Способ лечения липоидного некробиоза у детей

Способ лечения липоидного некробиоза у детей

Реферат

Изобретение относится к медицине, к методам лечения поздних осложнений сахарного диабета, а именно липоидного некробиоза.

Известно, что имеется целый ряд поздних осложнений сахарного диабета, в том числе и у детей, среди них - макро- и микроангиопатии: ретинопатии, нефропатии, полинейропатии, катаракты, липодистрофии, диабетическая стопа, липоидный некробиоз.

Если этиологическая причина ретинопатии, нефропатии довольно точно известна, имеется соответствующее этиологическое лечение, то гораздо сложнее обстоит дело с липоидным некробиозом. Его этиологическая причина не известна, поэтому самая большая проблема состоит в том, что нет надежного, эффективного, неинвазивного метода лечения липоидного некробиоза, дающего сколь либо обнадеживающий результат лечения.

Впервые четко описано поражение кожи при сахарном диабете М. Оппенхеймом (1), который назвал это состояние "липоидным диабетическим некробиозом". Однако позже было отмечено, что подобная патология, хотя и с достоверно меньшей частотой, встречается и в отсутствие сахарного диабета, поэтому впоследствии такое состояние стали называть - липоидный некробиоз. Липоидный некробиоз (ЛН) представляет собой хроническое заболевание кожи, в основе которого лежит микроангиопатия различной этиологии. Ангиопатия ведет к дезорганизации соединительной ткани с отложением в ней липидов (липоидная дистрофия коллагена) с последующим развитием некробиоза. Возможна роль аутоиммунных нарушений. В 65% случаев липоидный некробиоз связан с инсулинзависимым сахарным диабетом. Хорошо исследована гистологическая картина участков поражения. В "некробиотической" части обнаруживаются некробиотические измененные участки коллагена в коже. Гистологически коллаген в пораженных участках отечен, содержит воспалительный инфильтрат, часто видны гигантские многоядерные клетки инородных тел, внеклеточно обнаруживаются зерна фосфолипидов и холестерина. Наблюдается фиброз стенок кровеносных сосудов. Клеточный инфильтрат состоит из гистиоцитов, фибробластов и лимфоидных клеток, окруженными участками некробиоза. Часто присутствуют гигантские клетки, а в кровеносных сосудах определяется эндотелиальная пролиферация и инфильтрация. В "грануломатозной" части некробиотические массы имеют в небольшом количестве сосудистые изменения, а эпителиоидные и гигантские клетки включают в себя большинство типичных гранулематозных конфигураций. Несмотря на широкую распространенность, этиология липоидного некробиоза не известна. Доказано, что нарушения углеводного обмена и генетические факторы не играют существенной роли в возникновении процесса (2). Признается некоторое участие сосудистого компонента. Обнаруженная при гистологических исследованиях патология коллагена дала повод предполагать прямое этиологическое влияние на состояния коллагена в виде ускоренного его старения при диабете, или исходно патологически измененный коллаген, или его продукты в результате осмотических колебаний генерируют выработку конечных продуктов, ведущих к преждевременному старению (3). Возможно также участие иммунных комплексов, так как сообщается о повышенной концентрации вокруг сосудов Сз-фракции комплемента, фибриногена и иммуноглобулинов (4). Этим процессом обычно поражается кожа передней поверхности голеней, нередко симметрично, однако могут поражаться и другие участки тела - грудь, живот, тыльная поверхность стоп, руки, пальцы, лицо, волосистая часть головы. Заболевание начинается с появления одного или нескольких пятен или слабо инфильтрированных узелков красновато-синюшного цвета, из которых постепенно формируются резко очерченные овальные или полициклические бляшки диаметром от 1 до 10 см и более. Началу заболевания нередко предшествуют травмы. Центральная часть очага некробиоза желтовато-коричневого цвета, слегка западает, а краевая синюшно-красного цвета, несколько возвышается. Бляшки имеют гладкую поверхность, иногда шелушащуюся по периферии. Постепенно центральная часть бляшек атрофируется, на ней появляются телеангиоэктазии, легкая гиперпигментация, иногда изъязвления. Субъективные ощущения чаще всего отсутствуют, но могут беспокоить зуд, парестезии или боль в месте поражения. Однако самая частая жалоба - на косметические проблемы. Процесс может начинаться как маленькая, твердая красно-коричневая папула, которая медленно распространяется. Поражение обычно множественное, чаще двустороннее, с очагами различной величины. У одной трети больных наблюдаются изъязвления, которые провоцируются обычно травмой или ятрогенно индуцированы инъекцией в участок поражения кортикостероидов. Среди больных с липоидным некробиозом до 65% страдают сахарным диабетом, а из оставшихся почти половина имеет нарушенную толерантность к глюкозе. Среди больных сахарным диабетом распространенность липоидного некробиоза составляется 0,3% в детском возрасте (имеются значительные колебания в различных регионах страны, особенно у детей в подростковый период), по данным государственного регистра больных сахарным диабетом г.Москвы - в 0,5%. Еще чаще такая патология встречается у взрослых, имеются данные о том, что женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины. При этом процесс может манифистировать уже в начале сахарного диабета и даже предшествовать его диагностике, хотя считается, что липоидный некробиоз относится к поздним осложнениям сахарного диабета. Принято считать, что в развитии липоидного некробиоза гликемический контроль не играет существенной роли, тем не менее в большинстве случаев липоидный некробиоз чаще встречается у детей с наиболее тяжелым течением диабета, имеющих достоверно более высокий уровень гликированного гемоглобина и различные осложнения. Сообщается, что среди таких пациентов различные поражения внутренних органов составляют 50%. Обычно на фоне хорошей компенсации углеводного обмена наблюдается стабилизация процесса, а при декомпенсации происходит увеличение площади поражения, усиление инфильтрации и яркости окрашивания приграничного валика, появление новых очагов. Течение заболевания хроническое. Ранние проявления липоидного некробиоза трудно дифференцировать с кольцевидной гранулемой. Однако по мере увеличения очага поражения становится отчетливо виден бляшечный участок атрофии с желтым окрашиванием. Кроме того, дифференциальный диагноз необходимо проводить с деабатической дермопатией, саркоидозом, ревматоидными узелками, дермоидным стазом и нодозной эритемой. Липоидный некробиоз диагностируется в разные сроки от начала сахарного диабета, иногда до его манифестации. Методы эффективной борьбы с липоидным некробиозом отсутствуют. Считается, что местные кортикостероидные аппликации на воспаленную приграничную часть помогают затормозить прогрессирование процесса, однако контрольные исследования при этом не проводились. Предпринимаются попытки назначения различных средств - фибринолитических преператов, аспирина, никотинамида, рентгенотерапии пораженного участка, однако стойкого клинического эффекта пока добиться не удается. Изъязвленные участки лечат как обычно язвы, при этом довольно часто возникает необходимость хирургического вмешательства вплоть до пересадки донорской кожи на пораженном участке. Лечение направлено на коррекцию углеводного обмена и метаболических нарушений, улучшение микроциркуляции и тканевой резистентности (лазеротерапия, рентгенотерапия, криодеструкция и др.).

Михайлова Е. и соавт. (7) провели комплексное лечение 5 пациентов и предлагают основные направления лечения: 1) компенсация углеводного обмена, 2) витаминотерапия препаратами группы В, 3) местное лечение - крем "Визадерм", 4) физиотерапевтическое лечение в виде облучения пораженных зон ультрафиолетом, 5) препараты липоевой кислоты внутримышечно или таблетированные, 6) гипербарическая оксигенация по 30 минут 8-10 сеансов. При таком интенсивном лечении происходило небольшое побледнение элементов, у двух больных с небольшими элементами произошло сокращение элементов на 20-30%. Повторное лечение проводили через 6-8 месяцев. Таким образом, авторы подчеркивают, что излечения липоидного некробиоза нет. Фицпатрик Т. и соавт. (6) предлагают лечить липоидный некробиоз повязками с сильнодействующими кортикостероидами, однако сами же утверждают, что подобное лечение может привести к изъязвлению этих очагов. Еще более опасное лечение очагов некробиоза методом введения в растущую бляшку кортикостероида - триамцинолона. При неэффективности этого лечения авторы предлагают проводить иссечение некробиотической бляшки с последующей трансплантацией кожного лоскута. Однако такое лечение проводилось только взрослым пациентам.

В качестве прототипа мы использовали изобретение В.М.Боголюбова и соавт.(10).

Авторы воздействовали на область проекции поджелудочной железы и на заднюю поверхность голеней обеих ног излучателем электромагнитных волн дециметрового диапазона мощностью 30-40 Вт в течение 7-10 минут с установленным зазором 3-4 см. Такой способ авторы применяли у взрослых больных в возрасте 37-67 лет страдающих сахарным диабетом средней тяжести в стадии компенсации. В данном изобретении используется только тяжелый стационарный излучатель большого размера 16х35 см в диаметре и применяется огромная мощность излучения, кроме того, у этого способа имеется сильное разогревание облучаемого места. У детей подобный метод лечения не применялся и при липоидном некробиозе также.

Еще более категоричным в оценке лечения при липоидном некробиозе является И.Дедов и соавт. (5), он подчеркивает, что эффективных методов борьбы с липоидным некробиозом нет. Такое высказывание отбивает инициативу у врачей и губит надежду на эффективное лечение липоидного некробиоза у пациентов.

Таким образом, все предложенные в настоящее время методы лечения не позволяют добиться стойких радикальных результатов.

Целью изобретения является повышение эффективности консервативного лечения липоидного некробиоза у детей.

Поставленная цель достигается тем, что в комплексное консервативное лечение липоидного некробиоза включают обработку с помощью конусовидного тубуса миллиметровыми волнами низкоинтенсивного электромагнитного излучения по периферии некробиотической бляшки в области проекции 12 часов, 6 часов, 9 часов, 3 часов и центре бляшки. Облучение проводят в течение 1 минуты каждой точки. Кроме этого, в режиме рефлексотерапии проводят облучение тубусом аппарата симметричных акупунктурных точек общеукрепляющего действия в течение 5 минут каждую точку. Общая длительность сеанса составляет 20 минут ежедневно в утренние часы. Всего проводят до 10 процедур.

Способ осуществляется следующим образом. Больному проводят комплексное лечение липоидного некробиоза, которое включает следующие основные направления: 1) компенсацию углеводного обмена, 2) внутривенно капельно реополиглюкин с добавлением актовегина, никотиновой кислоты, 3) внутривенно трентал или танакан 4) гипербарическая оксигенация 5) внутривенно раствор мильгаммы, и в который добавляют обработку миллиметровыми волнами низкоинтенсивного электромагнитного излучения конусовидным тубусом аппарата по периферии некробиотической бляшки в области проекции 12 часов, 6 часов, 9 часов, 3 часов и в центре бляшки. Облучение проводят в течение одной минуты каждой этой точки. В дополнение к этому в режиме рефлексотерапии проводят облучение корпоральных точек тем же аппаратом, использовали симметричные акупунктурные точки общеукрепляющего действия, которые взяты в рекомендациях В.Вогралика (9), Самосюка (8), облучение акупунктурных точек проводят тем же тубусом, но в течение 5 минут на каждую точку. Общая длительность сеанса миллиметровой волнотерапии составляет 20 минут ежедневно в утренние часы, всего использовали 10 сеансов. В нашем случае применялся аппарат "Амфит", изготовленный в ООО "Физтех" ННГУ им. Лобачевского, разрешенный к применению приказом Минздрава РФ №219 от 20.07.98, лицензия №42/2000-0491-0588 от 30 марта 2000 года, сертифицированного Госстандартом РФ. Диапазон частот 53,57-78,33 ГГц, интегральная мощность излучения шумового сигнала составляет 0,2-1,5 мкВт, неравномерность спектральной плотности мощности шума не более ±3 дБ, при лечении используется эффект сильного (резонансного) поглощения индивидуально каждым пациентом, вес излучателя аппарата не более 350 грамм.

Такое физиотерапевтическое дополнение в лечение липоидного некробиоза позволило получить следующие обнадеживающие результаты:

первичные "свежие" очаги некробиоза у детей сроком до одного года размерами до трех - пяти сантиметров в диаметре купировались после 8-10 сеанса миллиметровыми волнами электромагнитного излучения, а бледнеть и уменьшаться в диаметре начинали уже после 2-3 сеанса. При динамическом наблюдении за пациентами через 6-8 месяцев рецидивов на месте излеченного некробиоза не отмечалось.

Таким образом, к преимуществам предложенного нами способа можно отнести:

1. Использование электромагнитного излучения низкой интенсивности шумового сигнала с диапазоном частот - 53,57-78,33 ГТц, с мощностью излучения 0,2-1,5 мкВт.

2. Использование физиотерапевтического местного облучения очагов некробиоза по окружности бляшки и в центре ее.

3. Физиотерапевтическое облучение области биологически активных

точек с общеукрепляющим эффектом.

4. Аппарат легкий, удобный в обращении, компактный может быть использован в условиях стационара, поликлиниках, профилакториях, врачебно-физкультурных диспансерах, в домашних и полевых условиях в качестве монотерапии и хорошо сочетается с лекарственными и другими физиотерапевтическими методиками.

5. Предложенный нами способ лечения позволяет дать надежду пациентам на ликвидацию косметических дефектов от липоидного некробиоза без применения оперативных методов лечения с трансплантацией участков кожи.

Пример 1. Выписка из истории болезни №7129

Оля Б., 12 лет находилась в отделении эндокринологии ГУ "НОДКБ" с 25.05. по 15.06. 2004 с диагнозом: сахарный диабет 1 типа (СД 1), фаза декомпенсации без кетоза, диабетические осложнения: множественные липоидные некробиозы (ЛН) нижних конечностей, диабетическая сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей, диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии на фоне хронического вирусного гепатита С. Девочка от 2 беременности, 2 родов. Первая беременность закончилась родами, ребенку 15 лет, здоров. Данная беременность протекала без особенностей, роды в срок. Росла и развивалась без особенностей, на грудном вскармливании находилась до 3 месяцев. Наследственность не отягощена. Заболела сахарным диабетом 1 типа в возрасте 4 лет, стаж заболевания составляет 10 лет. Девочка регулярно наблюдается детским эндокринологом ГУ "НОДКБ", ежедневно проводит самоконтроль, соблюдает диету с подсчетом углеводов по (хлебным единицам) ХЕ. Ежегодно госпитализируется в ГУ "НОДКБ" в отделение эндокринологии в плановом порядке, но за последние 4 года - в состоянии декомпенсации. Диабетическая сенсомоторная полинейропатия диагностирована 2 года назад, а диабетическая нефропатия в 2003 году. Первые очаги ЛН появились 3 года назад на левой голени (5 очагов диаметрами от 2 мм до 10 мм) и 1 очаг на правой голени. Девочке ежегодно проводили консервативное лечение очагов ЛН средствами, улучшающими кровообращение, витаминотерапию. Но эффекта практически не было, очаги имели прежние размеры. В 2004 году весной (в апреле) появился еще новый очаг диаметром 5 мм на правой голени, а на левой голени очаги имели тенденцию к увеличению (3 очага). В связи с чем ребенок в очередной раз госпитализирован в специализированное эндокринологическое отделение. Девочка поступила в состоянии декомпенсации СД1, так колебания гликемии в течение дня были от 7,02 ммоль/л до 13,5 ммоль/л (допускается до 9 ммоль/л), гликированный гемоглобин НвС_1с (средняя гликемия за последние 3 месяца) 10,6% (норма 4-8%), моча на ацетон отрицательная. При поступлении было выявлено 5 очагов ЛН диаметрами от 5 мм до 10 мм на левой голени и 2 очага на правой голени (диаметром 5 и 10 мм). Все очаги имели ярко-вишневый цвет. Жалобы при поступлении на жжение в области очагов ЛН на левой голени. Девочке была подобрана адекватная доза инсулина, а по поводу ЛН назначена стандартная терапия - в/венно реополиглюгин + актовегин №10, ксантинол, тиогамма, на фоне данного лечения был подключена микроволновая низкоинтенсивная электромагнитная терапия в режимах рефлексотерапевтическом и физиотерапевтическом. Воздействие проводили как на биологически активные точки (хе-гу, цзу-сань ли, кунь -лунь и др.), так и на сам очаг местно. Всего проведено 10 сеансов. На фоне комплексной терапии уже на 3 процедуре микроволновой низкоинтенсивной электромагнитной терапии отмечено исчезновение жжения, все очаги побледнели и уменьшились в размере на 2-3 мм, к 10 процедуре полностью исчез очаг на левой голени, который появился весной 2004 г., остальные уменьшились в размере на 50%. При контрольном осмотре амбулаторно через 5 месяцев: на левой голени очаги некробиоза бледно-розового цвета диаметром от 2 до 8 мм, на правой голени - лишь 1 очаг, который появился в 2001 году размером 5 мм, бледно-розового цвета; очага, который появился весной 2004 года, не отмечалось

Пример 2. Выписка из истории болезни №14405

Ксения И., 15 лет находилась в ГУ "НОДКБ" с 14.10.2004. с диагнозом: сахарный диабет 1 типа, диабетическая сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей, липоидный некробиоз правой стопы на фоне эутиреоидного диффузного зоба 1 степени.

Девочка от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала без особенностей, роды в срок. Росла и развивалась без особенностей. У бабушки по линии отца сахарный диабет. Девочка больна СД 1 типа 4 года. Ребенок регулярно наблюдается у детского эндокринолога по месту жительства и в ГУ "НОДКБ", ежегодно лечится в условиях стационара в плановом порядке. Декомпенсации СД 1 очень редки. Проводит ежедневный самоконтроль гликемии, диету соблюдает по ХЕ. Учится хорошо, занимается аэробикой. Впервые очаг ЛН появился летом 2003 года, который имел тенденцию к увеличению, и по поводу чего девочка госпитализирована осенью 2003 г. в ГУ "НОДКБ". При поступлении отмечены жалобы на неприятные ощущения в области очага ЛН, размеры очага 7 на 9 см, ярко-красного цвета. На фоне стандартной терапии был подключен курс микроволновой низкоинтенсивной электромагнитной терапии. Положительная динамика была отмечена на третьей процедуре: исчезли субъективные неприятные ощущения, очаг резко побледнел и стал слабо розового цвета, уменьшился в диаметре на 2-3 мм, но по семейным обстоятельствам девочку выписали домой раньше намеченного срока, было провели всего 5 сеансов электромагнитной миллиметровой терапии (история болезни №13186). Повторно девочка поступает через год (история болезни №14405) в плановом порядке с жалобами на очаг липоидного некробиоза правой стопы. При данной госпитализации была выявлена сенсомоторная полинейропатия. Девочка поступает в состоянии легкой субкомпенсации (колебания гликемии - 4,8 до 10 ммоль/л), гликированный гемоглобин 6,65 (норма), на правой голени очаг ЛН размерами 4 на 7 см, розового цвета с субъетивными неприятными ощущениями. Назначена стандартная терапия ЛН: в/венно реополиглюгин + актовегин №10, в/венно тиоктоцид 600 мг №10, ксантинол. Был подключен курс микроволновой низкоинтенсивной терапии. Положительная динамика отмечена на третье процедуре - исчезли субъективные неприятные ощущения в очаге, окраска в области очага ЛН приобрела обычный оттенок, как у здоровой кожи, а к 10 процедуре очаг практически исчез. При амбулаторном контроле через 4 месяца - рецидива очага ЛН нет.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Oppenheim M. Eigentumlich dissiminierte Degeneration des Bindegevedes der Haut bei einen. // Diabetiker. Zentralbl Haut Geschlechtskr - 1929-1930. - Vol.32, - P.179.

2. Soler N.G., McConnachie P.R. HLA antigens and necrobiosis lipoidea diabeticorum - a comparison between insulin-dependent diabetics with and without necrobiosis. // Postgrad. Med. J / - 1983. - Vol.59. - P.759-762).

3. Eaton R.P.J. The collagen hudration hypothesis a new paradigm for the secondary complications of diabetes mellitus (Editorial). // Cjronic. Dis. - 1986. - Vol.39. - P.763-766.

4. Ullman S., Dahl M.V. Necrobiosis lipoida: an immunofluorescence staid.

5. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н. Сахарный диабет у детей и подростков, M.., 2002, стр.295-296.

6. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Полано M., Сюрмонд В. Дерматология. Атлас-справочник, Пер. с англ. М., "Практика"-McGraw-Hill, 1999 г., 1044 с.

7. Михайлова Е.Г., Егорова Л.Н. Использование гипербарической оксигенации в комплексной терапии липоидных некробиозов голени у подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом. Материалы Второго Российского конгресса, Москва, 2003, стр.328.

8. Самосюк И.З., Лысенюк В.В. Акупунктура. Энциклопедия. Киев -M.: Ст-Пресс, 1994.

9. Вогралик В.Г, Вогралик М.В. Пунктурная рефлексотерапия. Горький, Волго-Вятское издательство, 1988, 336 с.

10. Боголюбов В.М. и соавт. Патент №1022364 от 30.09.85 "Способ лечения микроангиопатий нижних конечностей у больных сахарным диабетом".

Способ лечения липоидного некробиоза у детей, включающий консервативное комплексное лечение, отличающийся тем, что дополнительно с помощью конусовидного тубуса обрабатывают миллиметровыми волнами низкоинтенсивного электромагнитного излучения по периферии некробиотической бляшки в проекции 12 часов, 6 часов, 9 часов, 3 часов и в центре бляшки в течение 1 мин каждую точку, а в режиме рефлексотерапии проводят облучение акупунктурных точек общеукрепляющего действия в течение 5 мин каждую точку, причем длительность сеанса волнотерапии составляет 20 мин в утренние часы, проводят до 10 процедур, в диапазоне частот 53,57-78,33 ГГц, при интегральной мощности излучения шумового сигнала 0,2-1,5 мкВт, неравномерности спектральной плотности мощности шума не более ±3 дБ.