Способ реабилитации больных и ее оценки в остром периоде ишемического инсульта

Способ реабилитации больных и ее оценки в остром периоде ишемического инсульта

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для разработки наиболее эффективных методов лечения и активизации больных в острейший период ишемического инсульта (ИИ).

Известен способ прижизненной оценки у больных очага острого ишемического повреждения и динамики изменений в нем с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Используют методики диффузионно - (ДВ-) и перфузионно-взвешенного (ПВ-) МРТ-исследования (Климов Л.В., Кошман А.Н., Парфенов В.А., Терновой С.К, Яхно Н.Н. Прогноз полушарного ишемического инфаркта на основе данных перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии. Неврологический журнал. 2004; 1, с.32-35).

Методика ДВ-МРТ у постинсультных больных визуализирует зоны со сниженной скоростью диффузии протонов, что косвенно указывает на биоэнергетические нарушения в данных областях и позволяет выявлять зоны, которые вероятнее всего подвергнутся некрозу без реперфузионной терапии.

Методика ПВ-МРТ выявляет зоны пониженного мозгового кровотока (относительно здорового вещества) путем оценки пассажа контрастного вещества по микроциркуляторному руслу.

Наиболее близким к изобретению является способ реабилитации больных и ее оценки в остром периоде ишемического инсульта путем применения лекарственных препаратов и контроля за состоянием очага ишемического повреждения с помощью МРТ для оценки биоэнергетического состояния очага, его размеров и состояния мозгового кровообращения до лечения и в динамике (на 5-6 сутки лечения и через 3 месяца после инсульта) (PA Barber, MW Parsons, PM Desmond, et al. The use ofPWI and DWI measures in the design of "Proof-of-concept" stroke trials. J Neuroimaging 2004; 14: 123-132). Производилась оценка эффективности применяемой лекарственной терапии у больных первых 6 ч ИИ: одна группа обследуемых больных получала реперфузионную терапию - тканевой активатор плазминогена (t-PA), остальным назначалась нейропротективная терапия. Динамическое МРТ-исследование производилось в первые 6 часов от начала ИИ; второе - в подострую стадию - между 3 и 5 сутками для оценки динамики МРТ-данных, которое включало помимо стандартных режимов ангиографию интракраниальных артерий, ДВ- и ПВ-МРТ. Последнее исследование производилось через 3 месяца для вычисления конечных размеров инфаркта только в стандартном режиме с визуализацией свободной жидкости. У всех больных оценивался неврологический статус и уровень самообслуживания. Однако, согласно данному способу, не использовалась возможность активизации больных в острый период ИИ из-за отсутствия данных о влиянии различных восстановительных методов на очаг ишемического повреждения.

В настоящее время все более широкое внимание уделяется немедикаментозным методам реабилитации - двигательного восстановления больных, логопедические занятия, плазмаферез и др. Учитывая то, что максимальное двигательное восстановление происходит в первые дни ИИ, возникает необходимость использования способа, определяющего эффективность методов ранней реабилитации и их сочетания.

Уже доказано, что использование немедикаментозных методов реабилитации, в том числе ранней активизации, существенно улучшает исход у постинсультных больных и повышает эффективность лекарственных препаратов.

Существуют следующие методы оценки состояния очага острого ишемического повреждения: компьютерно-томографическое (КТ) исследование, в том числе КТ-перфузия; позитронно-эмиссионная томография. Но первый не позволяет получить полную информацию о структурном состоянии вещества мозга, а второй - очень трудоемкий и требует больших материальных затрат, что препятствует его использованию в широкой клинической практике. Поэтому методом выбора на сегодняшний день для реабилитации больных в острый период ишемического инсульта является проведение МРТ - исследования в различных режимах, в результате которого возможно получить представление как о структурных нарушениях, так и о кровоснабжении мозга.

Учитывая стоимость выполняемого обследования и зачастую тяжелое и нестабильное состояние больных с острым ИИ, необходимо максимально ограничить число МРТ-режимов. В то же время необходимо получить все необходимые характеристики очага повреждения. В способе-прототипе оценивается эффективность только лекарственной терапии. Более того, использовалось большое количество режимов (в том числе, дорогостоящая ангиография), применение которых в повседневной практике исследования "острейших" больных невозможно из-за тяжести их состояния и зачастую неадекватности. Отдаленное проведение последнего исследования (третьего - через 3 месяца после ИИ) не позволяет оценить лечение в сроки госпитализации, значительно затрудняя планирование дальнейшей тактики ведения больного. Использование стандартного режима без подавления сигнала от свободной жидкости не позволяет точно оценить размеры инфаркта в зонах, близких к ликворосодержащим пространствам, которые имеют гиперинтенсивный сигнал, так же как и инфаркт. А выполнение ПВ-МРТ не через весь очаг повреждения по ДВ-МРТ ограничивает возможности определения размеров зон гипоперфузии. Кроме того, в способе-прототипе в исследование включались больные первых 6 часов ИИ. Хотя известно, что очаг острого ишемического повреждения может уменьшаться в размерах при правильном лечении на протяжении 48 часов от момента развития инсульта.

Техническим результатом изобретения является повышение качества реабилитации больных и ее оценки в остром периоде ишемического инсульта, а именно двигательного восстановления, тренировки высших корковых функций, различных физиотерапевтических методов.

Он достигается тем, что в указанном способе реабилитации и ее оценки, заключающемся в применении лечебных мероприятий в виде лекарственной терапии и контроля за состоянием очага ишемического повреждения с помощью МРТ для оценки биоэнергетического состояния очага, его размеров и состояния мозгового кровообращения до лечения и на 5-6 сутки лечения, лечебные мероприятия проводят у больных первых двух суток ишемического инсульта и в них включают немедикаментозную терапию, а оценку состояния очага начинают проводить у больных первых двух суток с момента начала ИИ и на 21 сутки, с использованием режима с подавлением сигнала от свободной жидкости.

Согласно предложенному способу реабилитационные мероприятия проводят больным первых двух суток от момента развития ИИ ввиду возможной обратимости у них изменений по ДВ-МРТ, т.е. эффективности проводимого лечения в эти сроки. Это позволяет оптимизировать лечебную тактику у большего количества пациентов. Первое исследование проводят до лечения с получением изображений в режимах с подавлением свободной жидкости, ДВ- и ПВ-МРТ с визуализацией всего очага повреждения. Второе исследование проводится во время лечения на 5-6 сутки. Сроки исследования обусловлены необходимостью возможно ранней предварительной оценки влияния реабилитационных мероприятий на очаг острого ишемического повреждения с последующим прекращением этих мероприятий в случае неблагоприятного их влияния.

Третье исследование осуществляется на 21 сутки, т.к. в эти сроки, как правило, завершается проводимое в ранний реабилитационный период лечение. Исследование ДВ-МРТ проводят с целью контроля появления новых очагов биоэнергетических нарушений на фоне проводимого активного лечения.

ПВ-МРТ не применяется в связи с его дороговизной и отсутствием изменений на изображениях в эти сроки.

Пример реализации способа

Обследовано 25 больных (средний возраст 64 года) в первые 48 часов ишемического инсульта (ИИ) в бассейне средней мозговой артерии. С момента поступления все больные получали стандартное лечение, которое включало в себя вазоактивную и нейропротективную терапию. Все больные были разделены на две группы: основную (11 человек) и контрольную (14 человек).

Пациентам основной группы дополнительно проводилось раннее восстановительное лечение в виде нервно-мышечной электростимуляции паретичной руки в течение 21 дня. Для оценки динамики восстановления больных их неврологический дефицит определялся по шкале NIHSS при поступлении на 5 и 21 сутки.

Контроль за состоянием очага повреждения производился путем проведения МРТ-исследования в стандартных режимах, Т2 ВИ режим с подавлением свободной жидкости (FLAIR), диффузионно- (ДВ-МРТ) и перфузионно-взвешенное (ПВ-МРТ) МРТ-исследование - при поступлении и в динамике на 5 и 21 сутки в режимах FLAIR, ДВ-МРТ, ПВ-МРТ (томограф Symphony, Siemens, Germany, 1.5 Тл).

Сила диффузионного взвешивания при ДВ-МРТ составила b-value=0, 500, 1000, с последующим автоматическим построением карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), количественно отражающего скорость происходящих диффузионных процессов. Расчет размеров повреждения на ДВ-МРТ производился по изображениям, полученным при b-value=1000. ПВ-МРТ производилось с болюсным введением парамагнитного контрастного вещества со скоростью 5 мл/мин.

Проводился постпроцессинг данных ПВ-МРТ с построением и последующим анализом размеров зон с нарушенным кровотоком по картам rCBV (relative cerebral blood volume), rCBF (relative cerebral blood flow), MTT (mean transit time), TTP (time-to-peak).

Вычисление объема зоны гипоперфузии производилось по карте МТТ. Для более точной оценки размеров повреждения по стандартным режимам, включая определение конечного размера инфаркта, использовался режим FLAIR.

Таблица 1Характеристика группы обследованных.
Характеристика	Median [IQR]
Количество больных, n	25
Возраст, годы	62
Время проведения МРТ-исследования, часы от начала инсульта	23.5
Тяжесть инсульта по NIHSS	5
Время начала НЭС, часы от момента начала инсульта (только для основной группы)	23

Обработка данных проводилась при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Данные представлены в виде медиан.

Среднее время проведения первого МРТ-обследования составило 23.5 ч от начала ИИ. Размер повреждения по стандартным режимам, FLAIR, по ДВИ и по различным картам ПВИ (Табл.2).

Через 21 день после проведенного лечения проводилось сопоставление динамики восстановления больных по шкале NIHSS, a также МРТ-данных по размерам очага повреждения в основной и контрольной группах (Табл.2).

Таблица 2МРТ-данные.
Характеристика	Основная группа	Контрольная группа	Mann-Whiney тест, р-value
Количество больных	11	14
Время проведения МРТ (от начала инсульта, ч)	22	34	0.556
Объем повреждения по ДВ-МРТ до лечения, см	14,4	13.0	0.699
Объем повреждения по ПВ-МРТ до лечения, см	76.2	55.1	0.958
Конечный размер инфаркта, см	8.0	16.6	0.797
NIHSS, в баллах
до лечения	8.5	5	0.678
после лечения	2.5	1	0.041

Обнаружено положительное влияние нервно-мышечной электростимуляции на восстановление неврологического статуса у больных.

Анализ полученных МРТ-данных показал, что достоверного различия в эволюции очага острого ишемического повреждения больных основной и контрольной групп нет. Размер зоны биоэнергетических нарушений в исследуемых группах был сопоставим, то же отмечалось и относительно объема зон гипоперфузии. Конечный размер инфаркта, несмотря на проведение ранней активизизации больных - в острейший период ИИ - не отличался. Путем сопоставления исходных МРТ-данных с данными после проведенного лечения в двух группах оценивается влияние лечебного фактора, в том числе немедикаментозного, на очаг острого ишемического повреждения.

Таким образом, проведение нервно-мышечной электростимуляции паретичной конечности в острейший период ИИ не ведет к ухудшению перфузионных характеристик мозга, а также к экспансии зоны биоэнергетических нарушений. Это позволяет ввести применяемую методику в повседневную практику.

Данный способ позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий, применяемых в настоящее время в острейший период ишемического инсульта, что безусловно отразится на степени двигательного и функционального восстановления постинсультных больных.

Способ реабилитации и оценки ее эффективности у больных в остром периоде ишемического инсульта путем применения лекарственной терапии под контролем состояния очага ишемического повреждения с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) путем оценки биоэнергетического состояния очага, его размеров и состояния мозгового кровообращения в динамике, отличающийся тем, что дополнительно одновременно проводят немедикаментозную терапию с использованием для исследования очага ишемического повреждения в конце острого периода МРТ-режим с подавлением сигнала от свободной жидкости, а МРТ начинают проводит у больных с первых двух суток от момента развития ишемического инсульта.