Способ прогнозирования результатов лечения больных инфильтративным туберкулезом легких

Способ прогнозирования результатов лечения больных инфильтративным туберкулезом легких

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для раннего прогнозирования течения и исходов лечения инфильтративного туберкулеза легких.

Известен способ прогнозирования развития фиброзных изменений в легких по содержанию фосфатидилхолина (ФХ) в сурфактантной фракции бронхоальвеолярного смыва. При высоких значениях этого показателя (8,37-19,77 мкмольР/л) прогнозируется благоприятное течение заболевания, а при низких значениях (2,48-7,55 мкмольР/л) - прогрессирование патологического процесса в виде формирования фиброзных изменений в легких (Скрягина Е.М. Фосфолипидный состав сурфактанта и альвеолярных макрофагов бронхоальвеолярного смыва в диагностике и оценке эффективности лечения у больных туберкулезом легких. / Е.М. Скрягина: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 1994. - 20 с.; авторское свидетельство №1780002).

Недостатки способа: по нашим данным не только фосфатидилхолин обеспечивает антиателектатическую и другие функции легочного сурфактанта. Они обусловлены взаимодействием ФХ с минорными фракциями фосфолипидов, которые обладают отличными от ФХ свойствами. Помимо этого, предложенный способ предусматривает прогнозирование лишь фиброзирования легочной ткани в процессе течения специфического процесса, а не результаты химиотерапии в целом.

Технический результат: раннее прогнозирование результатов стационарного этапа лечения больных инфильтративным туберкулезом легких после проведения химиотерапии для своевременной коррекции лечения.

Указанная задача решается путем вычисления коэффициента фосфатидилхолин/кардиолипин (ФХ/КЛ) в бронхоальвеолярных смывах больных инфильтративным туберкулезом легких, характеризующего состояние легочного сурфактанта; с учетом этого показателя определяют возможность существенного рассасывания инфильтрации и рубцевания полостей распада. При значении коэффициента ФХ/КЛ ниже 0,5 прогнозируют неблагоприятные результаты лечения.

Способ осуществляется следующим образом: при поступлении в стационар больному выполняют фибробронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем, В смывах методом тонкослойной хроматографии определяют фосфолипидный спектр и общие фосфолипиды.

Затем с помощью разработанного нами компьютерного способа обработки хроматограмм вычисляют количество каждого фосфолипида (от 2 до 6 фракций), после чего рассчитывают коэффициент фосфатидилхолин/кардиолипин (ФХ/КЛ). При снижении коэффициента ФХ/КЛ ниже 0,5 прогнозируют замедление рассасывания инфильтрации и формирование каверн через 6 месяцев у больных инфильтративным туберкулезом легких. Таким образом, по начальному уровню коэффициента ФХ/КЛ можно прогнозировать наличие сурфактантзависимых осложнений и итоги лечения (благоприятные или неблагоприятные).

Для обоснования изобретения было проведено исследование бронхоальвеолярных смывов у 127 больных инфильтративным туберкулезом легких. Были использованы следующие статистические методы: критерий Стьюдента t, критерий Колмогорова λ для выявления точки накопления различий, критерий согласия распределения χ². Прогностические характеристики коэффициентов фосфолипидов и характеристика исходов в лечении больных инфильтративным туберкулезом легких с различными способами введения АБП производилась с помощью анализа таблиц 2×2 [Платонов А.Е., 2000].

У здоровых людей коэффициент ФХ/КЛ составил 1,14±0,28, у больных инфильтративным туберкулезом легких - 0,44±0,16 (р<0,05, t), после традиционной химиотерапии - 0,78±0,10, после сурфактантпротективной лимфотропной химиотерапии - 1,62±0,21 (р<0,05, t). По такому критерию эффективности химиотерапии больных инфильтративным туберкулезом легких, как закрытие полостей распада, чувствительность коэффициента ФХ/КЛ составила 77,8%, специфичность - 50,0%; по критерию прекращения бактериовыделения чувствительность теста - 87,5%, специфичность - 40%. Среди пациентов с уровнем ФХ/КЛ <0,5 рубцевание полостей достигнуто в 33,3% случаев, прекращение бактериовыделения - в 50%, существенное рассасывание инфильтрации - в 63,6% случаев. Более половины больных пополнили контингенты противотуберкулезных диспансеров с хроническими формами туберкулеза легких. У остальных пациентов заживление специфического воспаления в легких происходило с большими остаточными изменениями в виде выраженного пневмофиброза. У больных со значениями ФХ/КЛ от 0,5, до 1,0 полости закрыты в 66,6%, прекращено выделение возбудителя туберкулеза в 72,0% случаев, инфильтрация рассосалась более быстро и полно у всех пациентов. При коэффициенте ФХ/КЛ более 1,0 помимо существенного рассасывания инфильтрации в 100% случаев прекращалось бактериовыделение и рубцевались полости распада в легких (различия в распределении показателей в группах больных с различным уровнем ФХ/КЛ статистически значимы, р<0,05, χ²). Таким образом доказано прогностическое значение показателя состояния легочного сурфактанта - коэффициента ФХ/КЛ.

Примеры конкретного применения.

Пример №1. Б-й Г., 54 лет, слесарь. Изменения в легких выявлены при обращении к врачу с жалобами на кашель с мокротой слизистого характера, боль в груди, связанную с дыханием, субфебрильную температуру, потливость по ночам, похудание, беспокоящие его в течение 3 недель. При поступлении в стационар ренгенологически в С₆ правого легкого определялась полость до 5 см в диаметре с бугристыми внутренними и наружными контурами, В анамнезе - хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Обнаружены МБТ. Установлен диагноз: инфильтративный туберкулез С₆ правого легкого в фазе распада, МБТ+. При фибробронхоскопии, проведенной после поступления в стационар, произведен бронхоальвеолярный лаваж С₉ правого легкого. Уровень общего белка в БАС составил 0,1 г/л, а общих фосфолипидов - 0,13 ммольР/л, что соответствуют нормальным показателям. Спектр фосфолипидов легочного сурфактанта был представлен сфингомиелином 10%, фосфатидилхолином 35%, фосфатидилэтаноламином 19,5%, кардиолипином 35%. Доля ФХ оказалась резко сниженной, а доля КЛ, напротив, повышенной. Коэффициент ФХ/КЛ составил 1,0, то есть прогноз результатов лечения благоприятный. Назначена стандартная схема химиотерапии из изониазида, рифампицина, канамицина, пиразинамида.

При рентгенконтроле через 2 месяца лечения получена положительная, но замедленная динамика, полость распада заполнилась, появилась тенденция к формированию крупной туберкулемы. Клинически достигнуты нормализация температуры, уменьшение боли в груди и кашля. Однако сохранялось бактериовыделение, обнаружена устойчивость МБТ к стрептомицину и этамбутолу. Внутримышечное введение изониазида заменено на лимфотропное в течение 2 месяцев. В схему включены также протионамид, фторхинолоны, магнитотерапия.

При повторной бронхоскопии и БАЛ после окончания лимфотропной терапии содержание общего белка осталось в пределах нормы (0,1 г/л), количество же ОФЛ возросло в 2 раза (0,29 ммольР/л). В спектре фосфолипидов также произошли положительные сдвиги: доля ФХ возросла до 51%, а доля КЛ уменьшилась до 21%. Величина ФХ/КЛ составила 2,4. По окончании указанного курса лечения рентгенологически отмечается частичное рассасывание фокусной тени в С₆ правого легкого. Прекращение бактериовыделения наступило через 1 месяц от начала лимфотропного лечения.

Пример №2. Б-й М., 49 лет, неработающий. Изменения в легких выявлены при профосмотре. Установлен диагноз: инфильтративный туберкулез C_1-2 левого легкого, МБТ-. Госпитализирован. В стационаре произведена бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем. В смывах определен спектр фосфолипидов. Коэффициент ФХ/КЛ составил 0,3, то есть прогноз результатов лечения неблагоприятный. Назначена химиотерапия из изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола. Через 2 и 4 месяца лечения, после коррекции химиотерапии, какая-либо рентгенологическая динамика отсутствовала. При выписке из стационара у пациента сформировался обширный пневмофиброз в C_1-2 левого легкого с включением плотных очагов.

Пример №3. Б-й К., 27 лет, водитель. Изменения в легких выявлены при обращении к врачу с грудными и интоксикационными жалобами. После комплексного обследования установлен диагноз: инфильтративный туберкулез C_1-2 обоих легких в фазе распада и обсеменения, МБТ+. При исследовании в бронхоальвеолярных смывах установлен уровень коэффициента ФХ/КЛ, который составил 2,6, то есть прогноз результатов лечения благоприятный. После проведения химиотерапии из 4 противотуберкулезных препаратов в течение 2 месяцев достигнуто существенное рассасывание инфильтрации с обеих сторон и уменьшение полостей распада, через 4 месяца полости деструкции зарубцевались, больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Пример № 4. Б-й В., 47 лет, электросварщик. Заболел постепенно с появлением кашля с кровохарканьем. Обратился за медицинской помощью. В течение 1 месяца лечился от пневмонии без клинико-рентгенологического улучшения. При обследовании у фтизиатра установлен диагноз: инфильтративный туберкулез С_2,6 правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. В бронхоальвеолярном смыве при поступлении коэффициент ФХ/КЛ составил 0,44. Лечение проводилось стандартными схемами химиотерапии в комбинации с патогенетическим лечением (аевит, тимоген, рибоксин, лидаза, диклофенак, индуктотермия, фонофорез гидроткортизона) в течение 6 месяцев с хорошей переносимостью. Наблюдалась некоторая положительная динамика в виде рассасывания инфильтративного компонента. Однако полость распада не зарубцевалась, очаги отсева уплотнились, увеличился пневмофиброз. Бактериовыделение прекратилось лишь через 5 месяцев. Предложено хирургическое лечение, но больной отказался.

Положительный эффект предлагаемого способа состоит в раннем прогнозировании течения и исходов туберкулезного воспаления в легких при химиотерапии и возможности своевременного применения сурфактантпротективного лечения для профилактики сурфактантзависимых осложнений.

Способ прогнозирования результатов лечения больных инфильтративным туберкулезом легких при проведении химиотерапии, включающий определение фосфолипидных фракций легочного сурфактанта в бронхоальвеолярных смывах до лечения, отличающийся тем, что в общем спектре фосфолипидов определяют долю фосфатидилхолина (ФХ) и долю кардиолипина (КЛ), вычисляют коэффициент фосфатидилхолин/кардиолипин (ФХ/КЛ) и при значении коэффициента ФХ/КЛ ниже 0,5 прогнозируют неблагоприятные результаты лечения.