Способ иаг-лазерного переднего капсулорексиса при различных клинических формах врожденных катаракт у детей

Способ иаг-лазерного переднего капсулорексиса при различных клинических формах врожденных катаракт у детей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к детской офтальмологии, и предназначено для дифференцированного выполнения ИАГ лазерного переднего капсулорексиса при комбинированной лазерно-инструментальной экстракции врожденных катаракт с учетом особенностей их клинических форм; приводящее к повышению эффективности и уменьшению травматичности удаления врожденных катаракт у детей за счет повышения качества и минимизации энергетических затрат при ИАГ лазерном переднем капсулорексисе.

Иссечение передней капсулы хрусталика - наиболее ответственный этап операции экстракапсулярной экстракции катаракты. Качество и дозированность переднего капсулорексиса определяют исход операции, т.к. являются необходимым условием для полного выведения хрусталиковых масс, исключают оставление лоскутов передней капсулы, обеспечивают формирование хорошего капсульного мешка для внутрикапсульной имплантации заднекамерной интраокулярной линзы, что улучшает анатомические и функциональные результаты операции и уменьшает число осложнений.

Учитывая известные особенности врожденных катаракт: тонкость и неравномерность толщины передней капсулы, наличие молокообразных масс, кальцификатов (Хватова А.В. Клинические формы врожденных катаракт. В кн. "Заболевания хрусталика глаза у детей", Ленинград, 1982, с.49-55), точное полное иссечение передней капсулы хрусталика, производимое микрохирургическим инструментом во время этой операции, весьма сложно и не всегда выполнимо при некоторых формах врожденных катаракт (Хватова А.В. Хирургическое лечение врожденных катаракт. В кн. "Заболевания хрусталика глаза у детей", Ленинград, 1982 с.77).

Развитие современных лазерных технологий позволило внедрить в практику детской офтальмохирургии новый метод комбинированной лазерно-инструментальной экстракции врожденных катаракт у детей (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Егиян Н.С. Способ лечения врожденных катаракт у детей. Патент РФ на изобретение RU №2180546, 20.03.2002, который включает ИАГ-лазерную переднюю капсулотомию (или капсулорексис - более современный термин, принятый в литературе) с последующим микрохирургическим аспирационно-ирригационным удалением хрусталиковых масс вместе с иссеченной лазером передней капсулой. Метод предусматривает использование дифференцированных энергетических параметров для различных клинических форм врожденных катаракт (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Егиян Н.С. Лазерно-хирургический метод лечения врожденных катаракт у детей - // Современные технологии хирургии катаракты: Сб.науч.ст. ГУ МНТК "Микрохирургия глаза". - М., 2001. - С.211-215).

Однако техническое выполнение качественного ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса - полного кругового рассечения передней капсулы: запланированного диаметра, круглой формы, без перемычек, с гладким ровным краем и с минимальными энергетическими затратами - бывает весьма затруднительно и не всегда выполнимо при различных клинических формах врожденных катаракт, учитывая их большое многообразие и особенности у детей, и может сопровождаться различными осложнениями.

Задачей предлагаемого нами изобретения является разработка способа ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса с учетом особенностей различных клинических форм врожденных катаракт у детей.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение качества ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса - получение полного кругового разреза передней капсулы запланированного диаметра, круглой формы, без перемычек, с гладким ровным краем и с минимальными энергетическими затратами - при разных клинических формах врожденных катаракт у детей.

Технический результат достигается за счет комплекса специальных технических приемов и дифференциальных энергетических режимов ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса, учитывающих особенности передней капсулы и подлежащих слоев хрусталика при различных клинических формах врожденных катаракт у детей.

Способ осуществляется следующим образом.

Для выполнения ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса используют, например лазерную установку "Visulas - YAG - Argon, фирмы Carl Zeiss (или аналогичную отечественную установку - ИАГ-лазерный перфоратор "Капсула" и др.). ИАГ-лазер (иттрий - алюминиевый гранат, активированный неодимием): длина волны излучения - 1064 нм, энергия импульса 0,8-8,9 мДж, длительность импульса 2-3×10-9 с, диаметр фокального пятна 30-50 мкм.

За 20 минут до лазерного вмешательства для достижения максимального медикаментозного мидриаза под конъюнктиву глазного яблока вводят раствор мезатона 1% - 0,2.

ИАГ-лазерный передний капсулорексис безболезнен, поэтому детям старше 5 лет ее производят под местной анестезией (двухкратная инстилляция раствора дикаина 0,5% за 2-3 минуты до процедуры).

Детям до 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерное вмешательство проводят под наркозом.

Для более точной фокусировки, дополнительного обездвиживания глазного яблока и безопасности лазерного вмешательства обязательно используется специальная контактная линза Абрахама.

Передний капсулорексис производят за 1 сеанс методикой ИАГ-лазерного кругового полного рассечения передней капсулы по окружности диаметром 3-5 мм (ближе к 5 мм), в 1 мм от края медикаментозно расширенного зрачка.

Уменьшение диаметра капсулорексиса не обеспечивает достаточного оптического эффекта, а увеличение его не позволяет создать оптимальный капсульный мешок для имплантации интраокулярной линзы. Соблюдение интервала в 1 мм между линией нанесения импульсов и краем радужки требуется для гарантии интактности радужки, профилактики лазерного повреждения ее.

При полных формах врожденных катаракт с мутной передней капсулой производят круговое иссечение передней капсулы (круговой непрерывный капсулорексис) с фокусировкой ИАГ лазерного луча непосредственно на мутной капсуле, с минимальной энергией импульса (1,2-2,0 мДж). Средняя энергия импульса (1,4 Дж).

При атипичных формах врожденных катаракт с неравномерной деструкцией передней капсулы и кальцификатами под ней - вскрытие передней капсулы производят в местах наиболее интенсивных помутнений капсулы и подлежащих кальцификатов, фокусируя на них лазерный луч. Затем, используя фокусировку на края образовавшихся лазерных перфоратов передней капсулы, выполняют полный круговой непрерывный капсулорексис. Энергия импульса от 0,8 до 2,0 мДж.; средняя энергия импульса (1,4 мДж)

При полных и зонулярных катарактах с прозрачной передней капсулой и помутнением подлежащих субкапсулярных слоев, учитывая невозможность точной фокусировки луча на прозрачной структуре, вскрытие передней капсулы проводят ударной волной ИАГ лазерного излучения, фокусируя лазерный луч на помутнения подлежащих субкапсулярных слоев. Затем, используя фокусировку на края лазерных перфоратов передней капсулы, завершают полный круговой капсулорексис. Энергия импульса 2,2-2,5 мДж. Средняя энергия импульса 2,3 мДж.

При зонулярных и атипичных формах врожденных катаракт с абсолютной прозрачностью и передней капсулы и подлежащих слоев хрусталика, когда фокусировка лазерного луча особенно трудна, расфокусированным лазерным воздействием производится формирование газовых пузырьков в передних субкапсулярных слоях хрусталика, которые отслаивают переднюю капсулу от подлежащих слоев хрусталика. Используя фокусировку на передней поверхности образованных газовых пузырьков, добиваются вскрытия передней капсулы ударной волной лазерного излучения. Полный круговой капсулорексис завершают, используя края полученных лазерных перфоратор передней капсулы. Энергия импульса 2,3-3,5 мДж. Средняя энергия импульса 3,0 мДж.

При молокообразных формах полных катаракт ИАГ-лазерное рассечение передней капсулы начинают обязательно с нижнего сегмента: от 6 к 12 часам - по и против часовой стрелки, успевая выполнить полный капсулорексис до того, как жидкие молокообразные хрусталиковые массы, вылившись в переднюю камеру, займут нижний сегмент ее. Микрохирургический этап комбинированной лазерно-инструментальной экстракции врожденной катаракты проводят по традиционной методике Хватовой А.В. с соавторами.

Таким образом, использование комплекса предложенных технических приемов и дифференцированных энергетических режимов для ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса позволяет с минимальными энергетическими затратами выполнить оптимальный передний капсулорексис: запланированного диаметра, круглой формы, без оставления перемычек, остатков передней капсулы, с гладким ровным краем, что значительно облегчает проведение последующего микрохирургического этапа комбинированной лазерно-инструментальной экстракции врожденных катаракт у детей; создает оптимальный капсульный мешок для возможной интракапсулярной имплантации заднекамерных моделей ИОЛ; обеспечивает более полное выведение хрусталиковых масс, повышает эффективность и снижает травматичность лечения.

Снижение уровня энергии импульса и суммарной затраченной лазерной энергии является действенной профилактикой потенциально возможных специфических осложнений, связанных с негативным воздействием ИАГ лазерного излучения на структуры растущего детского глаза.

Отсутствие остатков передней капсулы хрусталика, хрусталиковых масс, интактность задней капсулы, обусловленные в значительной степени высоким качеством ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса, являются надежной профилактикой образования вторичных катаракт у детей.

Сохранение целости и интактности задней капсулы хрусталика принципиально важно у детей, т.к. вскрытие ее на незрелом глазу ребенка, имеющем сопутствующую патологию стекловидного тела и др., часто ведет к тяжелым, необратимым осложнениям (грыжи стекловидного тела, витреокорнеальные сращения, синдром Ирвин-Гасса, макулодистрофия, вторичная глаукома, отслойка сетчатки).

Примеры: Далее приведены примеры практического использования предложенного способа ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса при различных клинических формах врожденных катаракт у 5 детей.

Всем детям до и после операции было проведено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, тонометрия, ультразвуковое исследование (эхобиометрия, эхография), электрофизиологическое исследование (ЭРГ, ЗВП).

Операции проводились детям под общим обезболиванием, кроме одного ребенка Д-ва 9 лет (пример 1), которому лазерный этап операции удалось выполнить без наркоза.

Комбинированная лазерно-хирургическая экстракция врожденной катаракты всем детям производилась по разработанной нами технологии:

(Способ лечения врожденных катаракт у детей. Патент РФ на изобретение RU №2180546, 20.03.2002; авторы: Хватова А.В., Арестова Н.Н., Егиян Н.С.), которая включала ИАГ-лазерный передний капсулорексис с последующим микрохирургическим аспирационно-ирригационным удалением хрусталиковых масс вместе с иссеченной лазером передней капсулой. Учитывая особенности передней капсулы и подлежащих слоев хресталика, технология выполнения ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса отличалась у этих детей выбором места вскрытия передней капсулы, особенностями фокусировки лазерного луча, алгоритмом действий и дифференцированными энергетическими режимами, изложенными далее.

1. Больной Джанаралиев А., 9 лет; а/к 34188/2002.; и/б 1458/2002

Диагноз при поступлении: ОД - врожденная полная катаракта, обскурационная амблиопия.

Острота зрения при поступлении: ОД=светоощущение. Учитывая наличие у ребенка полной формы врожденной катаракты с мутной передней капсулой на правом глазу ребенка, произведено круговое иссечение передней капсулы (круговой непрерывный капсулорексис) с фокусировкой ИАГ лазерного луча непосредственно на мутной капсуле, с минимальными энергетическими параметрами (энергия импульса - 1,0 мДж; число импульсов - 32).

Острота зрения при выписке ОД=0,08 с+10,0 Д. Оптический эффект - полная чистота зрачка (без остатков капсулы и масс хрусталика).

Острота зрения через 8 мес ОД=0,7 с+10,0 Д. Достигнутый оптический эффект стабилен.

2. Больной Казаков К., 2 г. 7 мес.; а/к 30114/2001; и/б 382/2001.

Диагноз при поступлении: ОС - врожденная атипичная катаракта, обскурационная амблиопия.

Острота зрения при поступлении: ОС=0,01 не корригируется.

Учитывая наличие у ребенка атипичной формы врожденной катаракты с прозрачной передней капсулой и конгломератом кальцификатов под ней, ИАГ-лазерное вскрытие передней капсулы на левом глазу ребенка производили, фокусируя луч наводки лазера именно на непрозрачном кальцификате под капсулой на 7 часах в 1 мм от края зрачка (т.к. фокусировка луча непосредственно на прозрачной капсуле невыполнима). Добившись вскрытия передней капсулы ударной волной лазерного излучения (при минимальной затраченной энергии импульса = 0,8 мДж) затем, использовали фокусировку на края образовавшихся лазерных перфоратов передней капсулы, что позволило без затруднений выполнить полное точное круговое рассечение ее по окружности диаметром 5 мм (полный круговой непрерывный капсулорексис).

Энергия импульса от 0,8 (на этапе фокусировки на кальцификат) до 2,0 мДж (на этапе фокусировки на края лазерных перфоратов передней капсулы); число импульсов - 46.

Т.о., предложенный технический прием (с начальной фокусировкой на субкапсулярные кальцификаты) позволил качественно выполнить полный капсулорексис с минимальными энергетическими затратами (не выше 2,0 мДж) несмотря на прозрачность передней капсулы, рассечение которой, как известно, требует максимальных энергетических параметров (более 3,5 мДж), что повышает риск осложнений. Несмотря на неровный рельеф передней капсулы сформированное окно в передней капсуле получилось точной круглой формы, с ровным гладким краем.

Острота зрения при выписке ОД=0,06 с+13,0 Д.

Острота зрения через 3 мес ОД=0,1 с+13,0 Д. Полученный оптический эффект (полная чистота зрачка, без остатков капсулы и масс хрусталика) стабилен.

3. Больная Гадаборшева 3., 7 лет; а/к 29702/01; и/б 1546/01.

Диагноз при поступлении: ОД - врожденная зонулярная катаракта, обскурационная амблиопия.

Острота зрения при поступлении: ОД=0,07 не корригируется.

Учитывая наличие у ребенка с зонулярной катаракты с прозрачной передней капсулой, но с равномерным полупрозрачным помутнением подлежащих слоев, учитывая невозможность точной фокусировки луча на прозрачной структуре, вскрытие передней капсулы, провели ударной волной ИАГ, лазерного излучения, фокусируя лазерный луч на помутнения подлежащих субкапсулярных слоев. Затем, изменив фокусировку - на края лазерных перфоратов передней капсулы, завершали полный круговой капсулорексис.Энергия импульса 2,4 мДж; число импульсов - 52.

Острота зрения при выписке: ОС=0,3 с+10,0

Острота зрения через 1,5 года: ОС=0,5 с+10,0. Полученный после операции хороший оптический эффект (зрачок чист, без остатков капсулы и масс хрусталика) сохранился в течение 1,5 лет наблюдения.

4. Больной Гулиева Л., 3 г. 9 мес.; а/к 2476/2002; и/б 1358/2002.

Диагноз при поступлении: ОС - врожденная зонулярная катаракта, обскурационная амблиопия.

Острота зрения при поступлении: ОС=0,005 не корригируется. Учитывая наличие у ребенка зонулярной формы врожденной катаракты с абсолютной прозрачностью и передней капсулы и подлежащих слоев хрусталика, когда фокусировка лазерного луча особенно трудна, расфокусированным лазерным воздействием производили формирование газовых пузырьков в передних субкапсулярных слоях хрусталика, которые отслаивали переднюю капсулу от подлежащих слоев хрусталика. Затем, используя фокусировку на переднюю поверхность образованных газовых пузырьков, добивались вскрытия передней капсулы ударной волной лазерного излучения. Полный круговой капсулорексис без труда завершали, используя фокусировку на края полученных лазерных перфоратов передней капсулы. Энергия импульса 2,3 -2,5 мДж; число импульсов - 86.

Т.о., предложенные особенности фокусировки лазерного луча позволили минимизировать энергетические затраты, обеспечили высокое качество капсулорексиса несмотря на абсолютную прозрачность передней капсулы и подлежащих слоев (что обычно требует максимальных энергетических затрат), капсулэктомическое окно в передней капсуле получилось точной круглой формы, с ровным гладким краем, достигнут хороший оптический эффект.

Острота зрения при выписке: ОС=0,08 с+10,0

Острота зрения через 1 месяц: ОС=0,1 с+10,0

5. Больной Моисеева М., 2 г. 4 мес.; а/к 26282/2001; и/б 613/2001.

Диагноз при поступлении: ОС - врожденная полная молокообразная катаракта, обскурационная амблиопия.

Острота зрения при поступлении: ОС=светоощущение.

Учитывая наличие у ребенка молокообразной формы полной врожденной катаракты (и значит - тонкую переднюю капсулу, склонную к разрыву в непреднамеренном направлении и высокую вероятность излияния жидких молокообразных масс в переднюю камеру через первые же лазерные перфораты капсулы), ИАГ-лазерное рассечение передней капсулы начали именно с нижнего сегмента: от 6 к 12 часам - по и против часовой стрелки, и производили его в быстром темпе, успевая выполнить полный капсулорексис до того, как жидкие молокообразные хрусталиковые массы, вылившись в переднюю камеру, заняли нижний сегмент ее.

Энергия импульса 1,4 мДж, число импульсов - 38.

Качество выполненного переднего капсулорексиса высокое - образовано капсулэктомическое окно в передней капсуле точной круглой формы, с ровным гладким краем (несмотря на тонкую, склонную к разрыву переднюю капсулу и молокообразную консистенцию хрусталиковых масс, быстро заполняющих нижний сегмент камеры).

Острота зрения при выписке: ОС=0,06 с+10,0;

Острота зрения через 6 мес.: ОС=0,2 с+10,0.

Достигнутый хороший оптический эффект (зрачок чист) сохранился в течение всего срока наблюдения.

У всех 5 детей осложнений во время и после лазерного воздействия не наблюдалось.

Всем детям через 10-15 минут в операционной ребенку был проведен микрохирургический этап операции: аспирирована рассеченная лазером передняя капсула. Точное иссечение передней капсулы ИАГ лазером (без остаточных лоскутов), а также значительное помутнение хрусталиковых масс после ИАГ лазерного воздействия значительно облегчило их аспирацию. Как результат качественного переднего капсулорексиса инструментальный этап операции прошел атравматично, у всех 5 детей удалось сохранить целостность задней капсулы. Послеоперационное течение ареактивное, без осложнений. Всем детям в дальнейшем проводили лазерплеоптическое лечение (2 курса ежегодно).

Углубленное изучение показателей офтальмотонуса (ВГД); гидродинамики (топография); гемодинамики (реография); функционального состояния зрительно-нервного аппарата (ЭРГ; ЗВП); и иммунологических исследований (определение уровня антител к антигену хрусталика и S -антигену сетчатки методом РПГА в слезе и сыворотке), проводимые нами всем детям после лазерных операций через 3 месяца и через 1 год после операции, для выявления потенциально возможных негативных воздействий лазерного излучения на структуры растущего глаза ребенка (в рамках научной тематики отдела патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца), не выявили существенных изменений показателей у всех 5 детей.

Таким образом, предложенный способ улучшил оптические и функциональные результаты экстракции катаракты за счет повышения качества переднего капсулорексиса. Формирование полного кругового разреза передней капсулы запланированного диаметра, круглой формы, без перемычек, без остатков передней капсулы, с гладким ровным краем и с минимальными энергетическими затратами, значительно улучшило условия последующего микрохирургического этапа, позволило полностью удалить хрусталиковые массы. Причем помутнение хрусталиковых масс после ИАГ-лазерного воздействия значительно облегчило и ускорило их аспирацию; снизив травматичность ее, позволило сохранить интактность и целостность задней капсулы, что предупреждает риск тяжелых осложнений на незрелом глазу ребенка.

Созданный хороший капсульный мешок может быть использован в дальнейшем для вторичной интракапсулярной имплантации заднекамерной ИОЛ. Снижение энергетических затрат на выполнение ИАГ лазерного переднего капсулорексиса служит профилактикой потенциально возможных специфических осложнений, связанных с негативным воздействием ИАГ лазерного излучения на структуры растущего детского глаза.

Способ ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса при комбинированной лазерно-инструментальной экстракции врожденных катаракт, отличающийся тем, что при полных катарактах с мутной передней капсулой производят круговой непрерывный капсулорексис с фокусировкой ИАГ-лазерного луча непосредственно на мутной капсуле с энергией импульса 1,2-2,0 мДж; при атипичных катарактах с неравномерной деструкцией передней капсулы, кальцификатами под ней используют энергию импульса 0,8-2,0 мДж, при этом вначале фокусировка лазерного луча производится в местах наиболее интенсивных помутнений передней капсулы и подлежащих, а завершают полный круговой капсулорексис с фокусировкой на края лазерных перфоратов; при полных и зонулярных катарактах с прозрачной передней капсулой и помутнением подлежащих субкапсулярных слоев используют энергию импульса 2,2-2,5 мДж, причем вскрытие передней капсулы проводят ударной волной ИАГ-лазерного излучения с фокусировкой на помутнения субкапсулярных слоев, завершают полный круговой капсулорексис с фокусировкой на края лазерных перфоратов; при зонулярных и атипичных катарактах с абсолютной прозрачностью передней капсулы и подлежащих слоев хрусталика используют энергию импульса 2,3-3,5 мДж, при этом производят формирование газовых пузырьков в передних субкапсулярных слоях хрусталика расфокусированным лазерным воздействием и выполняют полный капсулорексис с фокусировкой на переднюю поверхность газовых пузырьков и края лазерных перфоратов; при молокообразных полных катарактах лазерный капсулорексис начинают с нижнего сегмента от 6 к 12 часам - по и против часовой стрелки.