Способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода

Способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности колопроктологии, и может быть использовано при оперативном лечении копчикового хода у всех категорий больных.

Современная наука располагает многими методами оперативного лечения копчикового хода. Однако эта проблема далека от решения. По данным литературы (Г.И.Воробьев, Д.К.Камаева. Основы колопроктологии. М. - 2001 г. - С. 173) неудовлетворительные результаты наблюдаются в специализированных стационарах в 3-5% случаев, а в общехирургических отделениях 30-40%. Радикальное оперативное лечение заключается в иссечении эпителиального копчикового хода и его разветвлений. Этот этап при всех методиках примерно одинаков. Иссечение проводится в пределах здоровых тканей под контролем окрашивающей жидкости.

Нагноительный процесс операционной раны приводит к длительным срокам заживления, формированию грубых рубцов, стойкому болевому синдрому, длительным срокам нетрудоспособности, ухудшает качество жизни.

Следующий этап операции - это закрытие операционной раны. По характеру завершения оперативного вмешательства их можно выделить в три группы.

Оставляют рану открытой (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин. "Эпителиальный копчиковый ход" - 1988 г. - С.77).

Существует возможность повторного инфицирования. При этом способе рана заживает грубым рубцом и длительное время.

Известен метод частичного ушивания раны П-образными швами с целью уменьшения раневой поверхности, но с обеспечением оттока раневого отделяемого (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин. "Эпителиальный копчиковый ход" - 1987 г. - с.77).

При данной методике рана также заживает рубцом и длительное время, в связи с диастазом краев раны и отсутствием их адаптации относительно друг друга. У больных с высоким стоянием ягодиц и глубокой межъягодичной складкой послеоперационный рубец часто изъязвляется, рана длительно не заживает, дает стойкие боли в положении сидя.

Наиболее близким является способ ушивания раны наглухо возвратными швами Донати. При наложении шва Донати первый вкол проводится в 8-10 см от края кожи, затем проводится через дно раны в поперечном направлении и выкалывается через край кожи на другой стороне операционной раны также в 8-10 мм, затем свободным концом нити проводится вкол в 2-3 мм от края раны и выкалывается на противоположной стороне в 2-3 мм от края раны. Швы накладываются через 1,5-2 см. Этот способ обеспечивает полное соприкосновение всех слоев раны (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин. "Эпителиальный копчиковый ход" - 1988 г. - с. 46).

Послеоперационный период при наложении швов Донати имеет и негативные стороны: строгий постельный режим в течение 5-6 дней для уменьшения нагрузки на швы, частичное их прорезывание и ослабление фиксирующей функции, снятие швов на 10-12 сутки.

Относительными противопоказаниями для глухого шва является полнота пациента, обилие подкожной клетчатки, глубокая рана при высоком стоянии ягодиц. Абсолютным противопоказанием является наличие воспалительного процесса в ране.

Задача изобретения: заживление раны первичным натяжением с образованием функционально состоятельного рубца при сокращении сроков лечения, снижение ранних и поздних послеоперационных осложнений, сокращение сроков временной нетрудоспособности и улучшение качества жизни пациентов.

Поставленная задача достигается тем, что при оперативном лечении нагноившегося эпителиального копчикового хода проводят иссечение эпителиального копчикового хода и его разветвлений. Закрытие операционной раны проводят наложением шва, выполняемого путем вкола иглы по одному из краев раны, проведения нити через дно раны в поперечном направлении и выкалывания на другом краю раны с затягиванием шва. Проводку нитей выполняют парами, при этом нити располагают параллельно на расстоянии 5-7 мм друг от друга, а расстояние между парами вдоль раны 13-15 мм. Вкол иглы и выкол производят на расстоянии 5 мм от края раны. Нить проводят по дну через крестцово-копчиковую связку. При затягивании шва низводят края раны до дна и завязывают концы нитей парных проводок между собой с каждой стороны вдоль раны, с образованием продольной накожной части шва, при этом обрезают один конец нити. Между краями раны до дна укладывают марлевую салфетку, над которой провизорно завязывают оставшиеся концы нитей крестообразно между соседними парными проводками. Систематически меняют салфетки до прекращения экссудации из раны, после чего салфетку удаляют. После удаления салфетки окончательно сводят края раны до соприкосновения, и затягивают шов, перевязывают концы нитей продольной накожной части шва, с образованием поперечной накожной части шва.

Новизна изобретения заключается в следующем:

- Проводку нитей выполняют парами, при этом нити располагают параллельно на расстоянии 5-7 мм друг от друга, а расстояние между парами вдоль раны 13-15 мм. Такая проводка нитей упрощает методику выполнения шва, нет необходимости выполнять обратный ход для проведения нити, она удобна и сокращает время затрачиваемое на выполнение шва.

- Вкол иглы и выкол производят на расстоянии 5 мм от края раны. Это расстояние меньше чем в известных способах, оно обеспечивает сопоставление тканей без деформации под швом.

- Нить проводят по дну через крестцово-копчиковую связку. Это позволяет хорошо адаптировать края раны друг к другу, так как они получают опору на дне раны.

- При затягивании шва низводят края раны до дна и завязывают концы нитей парных проводок между собой с каждой стороны вдоль раны, с образованием продольной накожной части шва, при этом обрезают один конец нити. Образование продольной накожной части шва позволяет более равномерно распределить нагрузку на края раны при фиксации ко дну при минимальном захвате ткани и в дальнейшем при окончательном завязывании шва позволяет создать условия для перераспределения усилий прикладываемых к нитям.

- Между краями раны до дна укладывают марлевую салфетку, над которой провизорно завязывают оставшиеся концы нитей крестообразно между соседними парными проводками. Такое связывание нитей обеспечивает соединение сразу 4 нитей одновременно и дает экономию времени и обеспечивает фиксацию салфетки.

- Систематически меняют салфетки до прекращения экссудации из раны, после чего салфетку удаляют. Сохранение дренирующей полоски по средней линии операционной раны позволяет контролировать течение процесса в ране.

- После удаления салфетки окончательно сводят края раны до их соприкосновения и затягивают шов, перевязывая концы нитей продольной накожной части шва, с образованием поперечной накожной части шва. При таком перевязывании концов нитей, при затягивании шва, усилие прикладывается к накожной части шва по его середине, что обеспечивает перераспределение усилия между двумя нитями и предотвращает прорезывание ткани.

Хороший результат создается при адаптации краев раны (кожа-кожа - крестцово-копчиковая связка) с надежной фиксацией краев раны ко дну. Такую фиксацию обеспечивает проведение обоих нитей парной проводки через связку. Низведение краев раны ко дну создает опору для краев раны и предотвращает их деформацию при затягивании шва. Края раны сводят до соприкосновения, нити завязывают окончательно и шов становится адаптирующим (кожа-кожа) и глухим. Методика связывания концов нитей, с образованием накожной части, в продольном и поперечном направлении позволяет создать лучшие условия для распределения усилий на края раны при низведении их ко дну, а в дальнейшем перераспределить и, следовательно, уменьшить усилия, воздействующие на нити при окончательном сведении краев раны, что предотвращает прорезывание кожи. Упрощается методика выполнения проводок нити, так как не нужно проводить нити в обратном направлении, сокращается время выполнения шва.

Предложенный способ является на наш взгляд оптимальным. Обладает новизной и совокупностью признаков, которые нами не найдены в опубликованных ранее источниках, и дает лучший технический результат, приводя к образованию функционально состоятельного рубца через заживление первичным натяжением.

Способ поясняется чертежами, представленными на Фиг.1, Фиг.2, Фиг.3, Фиг.4, Фиг.5, на которых изображены схемы, иллюстрирующие этапы выполнения шва при осуществлении предложенного способа.

На Фиг.1 показана схема проведения и расположения нитей шва с образованием парных проводок.

На Фиг.2 показано положение краев раны и шва после затягивания нитей и низведения краев раны до дна в разрезе.

На Фиг.3 показано положение краев раны и продольной накожной части шва после завязывания концов нитей парных проводок.

На Фиг.4 показана часть раны с марлевой салфеткой между краями, над которой провизорно крестообразно завязаны концы нитей соседних проводок.

На Фиг.5 показана часть раны после удаления салфетки, окончательного сведения краев раны и перевязывания концов нитей, отходящих от продольной накожной части шва, с образованием поперечной накожной части шва.

На представленных схемах: 1 - кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - нить, 4 - крестцово-копчиковая связка, 5 - продольная накожная часть шва, 6 - марлевая салфетка, 7 - поперечная накожная часть шва, А и С точки вкола, С и Д точки выкола со свободными концами нитей 3.

Способ осуществляется следующим образом.

На предоперационном этапе данной категории больных проводим тщательную санацию будущей зоны операции (выбривание волос, ликвидацию очагов воспаления на коже, посев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам), изучение расположения первичных отверстий и свищевых ходов. Оперативное лечение выполняется под спинно-мозговой анестезией. Положение пациента на животе по Депажу.

После обработки операционного поля ходы и свищи прокрашиваются раствором брильянтовой зелени с добавлением на 10 мл раствора 1 мл 3% раствора перекиси водорода. Намечаем линии разрезов на коже, бережно относясь к неповрежденной коже. Свищи и инфильтраты иссекаем через отельные разрезы, также с минимальным иссечением кожи. Пораженные ткани иссекаются с подкожной клетчаткой до крестцово-копчиковой фасции без повреждения последней. Подкожной клетчатки удаляется столько, чтобы кожные лоскута с краями операционной раны легли без натяжения на дно раны, а кожный край не был лишен питания. Затем проводим тщательный гемостаз электрокоагуляцией сосудов. Швы накладываются в поперечном направлении к оси операционной раны. Первый вкол нити 3 в точке А на расстоянии 5 мм от края раны, затем нить 3 проводим через дно раны и крестцово-копчиковую связку на протяжении 10 мм. Затем выкол на противоположной стороне раны в точке В через кожу также на расстоянии 5 мм от края раны. Далее отступают по поверхности кожи вдоль раны на 5-7 мм и делают вкол второй нитью 3 в точке С, проводят нить 3 по дну раны через крестцово-копчиковую связку. Выкалывание производят в точке Д на противоположном краю раны на расстоянии 5 мм от края. Таким образом, формируется парная проводка нитей, в которой нити 3 располагают параллельно и поперек раны.

Концы нитей 3 берут на зажимы. Далее такие парные проводки накладывают через 13-15 мм на всю длину операционной раны Фиг.1. Вновь проводят контроль гемостаза, туалет операционной раны и швы затягивают до низведения краев раны ко дну Фиг.2.

Концы нитей парных проводок завязывают между собой с образованием накожной части шва 5, с одной стороны раны концы А и С, с другой стороны от раны концы В и Д, один из концов нити обрезают Фиг.3.

Межу краями раны, до ее дна прокладывают марлевую полоску 6, над которой провизорно завязывают концы нитей крестообразно с соседней парной проводкой Фиг.4. Сверху накладывают асептическую повязку, которую фиксируют полосками лейкопластыря. В палате пациента укладывают на спину. Это дает хороший дополнительный гемостаз и адекватный отток раневого содержимого. С первых суток перевязки проводятся с 0,5% раствором хлорамина. Антибиотики назначаем только пациентам с сахарным диабетом, либо с сопутствующей патологией. Удаляют салфетку на 2 сутки, края раны сводят до соприкосновения, концы нитей отходящие от середины продольной накожной части шва, ранее провизорно связанные над салфеткой, перевязывают с образованием поперечной накожной части шва 7 Фиг.5, адаптируя края раны и шов становится глухим. Швы снимают на 7-8 сутки.

Клинический пример.

Больной 3. 46 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на дискомфорт в области копчика, наличие там же свищевого отверстия с гнойным отделяемым. Описанные жалобы в течение 3 лет.

Объективно: в межъягодичной складке определяются множественные первичные отверстия хода, слева от которых в ягодичной области определяется свищевое отверстие до 4 мм. Пальпация слабо болезненная.

Диагноз: Эпителиальный копчиковый ход свищевая форма.

Проведено пальцевое исследование прямой кишки и свищевого хода зондом. При зондировании свища выделилось 0,2 мл серозно-гнойного отделяемого. Свищевой ход санирован. Радикальное оперативное лечение проведено на 2 сутки после поступления в стационар. После предоперационной подготовки выполнена радикальная операция.

Под спинно-мозговой анестезией в положении на операционном столе по Депажу. После прокрашивания свищевого хода и первичных отверстий двумя овальными разрезами экономно иссечена кожа и прилежащая подкожная клетчатка в пределах здоровых тканей для получения свободного прилегания краев кожи ко дну раны. Туалет операционной раны проводили 3% перекисью водорода, тщательный гемостаз, путем коагуляции сосудов.

На рану длиной 8,2 см наложен шов с тремя парными проводками поперечного направления с проведением нитей шва под крестцово-копчиковой связкой. Нити проведены параллельно с расстоянием между нитями 5 мм и между парными проводками 15 мм. Концы нитей оставляли свободными и брали на зажим. Нити швов затягивали, низводя края раны до дна, и завязывали нити межу собой с каждой стороны от раны, с образованием накожной продольной части шва. Между краями раны прокладывали марлевую салфетку. Концы нитей завязывали крестообразно с соседней парной проводкой над салфеткой провизорно. Накладывали асептическую повязку. В палате пациент лежал на спине. Свободный режим через 12 часов. Ежедневно проводили санирующие перевязки раны с антисептиками (Хлорамин, Хлоргексидин). На 2 сутки удаляем марлевую салфетку. Края раны сводим до соприкосновения и перевязываем концы нитей, отходящих от середины продольной накожной части шва между собой, с образованием поперечной накожной части шва. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 7 сутки. Прорезывания швов не было. Рана зажила первичным натяжением с формирование функционально состоятельного рубца. Через сутки после снятия швов пациент выписан на амбулаторное лечение.

Данным методом оперировано 57 больных. Осложнений не наблюдалось. Среднее пребывание в стационаре 8,2 дней и 10,1 день на амбулаторном этапе, тогда как обычно лечение продолжается до 28 дней. Заживление раны происходило первичным натяжением с образованием функционально состоятельного рубца.

Способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода, включающий иссечение эпителиального копчикового хода и его разветвлений, закрытие операционной раны наложением шва, выполняемого путем вкола иглы по одному из краев раны, проведения нити через дно раны в поперечном направлении и выкалывания на другом краю раны, затягивания шва, отличающийся тем, что вкол и выкол иглы производят на расстоянии 5 мм от края раны, нити проводят по дну через крестцово-копчиковую связку, нити проводят таким образом, что образуются пары нитей на расстоянии 5-7 мм друг от друга, нити в паре расположены параллельно друг другу, расстояние между парами нитей вдоль раны 13-15 мм, при затягивании шва низводят края раны до дна и завязывают концы пар нитей между собой с каждой стороны раны с образованием продольной накожной части шва, обрезают один конец нити, между краями раны до дна укладывают марлевую салфетку, над марлевой салфеткой провизорно завязывают отходящие от продольной накожной части шва оставшиеся концы нитей крестообразно между соседними парами, систематически меняют салфетки до прекращения экссудации из раны, после чего салфетку удаляют, окончательно сводят края раны до соприкосновения, затягивают шов, перевязывают концы, отходящие от продольной накожной части шва, с образованием поперечной накожной части шва.