Способ оценки моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки

Способ оценки моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для оценки состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) после резекции желудка.

Одними из тяжелых и наиболее часто встречающихся постгастрорезекционных расстройств является демпинг-синдром, резко ухудшающий качество жизни больного и у 3-5% больных требующий реконструктивной операции. Диагностика тяжести демпинг-синдрома (ДС) позволяет выбрать тактику - консервативное или оперативное лечение.

Существующие способы диагностики этого постгастрорезекционного синдрома основаны на применении рентгеноскопии или необходимости зондирования культи желудка с присущими методикам недостатками.

УЗИ верхних отделов ЖКТ в оценке состояния моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) оперированного желудка не применяется, одними из главных препятствий, ухудшающих визуализацию полых органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), являются: спадение стенок органа, наличие воздушной среды, значительно снижающей степень отражения ультразвуковых колебаний (Селиванов В.Н. Значение ультразвукового исследования в комплексной диагностике язвенной болезни желудка // Автореферат дисс. канд. мед. наук, Уфа. 1997. Сапожников В.Г. Эхографические критерии патологии органов гастродуоденальной зоны у детей // Дисс. докт. мед. наук, М., 1992. Богер М.М., Мордвов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии / Новосибирск, 1988-140 с.). Способы УЗИ неоперированного желудка и ДПК основаны на заполнении полых органов жидкостью в объеме 0,5-1,5 литров (кипяченая вода, 1-5% раствор глюкозы). Для оценки МЭФ гастродуоденальной зоны в этом случае необходимо дополнительно применять в качестве ультразвукового маркера пищевой продукт (желток яйца). Недостатками способа являются недостаточная объективизация, нередко отсутствует контрастирование желтка, отсутствие гармонической составляющей при формировании отраженного эхосигнала, что снижает качество получаемой информации при сканировании полого органа, субъективизм в оценке скорости эвакуации.

Известен способ ультразвуковой диагностики моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (Патент РФ по заявке №2001134463), в котором в качестве наполнителя желудка используют газированную воду заводского изготовления с содержанием усиливающего агента в виде растворенного углекислого газа в форме множества микропузырьков. Это позволяет проводить исследование с присоединением гармонической составляющей стимулированного акустического сигнала.

Однако отсутствие пилорического жома ведет к отсутствию барьера гастроэнтероанастомоза (ГЭА) и практически к отсутствию градиента давления в культе желудка и тонкой кишки. Простое наполнение жидкостью культи желудка приводит к быстрому сбросу ее в кишку, при этом возможность изучения границ культи желудка и его сократимости исключается.

Задачей изобретения является улучшение диагностики демпинг-синдрома после оперативных вмешательств на желудке, упрощение и повышение эффекта диагностики ультразвукового исследовании моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе оценки моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки, включающем заполнение желудка газированной водой заводского изготовления с содержанием усиливающего агента в виде растворенного углекислого газа в форме множества микропузырьков, согласно изобретению дополнительно в качестве наполнителя используют 80-100 г сырого риса.

Моторно-эвакуаторную функцию целесообразно оценивать по скорости распространения перистальтической волны, размерам гастроэнтероанастомоза (ГЭА) и величине амплитуды сокращений, определяемой по формуле:

(Smin/Smax)100%,

где Smin - площадь поперечного сечения ГЭА при минимальном расслаблении, Smax - площадь поперечного сечения ГЭА при максимальном расслаблении,

и при размерах ГЭА до 0,7 см, амплитуде сокращений от 45 до 55%, скорости перистальтической волны не более 2 мм/с судить об отсутствии демпинг-синдрома, при размерах ГЭА от 0,7 до 1,5 см, амплитуде сокращений от 55 до 65%, скорости перистальтической волны от 2,1 до 3 мм/с - демпинг-синдроме легкой степени, при размерах ГЭА от 1,6 до 2 см, амплитуде сокращений от 65 до 75%, скорости перистальтической волны от 3,1 до 4 мм/с - демпинг-синдроме средней степени тяжести, при размерах ГЭА от 2 см и выше, амплитуде сокращений от 75 до 90%, скорости перистальтической волны от 4 мм/с и выше - демпинг-синдроме тяжелой степени.

Данная контрастная среда содержит усиливающий агент в виде разбухших гранул риса, заполняющих культю желудка и растворенного углекислого газа в форме множества микропузырьков диаметром 0,01-1,0 мм, носителем которых является вода.

Способ осуществляют следующим образом.

Ультразвуковое сканирование проводят с использованием конвексного датчика 3,5 МГц в В-режиме серой шкалы, натощак. Схема предварительной подготовки пациента в течение 3 суток стандартна, включает диету, направленную на уменьшение газообразования в кишечнике, активированный уголь по 5-10 таблеток 3 раза в день. За 10 минут до исследования пациент съедает 80-100 г сырого риса, запив его до 300-500 мл газированной воды заводского производства. Сонографию производят в положении обследуемого на спине, на правом боку, полусидя с установкой датчика в эпигастральной, околопупочной области вдоль вертикальной оси с последующим смещением датчика в эпигастрии слева направо и книзу от кардиального отдела желудка к ГЭА. При сканировании определяют границы желудка и ГЭА в фазах релаксации и сокращения, состояние и толщину стенок, в том числе выраженность слоев. В полости лоцируется большое количество пузырьков газа диаметром 0,01-1,0 мм, совершающих хаотическое движение, которые значительно улучшают контрастность изображения, визуализацию стенок, складки слизистой и их движения, перистальтическую волну. При этом происходит пропитывание водой гранул риса, которые увеличиваются в объеме и служат каркасом для культи желудка, позволяющим верифицировать границы культи желудка и ГЭА. При оценке МЭФ желудка и ГЭА пузырьки СО₂ служат ясным маркером, показывающим направление тока жидкости при прохождении перистальтической волны через ГЭА (антеградный ток жидкости). Оценку наличия ДС и его степень тяжести производят на основании изучения скорости распространения перистальтической волны, размеров ГЭА и величины амплитуды сокращений (градиента сократимости) ГЭА.

Скорость распространения перистальтической волны определяют при расположении датчика параллельно продольной оси культи желудка, фиксируя время, за которое перистальтическая волна распространяется между двумя установленными на экране точками, и рассчитывая скорость перистальтики в миллиметрах в секунду. Оценку поперечного сечения ГЭА производят в момент максимального расслабления сегмента. Амплитуду сокращений рассчитывают как соотношение площади поперечного сечения ГЭА при минимальном и максимальном расслаблении, выраженном в процентах по формуле:

где Smin - площадь поперечного сечения ГЭА при минимальном расслаблении, Smax - площадь поперечного сечения ГЭА при максимальном расслаблении.

При размерах ГЭА до 0,7 см, амплитуде сокращений от 45 до 55%, скорости перистальтической волны не более 2 мм/с ДС не определяется. При размерах ГЭА от 0,7 до 1,5 см, амплитуде сокращений от 55 до 65%, скорости перистальтической волны от 2,1 до 3 мм/с - имеется легкий ДС. При размерах ГЭА от 1,6 до 2 см, амплитуде сокращений от 65 до 75%, скорости перистальтической волны от 3,1 до 4 мм/с - имеется ДС средней степени тяжести. При размерах ГЭА от 2 см и выше, амплитуде сокращений от 75 до 90%, скорости перистальтической волны от 4 мм/с и выше - имеется ДС тяжелой степени.

Способ иллюстрируется следующими клиническими наблюдениями.

Наблюдение 1. Больной С., 31 год (история болезни 1734) поступил в клинику с диагнозом: "Состояние после резекции желудка по Б-2 (от 12.03.2001), болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром?". Через месяц после операции появилась слабость, головокружение после каждого приема пищи, особенно провоцировавшаяся приемом сладкой пищи. Потеря веса на 7 кг. Неоднократно лечился амбулаторно, без эффекта. ФГДС от 17.05.2001 г. №317: атрофические изменения слизистой культи желудка. При контрастной рентгенографии культи желудка №543 от 23.05.2001 эвакуация контраста непрерывно-ускоренная, культя опорожняется через 22 мин, через 90 мин барий в подвздошной кишке. Проба Фишера-Стаффорда привела к снижению артериального давления с 156/100 до 140/95 миллиметров ртутного столба, урежению пульса с 82 до 75 ударов в 1 мин, ухудшению субъективного самочувствия (тошнота, слабость, головная боль).

После стандартной подготовки 27.05.2001 произведено УЗИ на ультразвуковом сканере "Sonoscan" (Германия) с конвексным датчиком 3,5 МГц в В-режиме, натощак, после заполнения желудка 800 мл 5% глюкозы по В.Г.Сапожникову. В качестве маркера использовался желток яйца. В ходе исследования отмечалось, что визуализация гастродуоденальной зоны недостаточная, маркер определялся слабо, его движение ограничилось фиксацией к слизистой в области кардии. Ни наличия, ни тяжести ДС определить не удалось. Время исследования составило 23 минуты. У того же больного УЗИ повторено 30.05.2001 с изменением методики в том, что пациент съел 80 г сырого риса, запив его 450 мл газированной воды заводского изготовления (минеральная газированная вода "Славяновская"). В ходе исследования констатировали улучшение визуализации, четко определяли состояние стенок органов, перистальтику и характер сокращения культи желудка и ГЭА. Ясно определяли антеградный ток жидкости с пузырьками газа из культи желудка в отводящую тонкую кишку. Размеры ГЭА составили 1,8 см, амплитуда сокращения культи желудка - 70%, скорость перистальтической волны - 3,5 мм/с. Период полувыведения завтрака 7 мин. Время исследования составило 15 минут. Заключение: "Состояние после резекции желудка по Б-2 (от 12.03.2001), болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром средней степени тяжести".

Наличие ДС подтверждено рентгенологическим исследованием, пробой Фишера, эндоскопией. Констатирована средняя степень тяжести ДС.

После лечения по достижении ремиссии пациенту вновь проведено УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием в качестве наполнителя сырого риса и газированной воды (УЗИ №877 от 12.07.2001). Отмечена удовлетворительная моторно-эвакуаторная функция культи желудка и ГЭА. Размеры ГЭА составили 1,1 см, амплитуда сокращения культи желудка - 60%, скорость перистальтической волны 2,9 мм/с. Период полувыведения завтрака 9 мин. Выставлен диагноз - ДС легкой степени, который подтвержден контрольной ФГДС, рентгеноскопией и пробой Фишера.

Наблюдение 2. Больной Л., 46 лет (история болезни 4567) поступил в клинику с диагнозом: "Состояние после резекции желудка по Б-2 (от 16.11.2000), болезнь оперированного желудка, тяжелый демпинг-синдром". После стандартной подготовки 05.05.2003 произведено УЗИ на ультразвуковом сканере "Sonoscan" (Германия) с конвексным датчиком 3,5 МГц в В-режиме, натощак, после заполнения желудка 100 г сырого риса, и 380 мл газированной воды заводского изготовления (минеральная газированная вода "Смирновская"). Размер ГЭА составил 2,5 см, амплитуда сокращения культи желудка - 85%, скорость перистальтической волны - 4 мм/с. Период полувыведения завтрака 7 мин. Заключение: ДС тяжелой степени тяжести. Диагноз подтвержден контрольной ФГДС, рентгеноскопией и пробой Фишера-Стаффорда. После лечения по достижении ремиссии пациенту вновь проведено УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием в качестве наполнителя сырого риса и газированной воды (УЗИ №48 от 08.07.2003). Динамики не получено. Больной оперирован повторно, произведена реконструктивная операция - ререзекция желудка с формированием гастродуоденоанастомоза по Ру. В послеоперационном периоде явлений ДС не наблюдали.

Данный способ применен у 12 пациентов с признаками ДС после резекции желудка по Б-2 и у 5 больных после резекции желудка по Б-1. Контрольное обследование включало фиброгастродуоденоскопию, контрастную рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, пробу Фишера-Стаффорда. Контрольная группа сформирована из 25 здоровых субъектов. Во всех случаях отмечено значительное улучшение качества ультразвукового изображения, чувствительность метода составила 97%, специфичность - 98%. Во всех случаях диагностированный эхографически ДС подтвержден лабораторными и инструментальными исследованиями. Сравнительные исследования чувствительности, специфичности и точности УЗИ, рентгеноскопии и эндоскопического исследования с применением корелляционного анализа показали высокую точность УЗИ в определении наличия и тяжести ДС.

Таким образом, предлагаемый способ ультразвукового исследования моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ при диагностике ДС позволяет улучшить визуализацию исследуемых органов, повысить эффективность определения наличия ДС и его тяжести, упростить оценку МЭФ верхних отделов ЖКТ. Данный способ высокоинформативен, неинвазивен, обеспечивает возможность динамического наблюдения, не вызывает лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал, прост при воспроизведении, достаточно валиден.

Способ оценки моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью ультразвукового сканирования, включающий введение в желудок контраста: газированной воды заводского изготовления с усиливающим агентом в виде множества микропузырьков углекислого газа диметром 0,01-1,0 мм, отличающийся тем, что для контрастирования дополнительно используют 80-100 г сырого риса, а моторно-эвакуаторную функцию оценивают по скорости распространения перистальтической волны, размерам гастроэнтероанастомоза (ГЭА) и величине амплитуды сокращений, определяемой по формуле:

S_min/S_max·100%,

где S_min - площадь поперечного сечения ГЭА при минимальном расслаблении;

S_max - площадь поперечного сечения ГЭА при максимальном расслаблении,

и при размерах ГЭА от 0,7 до 1,5 см, амплитуде сокращений от 55 до 65%, скорости перистальтической волны от 2,1 до 3 мм/с - определяют демпинг-синдром легкой степени тяжести; при размерах ГЭА от 1,6 до 2 см, амплитуде сокращений от 65 до 75%, скорости перистальтической волны от 3,1 до 4 мм/с - определяют демпинг-синдром средней степени тяжести; при размерах ГЭА от 2 см и выше, амплитуде сокращений от 75 до 90%, скорости перистальтической волны от 4 мм/с и выше - определяют демпинг-синдром тяжелой степени.