Способ обработки бронха при резекции нижней доли легкого у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

Способ обработки бронха при резекции нижней доли легкого у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть использовано для резекции нижней доли легкого при туберкулезе легких с наличием множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Бронхиальные свищи после резекции легких у больных туберкулезом и другими неспецифическими заболеваниями легких возникают довольно часто - по данным различных авторов - от 2 до 40%. Одним из основных факторов риска возникновения этого тяжелого осложнения наряду с выраженной активностью процесса, специфическим поражением бронха и низкой реактивностью организма является излишнее скелетирование бронха при его выделении, что сопровождается нарушением кровоснабжения культи бронха. Риск развития бронхиального свища резко возрастает при наличии множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (Елькин А.В., Репин Ю.М., Левашев Ю.Н. Эффективность хирургического лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза и бронхиальных свищей. //Материалы 3-ей международной конференции. Москва, 2005. - стр.174).

Среди многочисленных вариантов обработки культи бронха можно выделить две группы способов - ручной шов и механический (аппаратный).

Среди ручных способов обработки культи бронха благодаря своей простоте наиболее распространенным является способ закрытия культи по Sweet (1945), при котором узловатые швы накладываются порционно по мере постепенного пересечения бронха. Также имеются способы обработки бронха по Rienhoff (1937), Overholt (1952), Crafoord (1939) и др. В то же время самым распространенным методом обработки культи бронха в современных является механический шов посредством применения сшивающих аппаратов (УКБ, УКЛ-60, УО-60, УО-40). Преимуществами механического шва являются применение инертного материала (танталовые скобки), быстрота выполнения, сохранение асептических условий, отсутствие затекания крови и жидкостей в бронхи, ровный герметичный шов. Большинство хирургов укрепляют шов культи бронха дополнительными узловатыми швами. (Оперативная хирургия. Под общей редакцией И. Литтман. Будапешт, 1985, стр.90-92).

Для профилактики бронхиального свища культи бронха после резекции доли или пульмонэктомии применяется тщательное прикрытие культи бронха с целью ее отгорожения от остальной (часто инфицированной) плевральной полости посредством плевры, перикарда, мышечного лоскута, тканевым клеем, тахокомбом или аутотрансплантантом из периферичной части легочной артерии или вены, что требует дополнительного времени.

Прототипом является способ обработки культи нижнедолевого бронха при нижней лобэктомии, при котором производится раздельное выделение, лигирование и пересечение артерии VI сегмента и базальной артерии (нередко при рассыпном типе ветвления базальная артерия после отхождения А₆ делится на все или почти все свои сегментарные ветви - А₇, A₈, A₉, A₁₀, и приходится перевязывать сегментарные артерии отдельно либо группами - А₆, А_7,8 и А_9,10). При туберкулезе легких часто наблюдается увеличение нижнего междолевого лимфатического узла, расположенного у места отхождения А₆, что требует тщательной препаровки (Хирургия легких и плевры. Под общей редакцией И.С.Колесникова и М.И.Лыткина. - Ленинград: Медицина, 1988, стр.25), при которой нередки случаи ранения стенки артерии. Затем выделяется, лигируется и пересекается нижняя легочная вена. После этого выделяется нижнедолевой бронх. При наложении сшивающего аппарата на нижнедолевой бронх справа необходимо предупредить деформацию среднедолевого бронха, который часто отходит на одном уровне с бронхом VI сегмента (слева - бронха язычковых сегментов) (Оперативная хирургия. Под редакцией И.Литтман. Будапешт, 1982 год, стр.130). Вышеназванные условия способствуют тщательному выделению нижнедолевого бронха, в то же время скелетирование нижнедолевого бронха ухудшает его кровоснабжение и может являться причиной развития свища культи.

Технический результат - надежная герметизация шва бронха, профилактика возможного ранения стенки нижнедолевой артерии при ее выделении, максимальное сохранение кровоснабжения культи бронха, сокращение продолжительности операции, и следовательно, профилактика послеоперационного бронхиального свища.

Предлагаемый способ обработки бронха осуществляется следующим образом. После выделения, лигирования и пересечения нижней легочной вены выделяют нижнедолевую артерию и нижнедолевой бронх, при этом скелетирование нижнедолевого бронха не производится, и сшивающий аппарат УО-40 накладывают на единый блок нижнедолевой артерии и нижнедолевого бронха под контролем фибробронхоскопа для определения длины культи бронха и угла наложения сшивающего аппарата с целью исключения деформации среднедолевого бронха справа или бронха язычковых сегментов слева. Наличие большей массы тканей (стенка бронха и артерии) в механическом шве создает условия его надежной герметизации, тем не менее механический шов бронха и артерии тщательно укрепляется узловыми капроновыми швами. Предлагаемый способ обработки элементов корня нижней доли способствует сохранению кровоснабжения бронха, что создает оптимальные условия для скорейшего заживления культи нижнедолевого бронха. Кроме того, прошивание сшивающим аппаратом единого блока артерии и бронха сокращает время операции на детальное выделение и обработку нижнедолевой артерии (часто приходится перевязывать ее по отдельным ветвям) и нижнедолевого бронха.

Пример: Больной С., 35 лет, 8 лет страдает сахарным диабетом I типа. На фоне сахарного диабета с тяжелым течением выявлен 2-сторонний инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Обнаружена множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и канамицину.

После 4-месячной комбинированной химиотерапии противотуберкулезными препаратами резерва на месте инфильтратов с распадом сформировались множественные двусторонние туберкуломы с распадом. Больной оперирован в плановом порядке - выполнена резекция нижней доли левого легкого с обработкой нижнедолевых артерии и бронха в едином блоке сшивающим аппаратом УО-40 под контролем фибробронхоскопа и укреплением механического шва узловыми капроновыми швами. Учитывая сопутствующий сахарный диабет и множественную лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза, в послеоперационном периоде с целью профилактики обострения туберкулеза применялся пневмоперитонеум. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на амбулаторное лечение. Через 7 мес выполнена экономная резекция VI сегмента правого легкого.

Обработка нижнедолевых артерии и бронха единым блоком путем наложения сшивающего аппарата УО-40 под контролем фибробронхоскопа ранее не применялась. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "новизна".

Авторами установлено, что при предлагаемой технике кровоснабжение культи нижнедолевого бронха сохраняется максимально и способствует ее скорейшему заживлению в условиях множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень".

По описанной методике оперированы 4 больных. В сравнении с известными методами обработки культи бронха, предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:

- Сокращение продолжительности оперативного вмешательства.

- Позволяет избегать возможного ранения стенки артерии при ее выделении.

- Максимально сохраняется кровоснабжение культи бронха.

- Создается надежная герметизация шва бронха.

- Способствует профилактике бронхиального свища.

Способ легко воспроизводим и при использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "промышленная применимость".

Дополнительно данным больным проводилось стандартное комбинированное противотуберкулезное лечение. Контроль проводился клинико-рентгенологически и фибробронхоскопией в динамике. Осложнений в области культи бронха не отмечалось.

В контрольную группу вошли 9 больных, у которых обработка нижнедолевого бронха и нижнедолевой артерии проводилась раздельно и после операции проводилась стандартная противотуберкулезная терапия. При контрольной фибробронхоскопии воспалительные изменения в области культи сохранялись дольше и в 2 случаях образовался бронхиальный свищ (фистула).

Способ обработки бронха при резекции нижней доли легких путем механического прошивания нижнедолевого бронха, отличающийся тем, что под контролем фибробронхоскопа с помощью сшивающего аппарата прошивают единым блоком нижнедолевые артерию и бронх и затем укрепляют узловыми швами.