Способ оперативного лечения продольной эктромелии голени у детей младшего возраста

Способ оперативного лечения продольной эктромелии голени у детей младшего возраста

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предполагаемое изобретение относится к медицине, в частности ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении продольной эктромелии голени у детей.

Одной из наиболее сложных проблем детской ортопедии является лечение тяжелых форм (II-III типов) продольной эктромелии голени. Одним из ключевых компонентов этого заболевания является нестабильность голеностопного сустава с явлениями задне-наружного подвывиха или вывиха стопы в связи с отсутствием полноценной вилки голеностопного сустава, изменениями мышечно-сухожильно-связочного аппарата и неправильной пространственной ориентацией дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. Большинство ортопедов считают первоочередной задачей лечения именно максимально раннюю нормализацию положения и стабилизацию стопы и профилактику рецидива деформации.

Наиболее близким к предполагаемому изобретению является способ лечения продольной эктромелии голени у детей, предложенный G.U.Exner (G.U.Exner. Bending osteotomy through the distal tibial physis infibular hemimelia for stable reduction of the hindfoot. J. of Pediatric Orthopaedics. - Vol.12, №1, 2003. - P.27-32) и заключающийся в тотальном иссечении фиброзного тяжа на месте отсутствующей малоберцовой кости, высвобождении рубцовоизмененных мышц, удлиняющей ахиллопластике, открытом вправлении вывиха стопы и краевой чрезфизарной «наклоняющей» остеотомии наружной части метаэпифиза большеберцовой кости для нормализации пространственного положения суставной площадки в сочетании со стабилизацией стопы и пластике образовавшегося клиновидного дефекта аутотрансплантатом, взятом из диафиза большеберцовой кости оперированной конечности.

Однако эта операция имеет ряд недостатков. Во-первых, она связана с забором аутотрансплантата (манипуляцией, от которой без крайней необходимости всегда следует воздерживаться), что наносит дополнительную травму больному. Во-вторых, повреждается и без того функционально малоактивная дистальная ростковая зона большеберцовой кости. В-третьих, операция не позволяет полноценно нормализовать пространственное положение суставной площадки большеберцовой кости в целом. В-четвертых, не происходит даже минимальной компенсации имеющегося при данной патологии укорочения голени. В-пятых, не предусмотрена стабилизация стопы за счет укрепления медиального связочного комплекса для предотвращения релюксации стопы.

Задача изобретения - нормализация и надежная стабилизация стопы с сохранением правильной биомеханической оси конечности и компенсацией укорочения сегмента для получения опороспособной конечности, пригодной для полноценного ортезирования.

Эта задача решается за счет того, что в способе, включающем иссечение рубцового тяжа малоберцовой кости, открытое вправление стопы, удлиняющую ахиллопластику и остеотомию метафизарной зоны, производят первую остеотомию на толщину 1/3 метафиза параллельно линии скошенной суставной площадки большеберцовой кости и вторую остеотомию в направлении сверху вниз изнутри кнаружи от вершины первой остеотомии на толщину 2/3 большеберцовой кости, не доводя дистальный край остеотомии до физарной пластинки на 2-3 мм, смещают вершину первой остеотомии на вершину второй остеотомии с низведением и варизацией дистального фрагмента большеберцовой кости, выкраивают лоскут из наружного отдела дистальной части ахиллова сухожилия, перемещают его на медиальную поверхность голеностопного сустава и трансоссально фиксируют к внутреннему отделу метафиза большеберцовой кости.

Сущность предполагаемого изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 представлен вид голени спереди и остеотомии большеберцовой кости; на фиг.2 показано положение отломков после нормализации оси голеностопного сустава; на фиг.3 - вид голени сзади после формирования наружного лоскута из дистального фрагмента ахиллова сухожилия; на фиг.4 представлен вид голени сзади после перемещения и фиксации наружного лоскута к большеберцовой кости.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Выполняют зигзагообразный разрез кожи по наружной поверхности голени от верхней трети до области голеностопного сустава с переходом в поперечный разрез типа Цинцинатти. Послойно рассекают мягкие ткани, выделяют фиброзный тяж на месте отсутствующей малоберцовой кости, высвобождают из рубцов сохранившиеся мышцы малоберцовой группы. Производят пересечение ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости по Вульпиусу, временно не сшивая образовавшиеся дистальный и проксимальный лоскуты. Широко рассекают капсулу голеностопного сустава по наружной, задней и внутренней поверхности, производят нормализацию положения стопы. После этого в метафизарной зоне большеберцовой кости производят остеотомию 1 в направлении снизу вверх изнутри кнаружи на толщину 1/3 метафиза параллельно линии скошенной суставной площадки большеберцовой кости и остеотомию 2 в направлении сверху вниз изнутри кнаружи от вершины остеотомии 1 на толщину 2/3 большеберцовой кости, не доводя дистальный край остеотомии до физарной пластинки на 2-3 мм. Затем осуществляют вращение дистального отломка 3 большеберцовой кости во фронтальной плоскости с его низведением и варизацией. Таким образом выводят суставную поверхность большеберцовой кости в положение гиперкоррекции на 5-7 градусов. Образующийся незначительный окончатый дефект 4 между отломками заполняют утильной костью, имеющейся в фиброзном тяже малоберцовой кости, или не заполняют, так как он спонтанно бесследно закрывается через 2-3 месяца. Достигнутое положение фиксируют перекрещивающимися спицами Киршнера. Затем формируют внутреннюю связку голеностопного сустава: из наружной части дистального лоскута 5 ахиллова сухожилия шириной, равной 1/3 его, выкраивают линейный лоскут 6 до пяточной кости. Затем перемещают его сзади ахиллова сухожилия на медиальную поверхность голеностопного сустава и трансоссально фиксируют к большеберцовой кости после выведения стопы в правильное положение. Восстанавливают целостность ахиллова сухожилия в положении адекватного удлинения, достигая таким образом не только надежной фиксации стопы, удлинения ахиллова сухожилия, но и медиализации точки его прикрепления к пяточной кости, что предупреждает вальгирование стопы.

Клинический пример.

Б-й Р., 5 лет, ист. б-ни №215006, находился на лечении в отделе детской ортопедии ННИИТО с 01.11.2003 г. по поводу продольной эктромелии (фибулярной гемимелии) левой голени IIa типа, укорочения левой голени 7 см. 18.11.2003 г. с целью восстановления опороспособности конечности и нормализации осевых нагрузок на стопу выполнена операция по вышеописанной методике. Послеоперационное течение гладкое. Положение стопы нормализовано. Нагрузка разрешена через 4 мес. Остаточное укорочение голени - 5,5 см. Больной ходит в ортопедической обуви, без дополнительных средств опоры. Результат лечения оценен как хороший.

Предложенный способ позволяет добиться стабильного положения стопы, удлинить укороченную голень и создать условия для профилактики рецидива деформации, что очень часто наблюдается у детей с данной редкой и тяжелой патологией. Используемая остеотомия не меняет механической оси голеностопного сустава, так как медиализация центра суставной площадки большеберцовой кости с уменьшением базы шага (что нежелательно) компенсируется его латерализацией за счет перемещения вершины первой остеотомии на вершину второй.

Способ оперативного лечения продольной эктромелии голени у детей младшего возраста путем иссечения рубцового тяжа малоберцовой кости, открытого вправления стопы, удлиняющей ахиллопластики и остеотомии метафизарной зоны большеберцовой кости, отличающийся тем, что производят первую остеотомию на толщину 1/3 метафиза параллельно линии скошенной суставной площадки большеберцовой кости и вторую остеотомию в направлении сверху вниз изнутри кнаружи от вершины первой остеотомии на толщину 2/3 большеберцовой кости, не доводя дистальный край остеотомии до физарной пластинки на 2-3 мм, смещают вершину первой остеотомии на вершину второй остеотомии с низведением и варизацией дистального фрагмента большеберцовой кости, выкраивают лоскут из наружного отдела дистальной части ахиллова сухожилия, перемещают его на медиальную поверхность голеностопного сустава и трансоссально фиксируют к внутреннему отделу метафиза большеберцовой кости.