Методика диагностики и лечения пациентов, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря

Методика диагностики и лечения пациентов, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря

Реферат

Данный способ относится к разделу медицины, а именно к онкоурологии, и рассматривает комплексное ведение пациентов, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря, и может быть использован в практической деятельности при обследовании и лечении пациентов, страдающих данным заболеванием.

В настоящее время выделяют множество причин, влияющих на развитие рака мочевого пузыря. Среди последних выделяют механическое воздействие на уротелий мочевого пузыря (наличие катетеров, камней, инородных тел и т.д.), ионизирующее воздействие, а также химическое. Не до конца ясна роль бактерий и вирусов. Наиболее изученным является влияние различных химических соединений, которые мы получаем с продуктами питания, лекарствами, при контакте с лакокрасочными изделиями, а также из окружающей среды.

Независимо от характера воздействия развивается воспаление слизистой, сопровождающееся усилением пролиферативной активности с возрастанием количества мутаций.

Обращает внимание на преобладание среди пациентов мужчин над женщинами, а так же увеличение количества, больных мужчин с увеличением возраста. В связи с чем существует теория о вреде уростаза (Матвеев Б.П. Рак мочевого пузыря / Б.П.Матвеев, К.М.Фигурин, О.Б.Карякин. - М.: Вердана, 2001. - 13 с.). Данная теория предусматривает наличие инфравезикальной обструкции, сопровождающейся высокой концентрацией мочи, а также развитием опухоли в шейке и зоне треугольника Льето, в месте наибольшего контакта с мочей. Среди химических соединений выделяют анилин и его производные, акролеин, хлорсодержащие, обладающие наиболее выраженным канцерогенным эффектом.

В связи с чем рассматриваем хроническую задержку мочи у пациентов, страдающих раком мочевого пузыря как явление, приводящее к увеличению концентрации канцерогенов в моче с увеличением времени пребывания в мочевом пузыре и, как следствие, усиления контакта уротелия мочевого пузыря с данными веществами. Предложенный нами способ выгодно отличается от способа, предложенного в заявке UA 51226 А. 15.11.2002 тем, что помимо определения пролиферативной активности уротелия с целью прогноза уделено внимание влиянию канцерогенов на уротелий, а также рассматривается возможность оценить роль уростаза в увеличении концентрации канцерогенов в моче у отдельно взятого больного.

С целью определения концентрации данных канцерогенов и уточнения их роли предлагаем - в предоперационном периоде брать первую утреннюю порцию мочи 250 мл, проводя следующую пробоподготовку. Анализируемую пробу мочи помещают в делительную воронку, на 100 мл мочи добавляют 30 г хлорида натрия и 10 мл хлороформа, содержимое воронки интенсивно встряхивают 15 минут, после отстаивания хлороформенный экстракт сливают в пробирку и центрифугируют для денатурации белка 20 минут. Полученный центрифугат упаривают на ротационном испарителе с последующим проведением хромато-масс-спектрометрического определения содержания анилина, толуидина, диэтиланилина, дифенила, 1-нафтоламина, используя оборудование аналитической американской фирмы Hewllett-Packard на хромато-масс-спектрометре-5989 Engine с масс-селективным детектором. Программное обеспечение HPG-1034 MS Chem Station (серия DOS). Колонка кварцевая, капиллярная, хроматографическая, длиной 30 метров, внутренний диаметр 0,25 мм, покрытая неподвижной фазой полиметилсилоксаном с 55 фенильных групп (HP-5MS). Условия проведения хромато-масс-спектрометрического анализа: температура испарения 250 градусов по Цельсию, температура хроматографической колонки 60 градусов по Цельсию в течение 1 минуты. Затем нагрев со скоростью 12 градусов в минуту до 260 градусов по Цельсию. Масс-спектры электронного удара органических соединений получают при энергии масс-спектр индивидуального органического соединения (анилин) и ионизирующих электронов 70 эВ и температуре масс-селективного детектора 177 градусов по Цельсию. Диапазон сканирования масс составляет 45-350 m/z, число сканирований в секунду 1,2. Число выборок - 2, напряжение на электронном умножителе 2700 В, ток эмиссии 50 мкА. Измеряют площадь пика молекулярного иона, для анилина - 93 m\z, для толуидина - 106 m\z, N,N-диэтиланилина - 134 m\z, дифенила - 154 m\z, 1-нафтиламина - 143 m\z и по градуировочной характеристике определяют его массу в пробеге (нг). Время удерживания: анилин - 4,22 мин, толуидин - 5,37 мин, N,N-диэтиланилин, дифенил - 8,96 мин, 1-нафтиламин - 10,71 мин. Методика описана в работе: Определение химических соединений в биологических средах. Сборник методических указаний. - М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000. - 152 с. / Под ред. акад. РАЕН д.м.н. проф. Зайцевой Н.В., с. 4 (МУК 4.1.764-99.)

Другой аспект нашей методики - это прогнозирование, в целом перекликающийся с заявкой UA 51226 А. 15.11.2002.

До настоящего времени продолжается поиск критериев для прогнозирования рака мочевого пузыря.

В связи с чем предлагаю: материал, взятый при выполнении мультифокальной биопсии во время проведения трансуретральной резекции опухоли и коррекции шейки мочевого пузыря, визуально не измененной, слизистой мочевого пузыря у пациентов, страдающих переходно-клеточным раком мочевого пузыря фиксировать в растворе формалина, приготовить срезы толщиной 4 мкм и окрасить Ki-67 с использованием РАР-(пероксидазно-антипероксидазного) метода, с использованием моноклонального антитела Ki-67 Antigen фирмы Dako- клон MIB-1 и проявляющую систему LSAB2 фирмы Dako. Оценка интенсивности окрашивания проводилась путем цитофотометрии 50 произвольно выбранных клеток переходно-клеточного эпителия на полученных видеоизображениях окрашенных микропрепаратов с помощью компьютерной микроскопической видеосистемы Quantimet 550 IW фирмы Leica, Англия, для цифрового анализа патоморфологического и цитологического материала и углубленной диагностики с камерой высокого разрешения, позволяющей проводить количественный анализ изображения по реальным цветам или оптическим плотностям с форматом изображения 6000 на 4000 пикселей. Степень экспрессии Ki-67 предлагаем оценивать в баллах (max-4), учитывая существование прямой зависимости между экспрессией Ki-67 и пролиферативной активностью уротелия (Wu Т. The role of bcl-2 p-53 and Ki-67 index is predicting tumor recurrence for low superficial transitional cell bladder carcinoma. / T. Wu, J.N. Chen, Y. Lee // J. Urol. - 2000. - Vol.163. - P.758-760.) Т.е. одной из задач, на решение которой направлен предлагаемый способ лечения, является оценка пролиферативной активности уротелия с возможностью прогнозирования течения рака мочевого пузыря. Исключительно в случае выявления канцерогенов в достаточно высоких концентрациях с целью уменьшения негативного воздействия канцерогенов на уротелий у пациентов, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря на фоне хронической задержки мочи за счет инфравезикальной обструкции, предлагаем помимо трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря и мультифокальной биопсии неизмененной слизистой мочевого пузыря выполнять ТУР предстательной железы или инцизию при склерозе шейки мочевого пузыря. В послеоперационном периоде: увеличение количества принимаемой жидкости и уменьшение количества выкуренных сигарет, а также уменьшение контактов с различными химическими реагентами на работе и в быту с проведением контрольного исследования уровня концентрации канцерогенов в моче и мультифокальной биопсии через 3 месяца по изложенной выше методике, а также оценки объема остаточной мочи. В случае изменений уродинамики в сторону увеличения объема остаточной мочи с ростом концентрации канцерогенов в послеоперационном периоде и сохраняющимся высоким уровнем экспрессии Ki-67 после проведенного лечения предлагаю рассматривать как неблагоприятный прогноз с необходимостью проведения цистэктомии. Аналогов по сочетанному определению концентрации канцерогенов в моче и пролиферативной активности уротелия с целью уточнения прогноза и тактики ведения пациента в литературе не найдено. К недостаткам относятся инвазивность способа и высокая цена анализов.

Пример 1

Пациент К., 35 лет, №2497 поступил 24 февраля 2004 г. в МУЗ КБ1 с диагнозом: Переходно-клеточный рак мочевого пузыря. Гематурия. 1 марта 2004 года. Из анамнеза на протяжении 2 лет безуспешно лечит трихомонадный простатит, курит. При подготовке к операции взята моча - 250 мл утром после сна. Проведено исследование по описанной методике, выявлен анилин в концентрации 0,0022 мг в объеме 250 мл мочи. Объем остаточной мочи составил 80 мл.

Операция: ТУР мочевого пузыря. Инцизия предстательной железы. Мультифокальная биопсия мочевого пузыря. Первичное гистологическое заключение опухоли 6984-87 от 02.03.04 г. переходно-клеточный рак, в визуально неизмененной слизистой картина лимфоцитарной инфильтрации.

Материал приготовлен и исследован по вышеизложенной методике.

Экспрессия Ki-67 составила 3,67 балла.

В дальнейшем пациент прошел курс химиотерапии и лечения иммунопрепаратами.

При контрольном обследовании через 3 месяца (цистоскопия, мультифокальная биопсия) объем остаточной мочи не определяется, концентрация анилина снизилась до 0,00009 мг в 250 мл мочи. Повторно проведена оценка пролиферативной активности уротелия по предлагаемой методике, степень экспрессии Ki-67 снизилась до 1,45 балла. Клинически пациент отмечает улучшение самочувствия и отсутствие дизурии, данных за рецидив заболевания на момент обследования нет.

Пример 2.

Пациент А., 70 лет, №13561, поступил в МУЗ КБ 1 г.Иркутска 22 ноября 2003 г. с диагнозом: Гематурия неясного генеза. В анамнезе: стаж курильщика 35 лет. В предоперационном периоде взята моча 250 мл утром после сна, проведено исследование по вышеизложенной методике и выявлен дифенил 0,009 мг в объеме 250 мл мочи, другие соединения не выявлены. При проведении УЗИ объем остаточной мочи составил 150 мл. В дальнейшем выполнена операция: трансуретральная резекция мочевого пузыря, мультифокальная биопсия, визуально не измененной, слизистой мочевого пузыря, а также трансуретральная резекция предстательной железы, назначена противовоспалительная терапия. ПГЗ 35703-709 от 2 декабря Высоко дифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря, в визуально неизмененной слизистой картина воспаления. Ki-67 составил 3,2 балла.

На протяжении трех месяцев пациент получал адъювантную химиотерапию, по нашему настоянию уменьшил число употребляемых сигарет с 45 до 10 шт. в сутки, а также увеличил количество употребляемой жидкости. При контрольном обследовании мочи по данной методике выявлено снижение концентрации дифенила до 0.00013 мг в объеме 250 мл мочи. Объем остаточной мочи составил 20 мл. Проведены цистоскопия и мультифокальная биопсия. Экспрессия Ki-67 составила 2 балла. При этом в ходе контрольного обследования не выявлено рецидива, пациент отметил улучшение самочувствия и уменьшение дизурии.

Способ диагностики и лечения пациентов, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря, отличающийся тем, что определяют концентрации следующих канцерогенов - анилина, толуилина, диэтиланилина, дифенила, 1-нафтоламина в моче и нарушение уродинамики, а также оценивают пролиферативную активность уротелия по степени экспрессии Ki-67 и в случае высоких концентраций канцерогенов и нарушения уродинамики, помимо удаления опухоли и биопсии неизмененной слизистой, выполняют трансуретральную резекцию предстательной железы или резекцию шейки мочевого пузыря, после чего рекомендуют увеличить потребляемую жидкость в послеоперационном периоде, уменьшить контакт с канцерогенами, через три месяца осуществляют контрольное исследование и при сохраняющемся высоком уровне канцерогенов и отсутствии уменьшения пролиферативной активности уротелия на фоне нарушений уродинамики проводят повторную операцию - цистэктомию.