Способ пластического укрытия циркулярных дефектов нижней полой вены

Способ пластического укрытия циркулярных дефектов нижней полой вены

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов, и может быть использовано, в частности, для пластики циркулярных дефектов магистральных венозных сосудов - нижней полой вены.

В практике медицины известен способ (Ribbe E.B., Aim P., Hallberg Е., Norgren L.E., Evaluation of peritoneal tube grafts in the inferior vena cava of the pig. Br. J. Surg. - 1988. - V.75. N 4. - P.357-360) пересадки в инфраренальный отдел нижней полой вены трансплантатов длиной 2,5 и 5 см, сформированных из брюшины передней брюшной стенки у 12 свиней. Через 2 недели после операции из 6 взятых протезов 3 оказались проходимыми, а 6 длинных трансплантатов к тому времени тромбировались. Через 4 месяца 2 коротких трансплантата реканализовались. Таким образом, проходимыми оказались лишь 5 коротких трансплантатов.

К недостаткам способа нужно отнести очень высокий процент тромбоза трансплантатов (6 длинных - 100% и 1 короткий из 6 - 16,6%), что может быть связано с невысоким качеством пластического материала, способом подготовки его к операции, техникой пересадки и другими причинами.

Наиболее близким и широко распространенным способом сравнительно к предлагаемому является способ пластики дефекта нижней полой вены протезами из пористого политетрафторэтилена (Soyer Т., Lempinen M., Cooper P. et al. A new venous prothesus. Surgery. - 1972. V.72 - Р.864-872). В эксперименте впервые выполнена пластика супраренального отдела нижней полой вены протезами из ПТФЭ и получены хорошие результаты, а при замещении инфраренального отдела проходимыми оказались лишь каждый третий. Как видно, способ-прототип имеет следующие существенные недостатки:

- синтетические протезы могут подвергаться в организме пациента инфицированию с образованием аневризм анастомозов и последующих аортокавальных, аортодуоденальных свищей и кровотечений;

- в организме больного протезы являются инородным телом;

- внутренняя выстилка протеза длительное время не эпителизируется, это может привести к тромбозу, особенно в условиях низкой скорости кровотока;

- тромбэктомия из протезов затруднена (кроме протезов «Север») из-за особенностей их строения;

- искусственные заменители сосудов из-за дороговизны не всегда могут быть в наличии для замещения дефекта полых вен.

Целью предлагаемого изобретения является повышение надежности, прочности пластического материала, уменьшение послеоперационных осложнений (тромбозов, кровотечений, инфицирования), обеспечение длительной функции реконструированного сосуда.

Поставленная цель в изобретении достигается тем, что из передней поверхности желудка ближе к большой кривизне получают отрезок необходимой длины и диаметра. Этот отдел желудка, а не задняя его поверхность, более доступен, хорошо кровоснабжается, раны этой области лучше заживают, стенка достаточной толщины (в 3 раза толще стенки нижней полой вены), из этой области желудка можно получить материал для пластики без нарушения эвакуаторно-моторной функции органа.

Полученные отрезки желудка отмывают от содержимого в растворе фурациллина 1:5000 в течение 5 минут, потому что этот химический антисептик широко распространен и доступен, невысокой стоимости, используется в любом хирургическом стационаре, до настоящего времени достаточно эффективен. Затем отрезки желудка помещают в 0,9% хлорида натрия, он не нарушает структуру полученной аутоткани и защищает материал от высыхания и физической травмы при формировании из отрезков желудка трубчатых трансплантатов, повернутых в просвет сосуда серозной оболочкой (брюшиной). Последняя близка по анатомическому строению к интиме сосуда - ровная, гладкая, блестящая - и обеспечивает ламинарный кровоток в сосуде, в отличие от неровной, бугристой, выделяющей соляную кислоту и ферменты слизистой оболочки желудка. Обращение последней в просвет сосуда ведет не только к турбулентному кровотоку, но и расплавлению пристеночных тромбов по линии швов с краями реконструированного сосуда с последующим кровотечением.

Трубчатые трансплантаты формировали по диаметру, равному диаметру нижней полой вене, так как при разных диаметрах трансплантата и сосуда, в который осуществляется пересадка, может возникнуть турбулентность кровотока и нарасти вероятность тромбоза. Прецизионным сшиванием продольным обвивным швом краев трубчатого трансплантата обеспечивается равномерность просвета по всей длине трансплантата. Сформированные трубчатые трансплантаты из стенки желудка вшивали в только что образованные циркулярные дефекты нижней полой вены путем иссечения ее сегмента. Артериовенозные фистулы ликвидировали через 3-4 месяца после пластики. Функция сердечно-сосудистой системы не страдала.

Для изучения возможности использования ткани желудка для пластики дефектов нижней полой вены были выполнены эксперименты на 20 беспородных собаках обоего пола массой от 7 до 20 кг на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 и Астраханской государственной медицинской академии в течение 1999-2003 гг.

Фиг.1а). Получение из стенки желудка полнослойного сегмента и формирование из него трубчатого трансплантата брюшиной в просвет.

Фиг.1б). Трубчатый трансплантат желудка пересажен в циркулярный дефект нижней полой вены.

Фиг.2. Опыт 31. Макропрепарат нижней полой вены и трансплантата желудка через 2 недели эксперимента. Имеется полное соединение вены и трансплантата в местах анастомозов. Трансплантат розового цвета, интима гладкая, ровная, блестящая.

Фиг.3. Опыт 35. Флебограмма нижней полой вены через 6 месяцев после операции. Отмечается полная проходимость контрастного вещества в проекции желудочного трансплантата (отмечено стрелками).

Фиг.4. Опыт 32. Макропрепарат нижней полой вены и трансплантата из стенки желудка через 6 месяцев после пересадки. Проходимость сохранена, интима блестящая, ткань эластичная, границы трансплантата видны по швам из пролена.

Фиг.5. Опыт 34. Флебограмма нижней полой вены через 1 год после операции. Отмечается полная проходимость желудочного трансплантата, пересаженного в дефект вены.

Фиг.6. Опыт 34. Свежий макропрепарат нижней полой вены и трансплантата из стенки желудка через 12 месяцев после пересадки. Проходимость сохранена, интима блестящая, ткань эластичная, границы трансплантата видны по швам из пролена. Стенозов и деформаций в просвете трансплантата не наблюдается.

Фиг.7. Опыт 31. Две недели эксперимента. Сохранившаяся структура слизистой оболочки, мышечной пластинки и подслизистого слоя лоскута желудка. Окраска гематоксилин-эозином. × 200.

фиг.8. Опыт 34. 12 месяцев эксперимента. Зона плавного перехода мезотелиальной выстилки лоскута желудка в эндотелий нижней полой вены. Окраска по Ван-Гизону. × 100.

Фиг.9. Опыт 27. Два года после пластики дефекта НПВ лоскутом желудка. Анастомоз НПВ и лоскута желудка: щелевидное пространство с ориентированными вдоль них мышечными и коллагеновыми волокнами и большим количеством сосудов. Окраска гематоксилин-эозином. × 200.

Предлагаемый способ осуществляли следующим образом: под наркозом (раствор гексенала 2% - 20 мл внутривенно капельно) накладывали артериовенозную фистулу (АВФ) между бедренной артерией и веной длиной 1,5 см. Затем производили срединную лапаротомию. Обнажали полую вену ниже уровня почечных сосудов, измеряли ее диаметр, перевязывали и пересекали три пары поясничных вен. Затем обнажали желудок, из передней его стенки получали свободный полнослойный лоскут, обрабатывали в растворе фурациллина 1:5000 в течение 5 минут. Затем на пластмассовой оправке формировали трубчатый трансплантат брюшиной в просвет, а слизистой оболочкой наружу. Внутренний диаметр трансплантата соответствовал таковому нижней полой вены (фиг.1а). Трансплантат при подготовке помещали в сосуд с раствором 0,9% хлорида натрия для предупреждения от высыхания и механической травмы мезотелия. Затем на нижнюю полую вену накладывали зажимы, между которыми сосуд иссекали и, таким образом, образовывали циркулярные дефекты, в которые вшивали сформированные трубчатые трансплантаты (фиг.1, б). Продольный шов трансплантатов располагали с вентральной стороны для его лучшего контроля и удобства наложения анастомоза в данном положении со стенкой НПВ, так как при этом возникают определенные технические трудности, которые требуют прецизионной техники наложения из-за разной толщины стенки трансплантата желудка и полой вены (как 3:1).

Размеры иссечения полой вены для пластики стенкой желудка были следующие: 2,5 см - у 1 собаки, 3 см - у 2 собак, 3,5 см - у 1 собаки, 5 см - у 16 собак.

Длина трансплантатов желудка для замещения циркулярных дефектов НПВ была такая: 4,5 см - 1 собака, 5 см - 1 собака, 6 см - 9 собак, 6,5 см - 9 собак.

За животными проводилось наблюдение, выполнялись прижизненные и посмертные флебограммы, препараты оценивались макроскопически, осуществлялись гистологические исследования области анастомозов и стенок трансплантатов. Выжили все 20 собак и наблюдались по срокам от 7 дней до 2 лет.

У одной собаки (опыт №67) наступил тромбоз трансплантата через 7 дней после пластики (это проявлялось небольшими отеками задних конечностей, некоторой неуверенностью в ходьбе и было подтверждено на прижизненных флебограммах). Артериовенозные фистулы ликвидировали через 3-4 месяца после пересадки.

В качестве примера приводим следующие эксперименты.

Опыт 31, собака - самец массой 15 кг, возрастом 3 года. Протокол операции от 01.11.1999.

Под внутривенным наркозом наложена АВФ между бедренными сосудами справа. После лапаротомии обнажена нижняя полая вена, ее диаметр 8 мм. Перевязаны 3 пары ее боковых ветвей. Вена мобилизована. Обнажена передняя поверхность желудка. Из передней его стенки по принятой методике получен полнослойный участок размерами 6×3 см. Из лоскута желудка (после обработки его в растворе фурациллина и 0,9% растворе хлорида натрия) сформирован трубчатый трансплантат на пластмассовой оправке. На выделенный участок полой вены наложены зажимы, между которыми вена иссечена на протяжении 5 см. Образовался дефект 6 см, в который пересажен подготовленный желудочный трансплантат. После пуска кровотока трансплантат расправился и начал функционировать. Собаку наблюдали в течение двух недель. Ее состояние оставалось хорошим. Рана на животе зажила первичным натяжением. Затем, в связи с окончанием срока эксперимента, животное выведено из опыта. Произведена релапаротомия. В брюшной полости спаек нет. Трансплантат желудка в дефекте нижней полой вены розового цвета, функционирует. Животное забито. Взят макропрепарат, включающий вену, примыкающую к анастомозам и трансплантат желудка (фиг.2), а также фрагмент анастомоза трансплантата и полой вены для морфологического исследования.

Опыт 35. Собака - самка массой 8 кг, возрастом 4 года. 11.11.1999 г. произведена операция - пластика циркулярного дефекта нижней полой вены полнослойным трансплантатом желудка с наложением АВФ. После срединной лапаротомии обнажена НПВ диаметром 9 мм. Вена выделена на протяжении с перевязкой 3 пар поясничных вен. Из передней стенки желудка получен полнослойный трансплантат 6×2 см, из него сформирована трубка. Толщина стенки трансплантата 1,5 мм, полой вены на участке пластики 0,4 мм. Полая вена иссечена на протяжении 5 см, в образовавшийся дефект пересажен желудочный трансплантат с наложением прямых анастомозов обвивными швами из пролена 6/0. Послеоперационный период у животного протекал гладко. 11.02.2000 г. под внутривенным обезболиванием ликвидирована АВФ. 11.05.2000 г. - через 6 месяцев после пластики НПВ - в связи с окончанием срока наблюдения животное выводится из опыта. Под внутривенным обезболиванием произведена кавография, которая демонстрирует проходимость трансплантата из желудка (фиг.3). На аутопсии после вскрытия брюшной полости спаек нет. На месте взятия трансплантата из стенки желудка имеется продольно расположенный рубец, не вызывающий деформации. В проекции нижней полой вены брюшина подвижна. После вскрытия выделен желудочный трансплантат, 6 месяцев тому назад вшитый в циркулярный дефект полой вены. Жидкости, полостей вокруг трансплантата нет, он спаян с окружающей клетчаткой. Иссечен препарат, включающий трансплантат с участками полой вены (фиг.4). Аналогичные результаты получены в опытах 66, 68, 105, 108.

Опыт 34. Собака - самка массой 3 кг, возрастом 4 года. 03.11.1999 г. произведена операция - пластика циркулярного дефекта НПВ полнослойным трансплантатом желудка. Под внутривенным наркозом наложена АВФ между правыми бедренными сосудами. Произведена срединная лапаротомия, обнажена НПВ, диаметр которой 10 мм. Из передней стенки желудка получен лоскут 6×3 см, из которого сформирован трубчатый трансплантат. После наложения на НПВ зажимов она иссечена на протяжении 5 см, в образованный дефект вшит прямыми анастомозами подготовленный трансплантат. Толщина его стенки 3 мм, толщина стенки вены 1 мм. После снятия зажимов восстановлен кровоток в полой вене. Трансплантат расправился и начал функционировать. Послеоперационный период протекал гладко. Животное наблюдалось в течение 12 месяцев. 03.11.2000 г. произведена прижизненная флебография (фиг.5). На аутопсии после вскрытия брюшной полости спаек нет. Получен препарат, включающий трансплантат из желудка и интимно сращенные с ним прилежащие отделы нижней полой вены. Проходимость трансплантата сохранена, интима гладкая, блестящая (фиг.6). Взят участок анастомоза для гистологического исследования. Аналогичные результаты получены в опытах 69, 70, 104, 107 и через 2 года в опытах 103, 106.

Таким образом, данные макроскопического изучения аутотрансплантатов желудка в дефектах НПВ в сроки наблюдения от 7 дней до 24 месяцев после пластики показали, что трансплантат желудка и стенка полой вены интимно срастались между собой. Толщина трансплантата превышала толщину стенки вены в 3 раза. Помещенные в разрыв полой вены сегменты из стенки желудка приспосабливались к условиям венозного кровотока. Этому способствовало и наложение артериовенозной фистулы, чем обеспечивался ускоренный кровоток и повышение давления в НПВ. Ни в одном опыте, когда стенка полой вены замещалась трансплантатом желудка, не отмечено образования полостей, скопления жидкости вокруг пересаженной ткани, хотя кнаружи обращалась слизистая оболочка трансплантата желудка.

При гистологическом исследовании (опыт 31) анастомоза нижней полой вены и трансплантата желудка через 2 недели эксперимента выявлено следующее. Слизистая лоскута желудка сохранена (фиг.7), но с выраженными дистрофическими явлениями в покровном слизистом цилиндрическом эпителии, особенно в апикальной части. Мышечная стенка трансплантата состоит из трех слоев мышечных волокон. Интрамуральные нервные сплетения сохранены, структура представлена ганглиозными клетками. Между мышечными пучками отмечается умеренное количество тонких, извитых коллагеновых волокон. Серозная оболочка представлена линией мезотелиоцитов. Линия анастомоза между желудочным аутотрансплантатом и веной легко прослеживается. Стенка вены имеет типичное трехслойное строение.

При гистологическом исследовании (опыт 35) через 6 месяцев эксперимента - операции пластики дефекта нижней полой вены трансплантатом желудка. Фрагмент анастомоза представлен участком лоскута желудка и стенкой нижней полой вены, которые довольно плотно прикреплены друг к другу. Стенка лоскута желудка структурно изменена, в ней отсутствует слизистая оболочка, мышечный слой содержит коллагеновые волокна и сосуды с утолщенными стенками. Стенка вены с наличием vasa vasorum. Определяется линия перехода эндотелиальной выстилки вены в мезотелиальный слой лоскута желудка

Опыт 34. - 12 месяцев эксперимента. Препарат представлен фрагментом анастомоза нижней полой вены и трансплантатом желудка. При этом аутотрансплантат плотно соединен со стенкой нижней полой вены. Со стороны лоскута отмечаются участки слизистой, которая подверглась выраженным структурным изменениям, проявляющимся исчезновением типичного строения, коллагенизацией собственной пластинки. В мышечном слое - увеличенное количество коллагеновых волокон, сосуды с утолщенными стенками. Серозная оболочка представлена эндотелиальной выстилкой и по границе анастомоза переходит в мезотелий желудка (фиг.8).

Опыт 27. - 24 месяца эксперимента. Анастомоз нижней полой вены и трансплантата желудка. Соединение между ними имеет вид щелевидного пространства с ориентированными вдоль него мышечными и коллагеновыми волокнами, среди которых определяется большое количество мелких кровеносных сосудов, распространяющихся параллельно описанным структурам (фиг.9). В трансплантате желудка отсутствует слизистый слой, мышечная оболочка имеет трехслойное строение с наличием коллагеновых волокон, распространяющихся между мышечными элементами. Интима нижней полой вены переходит в мезотелиальную выстилку трансплантата желудка.

Эффективное заживление и прочность линий анастомоза между трансплантатом желудка и нижней полой веной, возможно, обусловлены гистологической схожестью нижней полой вены и лоскута желудка за счет преобладания мышечного компонента их стенок. В поздние сроки эксперимента кровоснабжение лоскутов достаточно эффективно и обеспечивается большим количеством вновь образованных сосудов со стороны стенки вены. При этом наблюдается плавный переход эндотелия вены в мезотелиальную выстилку трансплантата с восстановлением единой внутренней стенки сформированного лоскута и вены. Таким образом, результаты проведенного гистологического исследования аутотрансплантатов желудка, используемых для закрытия циркулярных дефектов нижней полой вены, свидетельствуют о достаточной обоснованности проведения подобных операций.

Предлагаемым способом достигается следующий положительный эффект: повышается надежность и прочность пластического материала (толщина стенки желудка больше стенки нижней полой вены в 3 раза). Уменьшается количество послеоперационных осложнений - тромбоз трансплантата из стенки желудка произошел через 7 дней только у одного животного из 20 экспериментов. Ни в одном опыте не наблюдалось кровотечений в области пластики, инфицирования трансплантатов, не отмечалось образования полостей вокруг трансплантатов либо скопления жидкости. Кроме того, в длительные сроки наблюдения (до 2 лет) испытуемыми трансплантатами полностью обеспечивалась функция реконструированного сосуда - нижней полей вены.

На основании проведенных исследований делается вывод, что предлагаемый способ можно успешно использовать на больных. Он готов к внедрению в клиническую практику.

Способ пластического укрытия циркулярных дефектов нижней полой вены, состоящий в наложении артериовенозной фистулы между бедренными артериями и веной длиной 1,5 см под внутривенным обезболиванием, лапаротомии, диагностике повреждения полой вены, определении диаметра, отличающийся тем, что из передней поверхности желудка ближе к большой кривизне получают отрезок необходимых длины и диаметра, отмывают его от содержимого в растворе фурациллина 1:5000 в течение 5 мин, помещают в 0,9%-ный раствор хлорида натрия, а затем из него формируют трубчатый трансплантат, повернутый серозной оболочкой в просвет сосуда, по диаметру, равному диаметру полой вены, обвивным продольным швом, затем после иссечения сегмента нижней полой вены трубчатый желудочный трансплантат вшивают в циркулярный дефект этой вены, а артериовенозную фистулу ликвидируют через 3-4 месяца после пластики.