Способ реформации позвоночного канала при оскольчатых переломах

Способ реформации позвоночного канала при оскольчатых переломах

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении оскольчатых переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника при наличии стеноза позвоночного канала вследствие значительных смещений костных фрагментов.

Переломы позвоночника грудной и поясничной локализации составляют до 4,1% от всех случаев переломов костей (Гайдар Б.В., Дулаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А., Теремшонок А.В. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации // Хирургия позвоночника. - 2004. - №3. - С.40-45). При этом частота позвоночно-спиномозговой травмы по данным разных авторов составляет от 12,3% до 60,6% (Лавруков А.М., Томилов А.Б. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. - Екатеринбург. - 2002. - 207 с.), 29,8% случаев инвалидизации приходится на долю переломов и вывихов без неврологической симптоматики и 70,2% - на травмы позвоночника с повреждением спинного мозга и его образований (Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения. - Санкт-Петербург, АВ МОРСАР. - 2000. - 231 с.).

У больных с нестабильными повреждениями в грудном и поясничном отделах позвоночника при неустраненных смещениях оптимальным методом хирургического лечения является транспедикулярный остеосинтез (ТПО) с одномоментной интраоперационной коррекцией анатомических взаимоотношений в травмированных позвоночных двигательных сегментах (ПДС).

Существуют способы восстановления анатомических взаимоотношений в травмированном отделе позвоночника с помощью транспедикулярных спинальных систем Tenor, Diapason, Медбиотех и др. (Дудаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В.- Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. Санкт-Петербург 2000. - С.78-87). После проведения транспедикулярных винтов в смежные с травмированным позвонки, а в ряде случаев и в сломанный позвонок, на головках винтов закрепляют специальные съемные репозиционные приспособления, с помощью которых осуществляют одномоментное устранение локального кифоза, дозированную дистракцию травмированного отдела позвоночника и вправление подвывихов (редукцию). После устранения смещений головки винтов в достигнутом положении соединяют между собой продольными стержнями, а репозиционные приспособления демонтируют.

Наибольшая нестабильность с угрозой неврологических осложнений имеется при оскольчатых переломах позвонков (Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения. - Санкт-Петербург, АВ МОРСАР.- 2000. - 231 с.). Данный вид посттравматической нестабильности классифицируется как «угрожающая нестабильность костных отломков» (Дудаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. - Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. Санкт-Петербург 2000. - С.28-29). Повреждения такого типа в большинстве случаев сопровождаются значительным травматическим стенозом позвоночного канала и высокой вероятностью возникновения вертебро-медулярного конфликта за счет дислокации отломков задней части тела травмированного позвонка в дорзальном направлении. Одной из основных задач хирургического лечения таких повреждений помимо репозиции и фиксации травмированного отдела позвоночника является декомпрессия дурального мешка.

При оскольчатых переломах тел позвонков со значительным стенозом позвоночного канала и минимальным неврологическим дефицитом выбирают наиболее щадящую методику декомпрессии дурального мешка, репозиции и фиксации позвоночника, как при одноэтапных, так и при двухэтапных вмешательствах. Минимально травматичной является закрытая декомпрессия дурального мешка, осуществляемая без вскрытия позвоночного канала (Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения. - Санкт-Петербург, АВ МОРСАР. - 2000. - 231 с.).

Известен способ репозиции с одновременной реформацией позвоночного канала и передней декомпрессией дурального мешка, применяемый при оскольчатых переломах позвоночника (С.В.Макаревич. - Спондилодез универсальным фиксатором грудного и поясничного отделов позвоночника. Минск, 2001). Способ реализуют универсальным фиксатором позвоночника (С.В.Макаревич. Патент Республики Беларусь №4.) Заключается он в выполнении сегментарной дистракции травмированного позвоночного сегмента с одновременной гиперэкстензией. При переломах в грудном и поясничном отделах репозицию с применением транспедикулярного универсального фиксатора позвоночника и его съемных репозиционных узлов осуществляют воздействием малыми рычагами на неповрежденные сегменты выше и ниже уровня травмы. Транспедикулярные винты (всего 4) в этих случаях вводят в выше- и нижележащие позвонки, после чего с помощью съемных репозиционных узлов осуществляют дистракцию и экстензию. Репозиция с восстановлением формы позвоночного канала и закрытой декомпрессией дурального мешка наступает в результате натяжения неповрежденной задней продольной связки - так называемого лигаментотаксиса. Связка натягивается и выталкивает смещенный кзади костный фрагмент тела позвонка из просвета позвоночного канала. В достигнутом положении винты соединяют специальными штангами, а репозиционную систему демонтируют.

Недостатком способа является его малая эффективность при значительных сужениях позвоночного канала. Элементы спинальной системы не оказывают непосредственного воздействия на отломки травмированного позвонка, а передают усилие опосредовано, через связочный аппарат. Решающее значение для репозиции имеет натяжение задней продольной связки. Однако при данном способе репозиции сила ее натяжения ограничена влиянием связочных структур передней и задней остеолигаментарных колон фиксируемого отдела позвоночника (по F.Denis), и невозможно обеспечить преимущественное натяжение именно в средней остеолигаментарной колонне. При недостаточной репозиции и сохранении травматического стеноза позвоночного канала возникает необходимость открытой декомпрессии дурального мешка, что значительно увеличивает травматичность вмешательства и риск возможных осложнений.

За прототип нами принят способ устранения травматических деформаций позвоночника и восстановления формы позвоночного канала при оскольчатых переломах в грудном и поясничном отделах, реализуемый с помощью устройства, разработанного В.Д.Усиковым (Патент N 2108763). Данное устройство, являющееся транспедикулярной спинальной системой, предусматривает возможность его применения в режимах как внутреннего, так и внешнего остеосинтеза. В погружном (внутреннем) варианте при оскольчатых переломах позвонков устройство применяют следующим образом: в смежные от травмированного позвонки выше и ниже уровня деформации под R-ЭОП-контролем через корни правой и левой дуг в тела вводят по два винта. Производят монтаж репозиционных узлов, включающих резьбовые центральные и продольные стержни, муфты с двумя отверстиями и гайки. Репозиционные узлы жестко закрепляют в центральных резьбовых отверстиях головок винтов. Манипулируя репозиционными узлами, осуществляют одномоментную экстензию и дистракцию травмированных позвоночных сегментов. За счет дистракции, натяжения задней продольной связки и лигаментотаксиса оказывают репонирующее воздействие на костные отломки задней части тела сломанного позвонка, направленное на их перемещение вперед из просвета позвоночного канала. При этом достигают восстановления формы передней стенки позвоночного канала и декомпрессии дурального мешка. После устранения смещений в боковые пазы головок винтов, находящихся справа и слева от средней линии позвоночника, вводят предварительно отмоделированные штанги. На наружную резьбу головок винтов помещают шайбу и закручивают гайку, фиксируя таким образом жесткое соединение винтов со штангами в достигнутом при репозиции положении. После фиксации штанг в боковых пазах головок винтов репозиционные узлы удаляют.

Данный способ предусматривает определенную последовательность манипуляций на операции: проведение винтов в смежные с травмированным позвонки, монтаж съемных репозиционных узлов спинальной системы, экстензия с помощью репозиционных узлов для устранения посттравматического локального кифоза, продольная дистракция фиксируемого отдела позвоночника, фиксация винтов в достигнутом положении парой продольных штанг, демонтаж репозиционных узлов. Преимуществами данного способа являются: возможность управляемого, одномоментного восстанавления биомеханической оси позвоночника и вертикальных размеров травмированных сегментов; репонирующее воздействие на отломки тела позвонка, направленное на их перемещение вперед, на реформацию позвоночного канала и декомпрессию дурального мешка; надежная стабилизация травмированного отдела позвоночника транспедикулярной спинальной системой.

Недостатками способа являются:

1. Невозможность избирательного дистракционного воздействия на заднюю продольную связку травмированных ПДС.

2. Недостаточное дистракционное усилие, передаваемое на задние отделы средней остеолигаментарной колонны травмированных ПДС, вследствие преимущественного натяжения элементов передней остеолигаментарной колонны.

3. Недостаточная эффективность репозиционного воздействия за счет лигаментотаксиса на фрагменты задней части тела травмированного позвонка при ТПО оскольчатых переломов позвоночника.

4. Низкая эффективность закрытой передней декомпрессии дурального мешка при оскольчатых переломах в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Указанные недостатки способа в ряде случаев приводят к необходимости проведения открытой передней декомпрессии дурального мешка, что значительно усложняет методику хирургического лечения и повышает риск интраоперационных осложнений.

Задачи изобретения

Улучшение результатов хирургического лечения и снижение риска интраоперационных осложнений при ТПО оскольчатых переломов позвоночника путем:

- обеспечения возможности избирательного дистракционного воздействия на заднюю продольную связку травмированных ПДС во время выполнения ТПО позвоночника.

- увеличения дистракционного усилия, передаваемого на задние отделы средней остеолигаментарной колонны травмированных ПДС во время репозиции при выполнении ТПО позвоночника.

- увеличения эффективности репозиционных воздействий при выполнении ТПО на фрагменты задних отделов тела травмированного позвонка при оскольчатых переломах за счет лигаментотаксиса.

- увеличения эффективности непрямой передней декомпрессии дурального мешка при оскольчатых переломах в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Реформация передней стенки позвоночного канала при оскольчатых переломах предлагаемым способом включает внутреннюю фиксацию смежных от травмированного позвонков устройством для остеосинтеза с введением винтов в тела позвонков через корни дуг. Существенной новизной предлагаемого способа является то, что интраоперационную продольную дистракцию травмированного отдела позвоночника осуществляют устройством для остеосинтеза при умеренном контролируемом локальном кифозе после предварительного рассечения надостистой и межостистой связок травмированного ПДС или ляминэктомии поврежденного позвонка и артротомии межпозвоночных суставов травмированного сегмента.

Преимуществами предлагаемого способа реформации позвоночного канала при оскольчатых переломах являются: 1. Избирательное дистракционное воздействие на заднюю продольную связку травмированных ПДС во время выполнения ТПО позвоночника. 2. Увеличение дистракционного усилия на задние отделы средней остеолигаментарной колонны травмированных ПДС во время репозиции при выполнении ТПО позвоночника. 3. Увеличение эффективности репозиционных воздействий при ТПО на фрагменты задних отделов тела травмированного позвонка при оскольчатых переломах за счет лигаментотаксиса. 4. Повышение эффективности непрямой передней декомпрессии дурального мешка при оскольчатых переломах в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Применение предлагаемого способа при лечении больных с оскольчатыми переломами грудного и поясничного отделов позвоночника позволяет снизить риск интраоперационных осложнений и улучшить результаты.

Способ осуществляют следующим образом. На операции в тела смежных с травмированным позвонков, под R-ЭОП-контролем, через корни дуг вводят по два винта. Производят рассечение надостистой и межостистых связок травмированного ПДС или ляминэктомию поврежденного позвонка, артротомию межпозвоночных суставов травмированного ПДС и монтаж репозиционных узлов спинальной системы. С помощью спинальной системы производят умеренное локальное кифозирование травмированного отдела позвоночника (10-15 градусов), после чего осуществляют его продольную дистракцию. При такой последовательности манипуляций дистракционная нагрузка спинальной системы передается преимущественно на элементы средней остеолигаментарной колонны, обеспечивая максимальное натяжение задней продольной связки.

Рассечение надостистой и межостистой связок травмированного ПДС или ляминэктомия и артротомия межпозвоночных суставов травмированного сегмента устраняет нежелательное натяжение элементов заднего опорного комплекса при продольной дистракции, которое препятствует натяжению средней остеолигаментарной колонны. Локальное кифозирование создает оптимальное пространственное взаиморасположение элементов травмированных ПДС, при которых уменьшается натяжение передней остеолигаментарной колонны и дистракционное усилие передается преимущественно на заднюю продольную связку.

В результате натяжения связочного аппарата происходит предварительная стабилизация костных фрагментов раздробленного тела позвонка, фиксируемых внутри «связочного футляра». За счет преимущественной форсированной дистрацкии задней продольной связки и лигаментотаксиса обеспечивается эффективное репонирующее воздействие на костные отломки задней части тела сломанного позвонка и их перемещение вперед из просвета позвоночного канала. Последним достигается реформация передней стенки позвоночного канала и передняя декомпрессия дуралыюго мешка на уровне травмированного ПДС. Интраоперационная миелография или эпидурография позволяет проконтролировать качество проведенной декомпрессии.

После этого с ЭОП-контролем производят управляемую экстензию в травмированных позвоночных сегментах с угловой коррекцией положения сломанного позвонка. В достигнутом положении винты соединяют отмоделированными продольными стержнями, после чего репозиционные узлы демонтируют. Операция завершается послойным ушиванием раны с активным дренированием.

Предлагаемый способ апробирован нами в клинических условиях при лечении 5 больных.

Пример: Больной К., 31 лет (и.б. №19312) получил травму в июле 2004 года при падении с высоты. Диагноз: осложненный оскольчатый перелом L₁, корешковый синдром L₁-L₂ с обеих сторон. Госпитализирован в ортопедическое отделение Краснодарской краевой клинической больницы, где после проведенной КТ выявлен стеноз позвоночного канала на уровне L₁ на 50% - 55% в связи с дислокацией отломков тела L₁ в просвет позвоночного канала, 05.08.04 произведена операция: декомпрессивная ляминэктомия L₁, остеосинтез позвоночника Th₁₂-L₂ 4-винтовой транспедикулярной спинальной системой «Синтез» с одномоментным восстановлением анатомических взаимоотношений, реформацией передней стенки позвоночного канала и закрытой передней декомпрессией дурального мешка. На операции в соответствии с предложенным способом реформации передней стенки позвоночного канала при оскольчатых переломах в тела смежных с травмированным L₁ позвонков (Th₁₂ и L₂), под R-ЭОП контролем, через корни дуг ввели по два винта.

Произвели ляминэктомию L₁, артротомию межпозвоночных суставов травмированного сегмента T₁₂-L₁ и монтаж репозиционных узлов спинальной системы. С помощью спинальной системы произвели умеренное локальное кифозирование травмированного отдела позвоночника в пределах 15 градусов, после чего осуществили его продольную дистракция. При этом дистракционная нагрузка спинальной системы передалась преимущественно на элементы средней остеолигаментарной колонны, обеспечив максимальное натяжение задней продольной связки на протяжении T₁₂-L₁.

За счет преимущественной форсированной дистракции задней продольной связки и лигаментотаксиса костные отломки задней части тела сломанного позвонка были перемещены вперед из просвета позвоночного канала. Достигнута реформация передней стенки позвоночного канала и передняя декомпрессия дурального мешка на уровне травмированного L₁. Качество проведенной декомпрессии было проконтролировано интраоперационной эпидурографией.

После этого с ЭОП-контролем произвели управляемую экстензию в травмированных позвоночных сегментах с угловой коррекцией положения сломанного L₁. В достигнутом положении винты соединили отмоделированными продольными стержнями, после чего репозиционные узлы демонтировали. Операцию завершили послойным ушиванием раны с активным дренированием. Интраоперационных осложнений не было. Больной полностью активизирован на 6 сутки после операции.

Способ реформации передней стенки позвоночного канала при оскольчатых переломах, включающий внутреннюю фиксацию смежных от травмированного позвонков устройством для остеосинтеза позвоночника с введением винтов в тела позвонков через корни дуг, отличающийся тем, что интраоперационную продольную дистракцию травмированного отдела позвоночника осуществляют при контролируемом локальном кифозе в 10-15° после предварительного рассечения надостистой и межостистой связок травмированного позвоночного сегмента или ляминэктомии поврежденного позвонка и артротомии межпозвоночных суставов.