Способ рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Способ рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно лучевой диагностике.

Одной из наиболее актуальных в детской урологии остается проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса, который является причиной развития острого и хронического пиелонефрита, следствием которого является хроническая почечная недостаточность, приводящая к инвалидизации и зачастую к гибели больных еще в молодом возрасте.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 1% от всей детской популяции и у 30-50% детей с инфекциями мочевых путей.

Клинические проявления у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом обусловлены главным образом нарушениями уродинамики верхних и нижних мочевых путей, инфекцией мочевых путей и рефлюксной нефропатией. Первыми клиническими проявлениями в 80-90% случаев являются рецидивы пиелонефрита и энурез (Яцык П.К. 1990). Реже единственными проявлениями являются боли внизу живота или пояснице, иногда усиливающиеся при мочеиспускании.

Характер клинических признаков в определенной степени зависит от вида пузырно-мочеточникового рефлюкса и от того, является ли он двусторонним или односторонним.

Отсутствие строго специфических клинических признаков приводит к тому, что диагноз пузырно-мочеточникового рефлюкса устанавливается значительно позже появления первых признаков заболевания. Имеются сообщения о том, что в 38% случаев пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживали через 2-8 лет после начала клинических проявлений, т.е. достаточно поздно, поскольку к этому времени возникают изменения в почках (Андросова О.В. 1978).

В выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса ведущее место занимают методы лучевой диагностики: экскреторная урография, микционная цистография и ее различные виды.

Известен метод рентгеноскопии мочевого пузыря с контрастированием. (Люлько А.В., Терещенко А.В. Нарушения уродинамики мочевыводящих путей у детей. Днепропетровск, 1995 стр.79), при котором выявляют наличие рефлюкса; его высоту; степень дилятации мочеточника и чашечно-лоханочной системы, по которой устанавливают степень рефлюкса. В практике пользуются классификацией Хеккель-Порккулайнен (1966), подразделяющей рефлюкс на 5 степеней. Кроме того, рентгенологически выделяют пузырно-мочеточниковый рефлюкс пассивный и активный. Пассивный регистрируется на цистограммах, выполненных до, а активный - во время акта мочеиспускания. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, особенно начальный и транзиторный, не всегда выявляется при цистографии.

Прототипом является способ модифицированной цистографии (Riccabona M., European radiology, 2002), в котором рентгеноконтрастное вещество вводят в мочевой пузырь капельно под контролем электронно-оптического преобразователя. Однако рентгеноскопию и рентгенографию мочевого пузыря начинают проводить после заполнения мочевого пузыря в полном объеме, что не позволяет выявить начальную и транзиторную формы рефлюкса и объем жидкости при котором появляется рефлюкс. Капельное введение рентгеноконтрастного вещества значительно удлиняет продолжительность исследования.

Технический результат - повышение точности диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса за счет выявления начальной и транзиторной форм; сокращение времени исследования и уменьшение лучевой нагрузки.

На Фиг.1 - цистограмма с нормальной рентгенологической картиной. На Фиг.2 - цистограмма с правосторонним низким пузырно-мочеточниковым рефлюксом 2 ст. На Фиг.3 - цистограмма с левосторонним низким пузырно-мочеточниковым рефлюксом 1 ст.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Показания: подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Противопоказания: острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Техника выполнения: исследование проводится на рентгеновском столе. Девочек укладывают на спину; мальчиков в косом положении: нога, прилежащая к столу, сгибается в тазобедренном и коленном суставах; вторая нога вытянута и несколько отодвинута назад.

Перед исследованием ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. На рентгеновском столе по стерильному катетеру в мочевой пузырь вводят 10% раствор урографина фракционным способом под контролем рентгеноскопии используя давление физиологического наполнения (30-40 см водного столба), что достигается установкой флакона с контрастным веществом на высоту 100 см. Под контролем рентгеноскопии заполняют сначала 50% физиологической емкости мочевого пузыря, определяемой относительно возраста:

- новорожденный - 30 мл;

- 1-3 лет-50 - 90 мл;

- 3-5 лет-100 - 150 мл;

- 5-9 лет - 200 мл;

- 9-12 лет - 200-300 мл;

- 12-15 лет - 300-400 мл.

(Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1986 г., стр.224).

Это вызвано тем, что при некоторых патологических состояниях мочевого пузыря может быть несоответствие емкости возрастным величинам. Поэтому при преждевременном появлении позыва на мочеиспускание дальнейшее введение контрастного вещества прекращают, а у больного диагностируют патологию, вызывающую уменьшение объема мочевого пузыря: туберкулез, опухоль мочевого пузыря, и на этом исследование заканчивают.

Если беспрепятственно заполняют 50% физиологической емкости мочевого пузыря и выявляют заброс контрастного вещества в мочеточник, то диагностируют пузырно-мочеточниковый рефлюкс и определяют высоту заброса контрастного вещества в мочеточник и производят прицельную рентгенографию.

Последующей дозой заполняют 90% емкости мочевого пузыря, что также необходимо для отсрочки времени появления позыва на мочеиспускание. Это позволяет достаточно спокойно изучать динамику изменений мочевого пузыря: объем, контуры, тонус стенок, положение мочевого пузыря; наличие или отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, в том числе начального и транзиторного; степень рефлюкса. Если уровень заброса контрастного вещества в мочеточнике не изменился, то при забросе на уровне тазового цистоида диагностируют 1 степень ПМР, а при забросе до уровня позвонка L₅ диагностируют 2 степень ПМР.

Рентгеноскопия и прицельная рентгенография непосредственно во время заполнения и после заполнения мочевого пузыря выявляет пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рентгеноскопия и рентгенография во время мочеиспускания выявляет активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Преимущества предлагаемого способа

Данная методика позволяет проводить наблюдение за мочевым пузырем в покое, при его заполнении и во время микции, что дает возможность установить точно его размеры, форму, емкость, степень нарушения функции, количество остаточной мочи, отличить истинную остаточную мочу от ложной (за счет ПМР); обнаружить трабекулы и дивертикулы стенок мочевого пузыря; выявить различные виды рефлюкса - в том числе начального и транзиторного; установить степень имеющегося ПМР; объем жидкости при котором появляется ПМР; выявить нарушения проходимости пузырно-уретрального сегмента анатомического или функционального генеза; дает точную оценку анатомии уретры; выявить клапаны, дивертикулы и стриктуры уретры.

Данный способ цистографии с применением импульсных цифровых рентгеноскопических устройств обеспечивает проведение исследования мочевого пузыря и уретры в одной процедуре, что позволяет снизить дозу облучения до минимальных уровней, а также обеспечивает возможность хранения изображений для последующего анализа.

Несомненным преимуществом данного способа цистографии является также общедоступность и экономичность данного метода, что значительно повышает ее практическую ценность и расширяет диагностические возможности рентгенологического исследования урологических больных.

Пример 1. Больная Я., 6 лет обратилась в детскую поликлинику ГБ №3 с жалобами на боли в пояснице, повышение температуры тела, дизурию. В анамнезе - хронический пиелонефрит, находится на диспансерном наблюдении. Неоднократно проводилось ультразвуковое исследование почек, 1 раз обзорная и экскреторная урография. Патологических изменений не выявлено.

Произведена рентгеноскопия и рентгенография по описанной методике (фиг.2). При введении 100 мл контрастного вещества определился заброс контрастного вещества в правый мочеточник до уровня L₅ позвонка.

Произведена прицельная рентгенография мочевого пузыря. При дальнейшем введении 50 мл контрастного вещества высота заброса не изменилась. Диагностирован правосторонний низкий пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 степени. Больная направлена в РДКБ.

Пример 2. Больная Д., 9 лет обратилась в детскую поликлинику ГБ № 3 с жалобами на энурез. Проведено обследование: клинический анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование почек. Патологических изменений не выявлено. Проведен курс лечения невропатолога с кратковременным улучшением. Произведена рентгеноскопия и рентгенография по описанной методике (фиг.3). При введении 100 мл контрастного вещества определился заброс контрастного вещества в левый мочеточник на уровне тазового цистоида. Произведена прицельная рентгенография мочевого пузыря. При дальнейшемм введении 80 мл контрастного вещества высота заброса не изменилась. Произведена прицельная рентгенография мочевого пузыря. Диагностирован левосторонний низкий пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1 степени. Больная направлена в РДКБ.

Способ рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), включающий последовательное введение рентгеноконтрастного вещества под контролем рентгеноскопии в объеме физиологической емкости мочевого пузыря, определяемой относительно возраста, и затем проведение рентгенографии мочевого пузыря, отличающийся тем, что заполнение мочевого пузыря проводят фракционно, сначала заполняют 50% физиологической емкости мочевого пузыря, при выявлении заброса контрастного вещества в мочеточник диагностируют ПМР и определяют высоту заброса, затем заполняют 90% физиологической емкости мочевого пузыря, и если уровень заброса контрастного вещества в мочеточнике не изменился, то при забросе на уровне тазового цистоида диагностируют 1 степень ПМР, а при забросе до уровня позвонка L₅ диагностируют 2 степень ПМР.