пластикой дефекта свободным кожным аутотрансплантатом с внутренней поверхности плеча. Интраоперационно и в послеоперационном периоде проводилась пролонгированная оксигенация аутотрансплантата по предложенному способу на фоне выполнения всех принципов трансплантологии. Ишемия свободного аутотрансплантата была длительной - 5 дней, выражалась в побледнении цвета, однако, цианоза, ишемического отека не наблюдалось. К 7 послеоперационным суткам появились отчетливые признаки ревитализации аутотрансплантата по всей площади поверхности, уменьшился отек в краях и дне ложа трансплантата из-за возобновления венозного оттока микроциркуляторного русла. На 10 сутки появилась возможность частичного снятия швов из-за сформировавшегося полноценного нежного рубца. На 12 сутки швы, фиксирующие аутотрансплантат, сняты, пациент выписан из стационара со швами временной блефарорафии, позволяющей продолжить иммобилизацию свободного края нижнего века в процессе дальнейшей реорганизации рубцов. Рекомендовано ношение монокулярной бинтовой повязки в течение 1 месяца с влажными компрессами оксигенированного «Перфторана» 1 раз в сутки. Через 2 месяца на контрольном осмотре определено нормальное положение воссозданного нижнего века, наружного кантуса и области виска, при пальпации ткани эластичны, отсутствуют признаки фиброза и коллагеногеноза. Рубчик нежный, слабоконтурируется только за счет бледности, однако, трансплантат не отличается по цвету от окружающих периорбитальных тканей. Констатирован физиологический тип регенерации свободного кожного аутотранплантата, лечение завершено.

Пример 3.

Больной Н., 28 лет, поступил в клинику с ДЗ: постожоговый рубец кожи верхнего века, брови, виска справа, лагофтальм, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы правого глаза. При осмотре выявлена отягощающая причина течения дистрофии роговицы с угрозой перфорации в условиях незакрывающегося верхнего века. Произведена реконструктивно-пластическая операция послойной инцизии распространенного постожогового рубца, рубцовых контрактур верхнего века со свободной пластикой расщепленным дермальным лоскутом с тыльной поверхности плеча. Интраоперационно и в послеоперационном периоде использована пролонгированная оксигенация газотранспортным кровезаменителем «Перфторан» по предлагаемому способу на фоне соблюдения принципов трансплантологии. Расщепленный дермальный лоскут верхнего века, брови, наружного кантуса, виска в течение 3 суток имел признаки острой ишемии с цианозом, признаками краевого некробиоза. На фоне продолжающейся иммобилизации век и аппликационной пролонгированной оксигенации «Перфтораном» в реципиентном ложе отсутствовали отек, микротромбозы микроциркуляторного русла, низкая нейтрофильно-макрофагальная клеточная реакция. Ревитализация расщепленного дермального лоскута прослежены с 5 послеоперационных суток, изменение цвета до розового, уменьшение площади краевого некробиоза. С 7 суток отмечалась активная эпителизация краевых некротических участков расщепленного дермального аутотрансплантата за счет дермальных краев ложа. На 10 сутки полное приживление покровного дермального аутотрансплантата без сокращения площади его поверхности позволило снять фиксирующие аутотрансплантат швы, на фоне продолжающейся иммобилизации верхнего века швами блефарорафии. Пациентке рекомендовано амбулаторное ношение монокулярной бинтовой повязки в течение 1 месяца с влажными компрессами оксигенированного «Перфторана» 1 раз в сутки. Через 1 месяц, при осмотре определено полное приживление расщепленного дермального аутотрансплантата, восстановление двигательной активности верхнего века, что потребовало снятия швов блефарорафии. После снятия швов блефарорафии экскурсия верхнего века определена в полном объеме, несмыкания век (лагофтальма) нет. При осмотре роговицы отмечено уменьшение проявлений эпителиально-эндотелиальной дистрофии и повышение ее прозрачности. Рекомендовано до 2 месяцев послеоперационного периода закапывание дедистрофических глазных капель - днем по схеме и закладывание глазного желе «Актовегин» на ночь в глазную щель, поверх закрытых век продолжать в ночное время иммобилизирующие монокулярные бинтовые повязки с влажными компрессами на аутотрансплантат кожи верхнего века, наружного кантуса, виска с оксигенированным «Перфтораном». При осмотре через 2 месяца после операции констатировано полное приживление расщепленного дермального аутотрансплантата, практически незаметные контурные рубчики приживленного аутотрансплантата, доступные рассмотрению лишь на щелевой лампе (ЩЛ). При пальпации аутотрансплантат эластичный, подлежащих тканевых контрактур нет. Лагофтальма нет, замедления мигательных движений правого глаза нет. Констатирован физиологический тип регенерации, продолжено дедистрофическое лечение эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы при отсутствии риска ее высыхания (ксероза) и перфорации.

Способ профилактики постишемического тканевого шока в пластической офтальмохирургии, включающий применение раствора, обладающего газообменной функцией, для обработки аутотрансплантатов, отличающийся тем, что в качестве раствора, обладающего газообменной функцией, используют раствор перфторана, предварительно оксигенированный введением 5 мл кислорода на 5 мл перфторана, которым обрабатывают двукратно интраоперационно подготовленное ложе для аутотрансплантации и аутотрансплантат, погружая его перед пересадкой на 20 мин в раствор оксигенированного перфторана, причем по окончании операции во время наложения фиксирующих швов аутотрансплантат продолжают орошать оксигенитованным перфтораном поверхностно, а после наложения иммобилизирующей повязки ее 2 раза в сутки смачивают оксигенированным перфтораном в течение 5-7 дней.