Способ прогнозирования течения острой общей холодовой травмы (замерзания)

Способ прогнозирования течения острой общей холодовой травмы (замерзания)

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и комбустиологии, и может быть использовано для прогнозирования тяжести течения острой общей холодовой травмы (замерзания).

Проблема прогноза тяжести острой общей холодовой травмы является одной из самых актуальных в современной термической травме. Острая общая холодовая травма относится к одной из тяжелых видов травм, при которой летальность составляет от 10 до 69,2%. Частота осложнений варьирует от 23,5 до 35% (1, 2, 3, 4, 5, 6). Стандартные схемы методов лечения, применяемые в стационарах, зачастую не позволяют избежать осложнений и летальных исходов. Поэтому прогнозирование течения острой общей холодовой травмы может существенно повлиять на тактику и способы лечения, что в конечном итоге приводит к более благоприятному исходу (4, 5, 6).

Известен способ прогнозирования течения холодовой травмы путем расчета коэффициента охлаждающей силы среды и соотношения полученного коэффициента с длительностью нахождения на морозе по прилагаемой номограмме(2). Расчет проводится при поступлении пациента в стационар и осуществляется после сбора анамнеза полученной травмы. При проведении расчета коэффициента охлаждающей силы среды необходимо знать температуру воздуха и скорость ветра в момент получения травмы пострадавшим.

Прогнозирование тяжести холодовой травмы проводят в два этапа. На первом этапе проводят расчет коэффициента охлаждающей силы среды с помощью следующей формулы:

где К_O - охлаждающая сила среды, ккал/(м×ч²); V - скорость ветра, м/с; Т_в - температура воздуха, С°. Определение коэффициента охлаждающей силы среды (К_O) может быть проведено по расчетной таблице на основании данных о температуре воздуха и скорости ветра. Вторым этапом по полученному значению К_O и по длительности нахождения на морозе (точка пересечения на номограмме) определяют ожидаемую тяжесть холодовой травмы (2).

Предложенный авторами способ прогнозирования течения холодовой травмы позволяет сделать прогноз тяжесть течения полученной травмы непосредственно после поступления пострадавшего в стационар, не требует проведения трудоемких дополнительных методов обследования.

Данный способ прогнозирования тяжести холодовой травмы имеет ряд существенных недостатков:

- расчет показателя охлаждающей силы среды осуществляется по формуле, требующей длительных и достаточно сложных математических вычислений;

- при расчете охлаждающей силы среды не учитывается ряд показателей, существенно влияющих на развитие холодовой травмы (влажность окружающего воздуха, скорость снижения температуры воздуха);

- при проведении вычислений необходимо получение информации об обстоятельствах травмы как от пациента, так и от службы гидромедцентра, что в условиях оказания экстренной помощи часто бывает затруднительно (нарушение сознания у пострадавшего в связи с полученной травмой, алкогольным опьянением, сопутствующей патологией;

- в основе прогностического метода основополагающими критериями являются физические факторы окружающей среды. При этом совершенно не учитывается степень снижения температуры тела пострадавшего, что, несомненно, влияет на тяжесть холодовой травмы;

- к недостаткам метода относится недостаточная точность прогнозирования. Использование настоящей формулы не позволяет точно определить теплопотери при скорости ветра до 1 метра в секунду (м/с) и свыше 15 м/с (2). Недостаточную точность прогнозирования можно объяснить ограниченными возможностями табличных данных и номограммы. Так номограмма по оси ординат начинает градацию с 0,8 ккал Дж/м². Таким образом, пострадавший, получивший травму при условии, что скорость ветра стремится к нулевым значениям, а температура окружающего воздуха - от 0 до -26 С° и ниже, получит легкую степень холодовой травмы вне зависимости от временной экспозиции на морозе.

Известен способ прогнозирования тяжести острой общей холодовой травмы, взятый в качестве прототипа, путем определения ректальной температуры при поступлении пациентов в стационар. В зависимости от степени снижения ректальной температуры выделяют четыре степени тяжести острой общей холодовой травмы (6).

Уровень снижения ректальной температуры, в градусах Цельсия (С°).	Тяжесть острой общей холодовой травмы.
До 35	Легкой степени
34,9-33	Средней степени
32,9-31	Тяжелой степени
Ниже 31	Крайне тяжелой степени

При острой общей холодовой травме легкой и средней степени тяжести прогнозируют благоприятное течение травмы. При острой общей холодовой травме тяжелой и крайне тяжелой степени прогнозируют неблагоприятное течение травмы (1, 5, 6).

Однако метод определения степени тяжести острой общей холодовой травмы не позволяет сделать точный прогноз тяжести течения. Точность метода ограничена цифрами одного показателя (снижением ректальной температуры). При этом температура тела человека подвержена суточным колебаниям, что может оказать влияние на точность диагностики, особенно легкой степени тяжести. Показатель снижения ректальной температуры имеет ограниченный прогностический критерий в случаях, когда пациент поступает в компенсаторный или постгипотермический период, то есть в случаях, если ректальная температура еще не снизилась до критических цифр или уже начала восстанавливаться, хотя тяжесть острой общей холодовой травмы будет большей, чем предполагается.

Для повышения точности рассчитывают коэффициент соотношения ректальной температуры к уровню глюкозы в крови пострадавших с острой общей холодовой травмой. При его значении менее 15 условных единиц, прогнозируют благоприятное течение острой общей холодовой травмы. Если значения коэффициента более 15 условных единиц прогнозируют неблагоприятное течение острой общей холодовой травмы.

Способ осуществляется следующим образом. При поступлении в стационар пострадавшим измеряют ректальную температуру при помощи электротермометра и определяют уровень глюкозы в крови по глюкозооксидазной методике(7). Проводят расчет коэффициента путем соотношения ректальной температуры и уровня глюкозы в крови по формуле.

где Кп - коэффициент прогноза тяжести течения общей холодовой травмы, Т_r - ректальная температура, C_g - концентрация глюкозы в крови пациента.

Если коэффициент менее 15 условных единиц, прогнозируют благоприятное течение острой общей холодовой травмы. Если коэффициент превысит 15 условных единиц, прогнозируют неблагоприятное течение острой общей холодовой травмы.

Температура тела человека в течение суток подвержена достаточно значительным колебаниям. При этом ректальная температура является наиболее постоянной, по сравнению с температурой в подмышечной впадине и в ротовой полости. Поэтому по ректальной температуре можно сделать вывод об истинной температуре организма человека (1, 2, 3).

Глюкозооксидазный метод определения глюкозы легко выполним, не требует ни нагревания до высоких температур, ни работы с концентрированными кислотами (7).

В результате проведения анализа всех данных установлена прямая достоверная связь с динамикой восстановления ректальной температуры и уровнем глюкозы в крови пациентов. Ректальная температура восстанавливалась тем быстрее, чем быстрее восстанавливался нормальный уровень глюкозы крови. Следовательно, при достаточном уровне энергетического материала химический термогенез мышечной дрожи был более эффективен и приводил к более раннему восстановлению ректальной температуры, что являлось благоприятным прогностическим признаком.

Способ применен у 95 пострадавших с острой общей холодовой травмой. Оценка тяжести травмы проводилась на основании длительности и степени утраты сознания, неврологической симптоматике, данных ЭЭГ и Эхо ЭГ, результатов регистрации ЭКГ, рентгеновских снимков легких и черепа, частоте осложнений (нарушения ритма работы сердца, отека мозга, острая почечная недостаточность, отека легких, тромбоэмболии легочных артерий, острых стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки) и летальных случаев. При оценке тяжести общей холодовой травмы учитывалась скорость восстановления ректальной температуры и скорости восстановления уровня глюкозы крови, а также скорости восстановления сознания и витальных функций организма пациентов.

Распределение пострадавших в зависимости от прогноза тяжести течения острой общей холодовой травмы.
Течение заболевания.	Кол-во пациентов.	Температура ректальная, С°	Концентрация глюкозы, моль/л.	Коэффициент соотношения, в усл. ед.	Осложнения.	Летальность.
%	Человек.	%	Человек.
Благоприятное.	44	35,9-33,6	4,8-2,3	7,5-14,6	-	-	-	-
Неблагоприятное.	51	33,5-23,5	2,2-0,4	15,2-58,8	96,1	49	70,6	36

Примеры выполнения способа в клинической практике.

1. Больной М., 37 лет, поступил в читинский межтерриториальный ожоговый центр с диагнозом: острая общая холодовая травма, гипотермический период, легкой степени. Отморожения 1-2 степени пальцев обеих кистей, 2-3 степени обеих стоп, дореактивный период. При поступлении ректальная температура была на уровне 35,2°C, содержание глюкозы в крови 5,5 ммоль/л. Коэффициент T_r/C_g составил 6,4 условных единиц. Течение острой общей холодовой травмы благоприятное. Проведена терапия: корекция гиповолемических расстройств, гепаринотерапия, спазмолитики, антибиотики. Клиническое течение холодовой травмы без осложнений. На 7 сутки выполнена некрэктомия на уровне основных фаланг пальцев стоп с наложением первичных швов. Заживление первичным натяжением, выписан в удовлетворительном состоянии на 19 сутки.

2. Больная X., 62 лет, поступила в стационар с диагнозом: острая общая холодовая травма, гипотермический период, средней степени тяжести. Отморожение 3-4 степени обеих кистей, области локтевых суставов, обеих стоп, области надколенников, дореактивный период. При поступлении температура в прямой кишке определялась на уровне 34,6°C, уровень глюкозы в крови составил 1,2 ммоль/л. Коэффициент T_r/C_g был равен 28,8. Течение острой общей холодовой травмы расценено как неблагоприятное. Проводилась интенсивная терапия в отделении реанимации. При этом диагностирован ряд осложнений: отек головного мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность. Проведена корригирующая интенсивная терапия осложнений. В постгипотермическом и восстановительном периодах острой холодовой травмы у пациента развилась энцефалопатия. На 7 сутки выполнена экзартикуляция кистей, некрэктомия на границе средней и нижней трети обеих голеней. На 18 сутки после получения травмы выполнена ампутация на нижних конечностях в средней трети голеней; на ампутационные культи верхних конечностей выполнена аутодермопластика. Заживление первичным натяжением, приживление кожных трансплантатов полное. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с явлениями энцефалопатии. Клиническое течение холодовой травмы без осложнений.

3. Больной В., 56 лет, поступил в стационар с диагнозом: острая общая холодовая травма, гипотермический период, крайне тяжелой степени. Отморожение 3-4 степени обеих кистей, области локтевых суставов, обеих стоп, голеней, области коленных суставов, дореактивный период. Ректальная температура - 29,5°C, уровень глюкозы - 0,8 ммоль/л. Коэффициент T_r/C_g составил 36,82 условных единиц. Прогноз для жизни неблагорпиятный. Пациент госпитализирован в отделение реанимации, где несмотря на проведение комплекса мероприятий интенсивной терапии диагностирован ряд осложнений: отек головного мозга, острая почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность. При восстановлении температуры тела пострадавшего до 32,8°C на 4 часу интенсивной терапии на фоне нарастающей полиорганной недостаточности констатирована клиническая смерть больного. Реанимационные мероприятия безуспешны, констатирована биологическая смерть пациента.

4. Больной Г., 35 лет, поступил в стационар с диагнозом: острая общая холодовая травма, гиоптермический период, крайне тяжелой степени. Отморожение 2-3-4 степени обеих кистей, обеих стоп, области коленных суставов, дореактивный период. Хронический алкоголизм 1 степени, запойная форма пъянства. Ректальная температура - 30,6 С°, уровень глюкозы - 3,8 ммоль/л. Коэффициент T_r/C_g составил 8 условных единиц. Течение острой общей холодовой травмы благоприятное. Проводилась интенсивная терапия в отделении реанимации. Температура тела восстановилась в течение 4 часов до уровня 36,3°C. Уровень глюкозы в крови снижался к 2-ому часу интенсивной терапии до 3,2 ммоль/л, в течение последующих двух часов уровень глюкозы восстановился до 4,4 ммоль/л, колебания уровня глюкозы в последующие сутки были в пределах от 3,8 до 5,3 ммоль/л. Клиническое течение холодовой травмы без осложнений. На 8 сутки выполнена некрэктомия на уровне основных фаланг пальцев стоп с наложением первичных швов. Заживление первичным натяжением. На 21 сутки выписан в удовлетворительном состоянии.

Способ позволяет повысить точность прогнозирования тяжести течения острой общей холодовой травмы, исходов течения данной травмы, а также своевременно применить своевременную коррекцию терапии для предупреждения развития осложнений или снизить тяжесть их течения, частоту летальных исходов и, в конечном результате, получение более благоприятных результатов.

Источники информации

1. Акимов Г. А., Алишев Н.В., Бернштейн В.А., Буков В.А. Общее охлаждение организма. Л.: Медицина, 1977 г., 187 с.

2. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. Л.: Медицина, 1991 г., 35-37 с.

3. Клинцевич Г.Н. Поражения холодом. Л.: Медицина, 1973 г., 214 с.

4. Рыбдылов Д.Д. Индекс тяжести отморожений. Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма». Санкт-Петербург, 2002 г., с.68-69.

5. Сизоненко В.А. Классификация холодовой травмы. Шестой съезд травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997 г., с.70-72.

6. Сизоненко В.А. Классификация холодовой травмы. Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма». Санкт-Петербург, 2002 г., с.138-139.

7. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник. Под редакцией В.В.Меньшикова, 1987 г.

Способ прогнозирования течения острой общей холодовой травмы (замерзания) путем измерения ректальной температуры тела пострадавшего, отличающийся тем, что дополнительно определяют уровень глюкозы в крови, рассчитывают коэффициент соотношения ректальной температуры к уровню глюкозы в крови и если коэффициент менее 15 условных единиц то прогнозируют благоприятное течение острой общей холодовой травмы, при коэффициенте более 15 условных единиц прогнозируют неблагоприятное течение острой общей холодовой травмы.