Способ диагностики каротидно-кавернозного соустья

Способ диагностики каротидно-кавернозного соустья

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике, и предназначено для неинвазивной диагностики каротидно-кавернозного соустья.

Ведущими симптомами данного заболевания считают классическую клиническую триаду: экзофтальм, пульсацию глазного яблока, а также аневризматический шум в области глаза и виска (дующий или по типу "кошачьего мурлыканья"). Однако примерно 25-30% пациентов не имеют совокупности этих ярких симптомов. На практике приходится сталкиваться и с ситуациями, когда отсутствует вся классическая триада. У таких больных клинически диагностируют ретробульбарные кровоизлияния, флегмоны, опухоли, абсцессы мозга и пр. В то же время клиническая симптоматика, схожая с каротидно-кавернозным соустьем, возникает при аневризме глазничной артерии, хорошо васкуляризованных опухолях (ангиомах, саркомах и др.), мозговых грыжах, опухолях мозговых оболочек и гипофиза [1, 4].

В диагностике каротидно-кавернозного соустья по сей день "золотым стандартом" остается артериография, демонстрирующая распространение рентгеноконтрастного вещества в артериальную фазу из сифона внутренней сонной артерии в пещеристый синус, а из него - в вены глазницы [4]. Однако больным, не имеющим классической триады, подобное инвазивное вмешательство, сопряженное с опасностью возникновения аллергических реакций на введение контрастного вещества, не назначается из-за неясного диагноза.

Известен способ диагностики каротидно-квернозного соустья с помощью рентгеновской компьютерной томографии. Компьютерно-томографическая диагностика основывается на выявлении облигатных и факультативных признаков [2, 3]. К облигатным относятся расширение верхней глазничной вены, увеличение и уплотнение кавернозного синуса на стороне поражения. Так как в изолированном виде облигатные признаки лишь с большей долей вероятности указывают на наличие каротидно-кавернозного соустья, считается, что только сочетание их с факультативными позволяет поставить правильный диагноз. К факультативным признакам, выявляемым с различной частотой, причислены утолщение глазодвигательных мышц, повышение плотности жировой клетчатки за счет отека, отек периорбитальных тканей, увеличение слезной железы. Причем обзорное компьютерно-томографическое сканирование всегда дополняется внутривенным усилением рентгеноконтрастным препаратом [3].

Цель предлагаемого способа - обеспечение более точной неинвазивной диагностики каротидно-кавернозного соустья.

Предлагаемый способ заключается в том, что через закрытые веки проводится ультразвуковое исследование ретробульбарного пространства последовательно в В-режиме (серошкальное сканирование), в режимах цветового кодирования кровотока (цветовое картирование или двунаправленная энергетическая доплерография), а также в режиме спектральной доплерографии. Изначальная настройка ультразвукового аппарата предполагает, что регистрация спектра доплеровсого сдвига частот ниже изолинии при спектральной доплерографии и прокрашивание в синие оттенки потоков крови при цветовом кодировании происходит при направлении кровотока от датчика.

В случае наличия каротидно-квернозного соустья выявляют следующую ультразвуковую триаду:

- в В-режиме устанавливают факт расширения верхней глазничной вены, которая идентифицируется в виде извитой трубчатой анэхогенной структуры из-за поступления в нее больших объемов артериальной крови из сифона внутренней сонной артерии через кавернозный синус (в норме при серошкальном сканировании у абсолютного большинства пациентов верхняя глазничная вена не визуализируется);

- в режиме цветового кодирования кровотока определяется его инверсия в данном сосуде в виде смены оттенков цвета с синих на красно-желтые и наличие турбулентных завихрений вследствие указанной выше причины;

- в режиме спектральной доплерографии фиксируют инверсию венозного кровотока в виде регистрации спектра доплеровского сдвига частот выше изолинии с признаками его артериализации, то есть формирования острых систолических пиков на доплеровской кривой в связи с доминированием артериальных потоков в верхней глазничной вене.

Предлагаемый способ диагностики каротидно-кавернозного соустья соответствует критерию "новизна", так как в отличие от прототипа позволяет не только установить факт расширения верхней глазничной вены в орбите уже при минимальной ее дилятации, что бывает недоступно при компьютерной томографии, но и непосредственно неинвазивно исследовать гемодинамику в данном сосуде путем цветового кодирования кровотока, оценки качественных и количественных характеристик спектра доплеровского сдвига частот.

Применение перечисленных режимов ультразвукового исследования известно в медицине, однако эффект диагностики каротидно-кавернозного соустья достигается лишь благодаря наличию их в предлагаемом способе и последовательности применения, что свидетельствует об изобретательском уровне технического решения. Кроме того, в предлагаемом способе определены диагностические критерии, позволяющие установить диагноз каротидно-кавернозного соустья. Эти положения указывают на наличие в заявленном способе существенных отличий.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Положение больного - лежа на спине, врач находится у изголовья пациента. В В-режиме проводят сканирование орбиты на стороне поражения через закрытые веки. В верхневнутренних отделах ретробульбарного пространства обнаруживают расширенную верхнюю глазничную вену в виде извитой анэхогенной трубчатой структуры. Используют режим кодирования кровотока (цветовое картирование или энергетическую ангиографию). Прокрашивание потоков крови в красно-желтые оттенки (в зависимости от их скорости, которая в свою очередь обусловлена величиной дефекта в стенке сифона внутренней сонной артерии) и локальная смена указанного цвета на сине-голубой свидетельствует о ретроградности кровотока и турбулентных завихрениях в верхней глазничной вене. В режиме спектральной доплерографии помещают "контрольный объем" в расширенную верхнюю глазничную вену и регистрируют спектр доплеровского сдвига частот, который будет расположен выше изолинии за счет инверсии и продемонстрирует несвойственные венозному кровотоку острые систолические пики (признак артериализации венозного спектра).

Нами проведено ультразвуковое исследование орбит предлагаемым способом у 56 пациентов с симптомом одно- или двустороннего экзофтальма. Предварительный клинический диагноз звучал следующим образом: "Экзофтальм неясной этиологии", "Опухоль орбиты?".

У 11 человек при исследовании ретробульбарного пространства обнаружена упомянутая ультразвуковая триада. Диаметр расширенной верхней глазничной вены варьировал от 1,9 до 5,7 мм. Она имела вид извитого трубчатого анэхогенного образования, повторяющего анатомический ход главного венозного коллектора орбиты. При кодировании потоков в верхней глазничной вене установлен ретроградный характер кровотока с интенсивным его прокрашиванием в красно-желтые оттенки цвета, местами с турбулентными завихрениями. Спектральная доплерография также демонстрировала инверсию кровотока (спектр доплеровского сдвига частот выше изолинии), иногда с увеличением скоростных показателей (максимальная зарегистрированная скорость в систолу в ВГВ составила 62 см/с, то есть была в 1,5 раз выше максимальной скорости в главном артериальном стволе орбиты в норме - в глазничной артерии), а также такой важный "патогномоничный" признак, как артериализация венозного спектра. На доплеровской кривой отчетливо формировались острые систолические пики за счет хорошо выраженных систолической и диастолической частей доплерограммы.

Вследствие венозного стаза в сосудах орбиты и глаза отмечено нарушение гемодинамики и в артериальном русле 10 глазных яблок (83,3%). Возросшее периферическое сопротивление в бассейне центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий привело к значительному снижению максимальной систолической скорости в данных сосудах, а в центральной артерии сетчатки в части случаев зарегистрированы реверсивные потоки.

По причине же венозного стаза отмечался отек ретробульбарной клетчатки у всех 11 пациентов, отек мышц с их утолщением - у 4 больных (36,4%), расширение периневрального пространства в орбите с отеком и проминенцией диска зрительного нерва у 3 человек (27,3%). В 5 случаях (45,5%) за счет венозного застоя выявлено утолщение внутренних оболочек глазных яблок от 1,4 до 2,1 мм.

У одной больной из-за большого объема сброса артериальной крови в верхнюю глазничную вену и высокого сопротивления в ней току крови по ходу венозного ствола визуализировались зоны выраженного отека тканей в виде гипоэхогенных участков. Еще у одного человека (с систолической скоростью кровотока в верхней глазничной вене 62 см/с и турбулентными потоками в данном сосуде) отмечалось значительное расширение и извитость поверхностных (подкожных) вен в области внутреннего угла глазной щели.

Необходимо отметить относительно низкую информативность компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике каротидно-кавернозного соустья у наших пациентов ввиду отсутствия четких критериев определения этого заболевания при проведении столь дорогостоящих исследований. Результатом двух магнитно-резонансных и одной компьютерной томографии явилось отрицание какой-либо сосудистой патологии, в другом случае по данным компьютерной томографии дано заключение о невозможности исключения каротидно-кавернозного соустья на основании обнаружения лишь незначительного расширения верхней глазничной вены. В отличие от компьютерной томографии ультразвуковое исследование не требует контрастирования с инвазивным вмешательством, так как демонстрирует изменения гемодинамики в сосудах глаза и орбиты благодаря доплерографии и более надежно диагностирует каротидно-кавернозное соустье на основании указанной ультразвуковой триады. Остальные изменения в глазу и орбите носят вторичный характер вследствие выраженного венозного стаза и встречаются с различной частотой.

Во всех 11 случаях (100%) ультразвуковое заключение о наличии каротидно-кавернозного соустья совпало с результатами рентгеновской ангиографии, зафиксировавшей распространение контрастного вещества в артериальную фазу из сифона внутренней сонной артерии в пещеристый синус и далее - в верхнюю глазничную вену.

Таким образом, применение предлагаемого способа по сравнению с прототипом обеспечивает более точную неинвазивную диагностику каротидно-кавернозного соустья.

Источники информации

1. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. - М.: Медицина, 1993. - 238 с.

2. Вальский В.В. Компьютерная томография в диагностике каротидно-кавернозного соустья / В кн. Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. Тез. науч.-практич. конференции. - М., 1998. - С.19-20.

3. Вальский В.В. Компьютерная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения заболеваний органа зрения.: Автореф. докт. дисс. - М., 1998. - 28 с.

4. Михайлов С.С. Артериовенозные сонно-пещеристые аневризмы. - М., 1965. - 232 с.

1. Способ диагностики каротидно-кавернозного соустья, включающий проведение ультразвукового исследования орбиты, отличающийся тем, что при выявлении расширения глазничной вены в ретробульбарном пространстве при исследовании в В-режиме, инверсии кровотока при проведении исследовании в режиме цветового кодирования, а также в режиме спектральной допплерографии, диагностируют каротидно-кавернозное соустье при наличии всей ультразвуковой триады признаков, а при отсутствии хотя бы одного признака - его отсутствие.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в режиме цветового кодирования ультразвуковой аппарат настраивают таким образом, что в синие тона прокрашиваются потоки крови, направленные от датчика, при этом инверсию кровотока определяют по смене оттенков цвета с синих на красно-желтые, а также по наличию турбулентных завихрений.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что в режиме ультразвуковой допплерографии инверсию кровотока определяют при выявлении спектра допплеровского сдвига частот выше изолинии и наличии острых систолических пиков.