Способ выбора точек введения троакаров при выполнении лапароскопической сочетанной операции

Способ выбора точек введения троакаров при выполнении лапароскопической сочетанной операции

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении симультанных лапароскопических операций на разных анатомических этажах брюшной полости и малого таза.

Неоднократно доказанными преимуществами лапароскопических операций являются: малая травматичность вмешательства, уменьшение средней продолжительности операции, сокращение частоты возникновения ранних послеоперационных осложнений, сокращение сроков восстановления моторики кишечника, резкое сокращение послеоперационной летальности, снижение болевого синдрома, минимальная медикаментозная терапия с исключением наркотических анальгетиков, ранняя активизация больных, уменьшение среднего койко-дня, хороший косметический результат и высокий экономический эффект. Из вышесказанного следует, что совершенствование техники лапароскопических операций является актуальной проблемой.

Известен способ определения оптимальных оперативных доступов при лапароскопической холецистэктомии (см. РФ №2000110528 от 2000.04.27, публ. в БИ №7 от 2002.02.10), включающий перпендикулярное расположение оси операционного действия инструмента для выделения и лигирования трубчатых структур шейки пузыря, введенного через эпигастральный доступ к оптической оси лапароскопа, а также интраоперационное определение точек введения манипуляционных троакаров под визуальным контролем. В известном способе до операции выполняют ультрасонографические исследования пациента, при котором определяют длину желчного пузыря и локализацию его шейки и дна. После этого определяют точку А вертикальной проекции шейки и точку Б вертикальной проекции дна желчного пузыря на кожу передней брюшной стенки и максимально удаленную для манипулирования и визуализации точку В, отстоящую в цефалическом направлении от точки А на длину желчного пузыря и являющуюся вертикальной проекцией не переднюю брюшную стенку дна желчного пузыря в положении прогнозируемой максимальной цефалической тракции по ходу лапароскопического вмешательства. Определяют расстояние до дна пузыря, измеряемое в точке Б при интраоперационном ультрасонографическом сканировании в условиях пневмоперитонеума после достижения рабочих цифр внутрибрюшного давления газа до введения операционных троакаров. Область введения лапароскопа определяют как точку Л, располагающуюся на средней линии живота от точки В на расстоянии, вычисляемом как квадратный корень из полученной разницы между квадратом рабочей длины лапароскопа, равном 576 см и квадратом расстояния от точки Б до дна желчного пузыря. Доступ 2 определяют в эпигастральной области как точку Д, полученную путем пересечения со средней линией живота построенного из точки А катета АД, перпендикулярного к гипотенузе ЛА воображаемого прямоугольного треугольника ЛАД. При этом точку Л для введения лапароскопа определяют на средней линии живота от точки А вертикальной проекции шейки желчного пузыря на переднюю брюшную стенку пациента на расстоянии, полученном при вычитании длины желчного пузыря, определенной при дооперационной ультрасонографии, из длины рабочей части лапароскопа, равной 24 см.

Однако известный способ достаточно трудоемок, требует дополнительного ультрасонографического исследования, и применим только при выполнении лапароскопической холецистоэктомии.

Исследования последних лет позволяют находить все новые закономерности в сочетании заболеваний различных органов и систем (см. "Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза" Методические рекомендации Курса эндохирургии кафедры ФПДО и общеврачебной подготовки. Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, Рязань, 2000, с.7-73). Многочисленные клинико-экспериментальные исследования подтвердили тесную связь между всеми отделами пищеварительного тракта, составляющими физиологическую систему, реагирующую на различные изменения в других органах. Функциональные или анатомические изменения в одном из органов пищеварения приводят к нарушению функции других органов или всей системы. Выявленные закономерности в сочетании нарушений требуют одномоментной хирургической коррекции этих заболеваний. С появлением малоинвазивной эндовидеохирургической техники расширился перечень показаний к проведению симультанных операций. Применение лапароскопии позволяет из одного и того же доступа выполнять одновременно две и более операции на органах брюшной полости и малого таза, не прибегая к обширным разрезам и ограничиваясь введением 3-5 троакаров для каждой операции.

Общими положениями при выполнении сочетанных (симультанных) операций являются следующие условия: при выполнении каждого этапа операции необходимо, чтобы глаза хирурга, руки, зона оперативного вмешательства и монитор находились на одной линии. С учетом этого требования в ходе операции расположение членов операционной бригады и монитора может меняться в зависимости от выполняемого этапа. Использование 30° оптики делает возможной визуализацию объекта с любой стороны. При выполнении оперативного вмешательства, не сопровождающегося извлечением органов из брюшной полости, доступ для введения первого троакара для оптики располагают на 4-5 см выше пупка по средней линии (см. С.И. Емельянов с соавт. Лапароскопическая хирургия желудка. - М.: Медпрактика, 2002, с.155).

Различают сочетанные операции, выполняемые на органах верхнего этажа брюшной полости, верхнего и нижнего этажей брюшной полости, а также органов верхнего, нижнего этажей брюшной полости и полости малого таза.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ выбора точек введения троакаров при выполнении сочетанной лапароскопической операции, включающий дооперационное обследование больного с выявлением основного и сопутствующего хирургического заболевания, введение в первую точку лапароскопа с визуальной оптикой, интраоперационное уточнение операционных зон и определение точек введения троакаров и нанесение проекции второй точки на коже пациента (см. "Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза". Методические рекомендации курса эндохирургии кафедры ФПДО и общеврачебной подготовки. Рязанский государственный медицинский институт им академика И.П. Павлова, Рязань, 2000, с.7-73).

Известный способ осуществляют следующим образом.

При выполнении сочетанных операций на органах верхнего этажа брюшной полости, например на желудке, доступ включает обычно 5 точек введения инструментов: 1 - для введения лапароскопа с визуальной оптикой на 3-4 см выше пупка. Последующие троакары вводят под контролем зрения, начиная с левого подреберья - точка 2 - через второй троакар вводят печеночный ретрактор для отведения круглой связки печени вправо. Точка 3 - для введения мягкого зажима. Точка 4 - основной рабочий порт для введения ножниц, диссектора, клипсаппликатора, иглодержателя, инструмента эндостич. Точка 5 - дополнительный порт для введения инструмента Эндобебкок и фиксации желудка.

При выполнении сочетанной операции на органах верхнего этажа брюшной полости, например лапароскопической холецистэктомии, комбинированной заднестволовой ваготомии и передней серомиотомии, диафрагмокрурографии с диафрагмофундопексией, после создания карбоксиперитонеума вводят троакар для лапароскопа с 30° оптикой на 3-4 см выше пупка, далее вводят 3 дополнительных троакара в типичных местах для выполнения лапароскопической холецистэктомии (эпигастральный, ниже правой реберной дуги по средней ключичной и по передней подмышечной линии). После выполнения необходимых манипуляций для выполнения крурорграфии с диафргмофундопексией, заднестволовой ваготомии и передней серомиотомии, эпигастральный троакар перекладывают слева от круглой связки печени и устанавливают два дополнительных троакара ниже левой реберной дуги по левой средней ключичной и левой средней подмышечной линии. И последний 7-й дополнительный троакар вводят по правой парастернальной на 5-6 см ниже реберной дуги линии. Таким образом, операция требует при выполнении 7 точек введения рабочих инструментов (см. С.И. Емельянов с соавт. Лапароскопическая хирургия желудка. - М.: Медпрактика, 2002, с.155).

При выполнении лапароскопических хирургических вмешательств на органах нижнего этажа и малого таза обычно доступ включает 4 основных и, в зависимости от операции, от 4 до 7 точек введения. При выполнении сочетанных лапароскопических операций на верхнем, нижнем этажах брюшной полости и органах малого таза доступ включает от 9 до 16 точек введения.

Выбор точек введения манипуляционных инструментов давно сложился, стал классическим и, в основном, исходит из возможностей оптической техники. Однако известный способ достаточно травматичен, потому что при сочетанных операциях выполняемых на разных этажах брюшной полости и малого таза одновременно, требуется от 9 до 16 точек введения, что увеличивает риск развития послеоперационных осложнений, снижает косметический эффект, удлиняет послеоперационный период. Кроме того, операция требует длительного времени.

Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение травматичности и сокращение времени операции.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе выбора точек введения троакаров при выполнении лапароскопической сочетанной операции, включающем дооперационное обследование больного с выявлением основного и сопутствующего хирургического заболевания, введение в первую точку лапароскопа с визуальной оптикой, интраоперационное уточнение зон оперативного вмешательства и точек введения троакаров и нанесение проекции второй точки на коже пациента, из проекции второй точки с помощью одной из линеек эндоскопического транспортира определяют глубину операционного действия до зоны основного хирургического вмешательства, затем линейки транспортира располагают под углом друг к другу, приближающимся к 90°, заключая зону хирургического вмешательства в треугольник, приближающийся к прямоугольному равнобедренному треугольнику, прямоугольную вершину которого занимает зона операционного действия, по второй линейке транспортира отмечают полученную глубину операционного действия и отмечают полученную проекцию третьей точки введения троакара на коже пациента, полученную точку используют как общую точку для выполнения как основного, так и сочетанного хирургического вмешательства и также как отправную точку для определения следующей точки введения троакара для выполнения сочетанного хирургического вмешательства, путем измерения из этой точки глубины операционного действия до зоны сочетанного хирургического вмешательства и построения прямоугольного равнобедренного треугольника, при выполнении сочетанной операции на разных этажах анатомической полости лапароскоп с визуальной оптикой перемещают в одну из имеющихся точек введения, расположенную напротив следующей зоны оперативного вмешательства, а точку, которую занимал троакар для оптики, используют для определения с помощью эндоскопического транспортира глубины операционного действия и точки введения следующего троакара и построения следующего прямоугольного равнобедренного треугольника. При этом эндоскопический транспортир содержит проградуированную дугообразную шкалу, снабженную прорезью с размещенными на шкале двумя линейками, одна из которых закреплена на краю шкалы с возможностью перемещения в поперечном направлении относительно шкалы и содержащая дополнительный транспортир и вторая линейка размещена в прорези с возможностью перемещения в продольном и поперечном направлении относительно шкалы.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию "новизна", так как в проведенные патентно-информационные исследования не выявили источники научно-технической и патентной литературы, порочащие новизну предлагаемого способа.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию "изобретательский уровень", так как не выявлены технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.

При разработке способа авторы использовали следующие известные научные факты.

Известно, что важным условием выполнения сочетанных операций является глубина операционного действия - расстояние от поверхности кожи в месте введения троакара до середины зоны доступности, которой является часть поверхности органа и на которой необходимо уверенно манипулировать при данной локализации патологического образования. (см. С.И. Емельянов с соавт. Лапароскопическая хирургия желудка. - М.: Медпрактика, 2002, с.155).

Известно также, что уверенно манипулировать в зоне операционного действия позволяет следующее условие. Угол расположения троакаров друг к другу, или угол операционного действия, должен приближаться к 90°, что обеспечивает уверенное выполнение большинства классических операций, тогда как угол 25° такой возможности не дает (там же, с.156).

На фиг.1 изображен эндоскопический транспортир. Эндоскопический транспортир 1 (фиг.1) выполнен в виде металлической дугообразной шкалы 2 с делениями в градусах. Дугообразная шкала снабжена прорезью 3 и несет на себе две металлические линейки 4 и 5, прикрепленные к ней держателями 7. Линейка 4 закреплена на краю дугообразной шкалы с возможностью перемещения в поперечном направлении относительно шкалы и снабжена дополнительным транспортиром 6 с делениями в градусах, расположенном на конце линейки перпендикулярно дугообразной шкале. Линейка 5 размещена в прорези 2 и выполнена с возможностью перемещения в продольном и поперечном направлении относительно шкалы 1. Эндоскопический транспортир имеет следующие параметры. Дугообразная шкала имеет внутренний радиус, равный 23 см, и наружный радиус - 25 см, проградуирована от 0 до 90°. Металлические линейки имеют разметку от 8 до 23 см. Дополнительный транспортир проградуирован от 0 до 45°.

На фиг.2 схематично изображены точки введения троакаров при выполнении сочетанной операции на желчевыводящих путях, сопутствующие - на пищеводно-желудочном переходе и при грыжах (паховых или бедренных).

На фиг.2 изображено:

8 - зона оперативного вмешательства по основному хирургическому заболеванию на желчевыводящих путях;

9 - зона оперативного вмешательства по сопутствующему заболеванию на верхнем этаже брюшной полости, патология пищеводно-желудочного перехода;

10 - зона оперативного вмешательства по сопутствующему заболеванию на нижнем этаже брюшной полости, патология женских внутренних половых органов;

11 - первая точка введения троакара для лапароскопа с 30 визуальной оптикой;

12 - общая точка введения троакара для выполнения оперативного действия при основном и сопутствующем заболевании на разных этажах брюшной полости, она же вторая стандартная точка введения троакара,

13 - зона операционного действия по основному хирургическому заболеванию;

14 - общая точка введения троакара для выполнения оперативного действия при основном и сопутствующем заболевании на верхнем этаже брюшной полости;

15 - зона операционного действия сопутствующего хирургического заболевания на верхнем этаже брюшной полости;

16 - общая точка введения троакара для выполнения оперативного действия при сопутствующих заболеваниях на разных этажах брюшной полости;

17 - зона операционного действия по сопутствующему заболеванию на нижнем этаже брюшной полости.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

На этапе дооперационного обследования определяют основное и сопутствующее хирургическое заболевание, по поводу которых выполняют сочетанную операцию. На фиг.2 основное хирургическое вмешательство выполняют на желчевыводящих путях 8, при этом ставят целью устранить патологию пищеводно-желудочного перехода 9 (сопутствующее вмешательство на верхнем этаже брюшной полости) и одновременно выполнить вмешательство по сопутствующему заболеванию в нижнем этаже брюшной полости 10 - патология женских внутренних половых органов. Под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких осуществляют наложение карбоксиперитонеума иглой Вереша до 10-12 мм рт.ст. В первую точку 11 вводят лапароскоп с 30° визуальной оптикой, которым производят интраоперационный осмотр брюшной полости с целью уточнения диагноза, местонахождения зон оперативного вмешательства и выбора точек для введения троакаров. Отмечают на коже пациента стандартную проекцию точки 12 для введения второго троакара. Обычно она размещается по краю правой реберной дуги. Из проекции второй точки 12 с помощью одной из линеек эндоскопического транспортира определяют глубину операционного действия до зоны операционного действия 13 по основному хирургическому заболеванию. Затем линейки транспортира располагают под углом друг к другу, приближающимся к 90°, заключая зону хирургического вмешательства в треугольник, приближающийся к прямоугольному равнобедренному треугольнику (основание треугольника отмечено пунктиром). Таким образом, зона хирургического вмешательства заключается в треугольник, прямоугольную вершину которого занимает зона операционного действия 13. По второй линейке эндоскопического транспортира отмечают глубину операционного действия, полученную в первом случае. Конец линейки транспортира указывает на третью точку 14 введения троакара. Если полученная таким образом точка введения приходится на область анатомических структур, через которые нельзя его осуществить, то линейку 5 сдвигают по дугообразной шкале в продольном направлении для нахождения возможного входа, но так, чтобы угол между линейками составлял не менее 26°. Полученную точку 14 используют для введения троакара при выполнении как основного, так и сочетанного заболевания на верхнем этаже брюшной полости. Полученную точку 14 используют также как отправную точку для определения следующей точки введения следующего троакара для выполнения сочетанного хирургического вмешательства. Для этого из точки 14 определяют глубину операционного действия 15 при сочетанием заболевании на верхнем этаже брюшной полости. Аналогичным образом строят прямоугольный равнобедренный треугольник и получают общую точку введения троакара 16 для выполнения оперативного вмешательства при сочетанных заболеваниях на разных этажах брюшной полости. Из точки 16 определяют с помощью эндоскопического транспортира глубину операционного действия 17 при сочетанном заболевании органов в нижнем этаже брюшной полости. Последнюю точку совмещают с точкой 12.

Предлагаемое изобретение позволяет при использовании получить следующий положительный эффект. За счет рационального выбора точек введения, совмещения двух точек в одну как для выполнения основного, так и для сопутствующего оперативного вмешательства и таким образом, сокращая общее количество точек введения троакаров, уменьшается травматичность операции. Существенно сокращается время выполнения операции на 15-35%, что сокращает пребывание больного под наркозом. Уменьшается болевой синдром в послеоперационном периоде и улучшается косметический эффект. Уменьшается риск развития послеоперационных осложнений за счет сокращения количества ран. Снижается себестоимость операции за счет сокращения использования дорогостоящих инструментов. Авторами предлагаемого изобретения выполнено более 1400 операций. Осложнений и летальных исходов не было.

Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни №201267.

Больная П., 59 лет, поступила в клинику общей хирургии с жалобами на периодические приступообразные боли в правом подреберье, наличие опухолевидного образования в левой паховой области, болезненного при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что 5 лет назад оперирована по поводу левосторонней бедренной грыжи по методике Бассини. Через 2 года после операции появилось вышеописанное опухолевидное образование в зоне послеоперационного рубца. Диагностирована сочетанная хирургическая патология органов брюшной полости: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Левосторонняя рецидивная бедренная грыжа. Больной выполнена операция по предлагаемому способу. Наркоз. Карбоксиперитонеум 10 мм рт.ст. Лапароцентез выше пупка. Введен лапароскоп с 30° оптикой. Ревизия органов брюшной полости. Печень, желудок, сальник не изменены, желчный пузырь не напряжен, стенка тонкая, в просвете конкременть. В левом паховом промежутке - грыжевые ворота, к стенке грыжевого мешка подпаян сальник. 12 мм троакар введен в левое подреберье. Измерена глубина операционного действия до области рецидивной левосторонней бедренной грыжи. С помощью эндоскопического транспортира определена третья точка ввода троакара, находящаяся в правом подреберье. В нее введен 5 мм троакар. Сальник отделен от стенки грыжевого мешка. Рассечена брюшина над верхним краем внутреннего отверстия пахового канала слева. Брюшинный лоскут с грыжевым мешком отслоен от брюшной стенки и левой круглой связки матки. Выявлено, что грыжа бедренная, расположена медиально от бедренных сосудов. Проведена пластика левого бедренного и паховых каналов с помощью полипропиленовой сетки с фиксацией ее к надкостнице лонной кости, куперовской связки и поперечной фасции герниокассетами. Поверх сетки брюшина ушита герниоклипсами. Контроль гемостаза. Лапароскоп с визуальной оптикой обратили в сторону верхнего этажа брюшной полости. Из тех же точек введения троакаров, не меняя положение инструментов, выделены: пузырный проток, две ветви пузырной артерии. Прослежен холедох диаметром 5 мм. Пузырный проток и каждая ветвь пузырной артерии клипированы трижды и пересечены. Желчный пузырь отделен электрокрючком. Ложе пузыря коагулировано биполярным зажимом. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости через рану в левом подреберье. Промыто и осушено под- и надпеченочное пространство 1 л физ. раствора. Контроль гемостаза, дренаж под печень, шов ран. Послеоперационный период протекал гладко. Осложнений не отмечено. Больная была выписана на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре рецидива бедренной грыжи и патологии со стороны желчных путей не выявлено.

1. Способ выбора точек введения троакаров при выполнении лапароскопической сочетанной операции, включающий дооперационное обследование больного с выявлением сочетанных хирургических заболеваний, введение в первую точку лапароскопа с визуальной оптикой, интраоперационное уточнение зон оперативного вмешательства и точек введения троакаров и нанесение проекции второй точки на коже пациента, отличающийся тем, что из проекции второй точки с помощью одной из линеек эндоскопического транспортира определяют глубину операционного действия до зоны основного хирургического вмешательства, затем линейки транспортира располагают под углом друг к другу, приближающимся к 90°, и строят прямоугольный равнобедренный треугольник, прямоугольную вершину которого занимает зона операционного действия, конец линейки транспортира указывает на третью точку введения троакара, отмечают полученную проекцию третьей точки введения троакара на коже пациента, полученную точку используют как общую точку для выполнения как основного, так и сочетанного хирургического вмешательства, и также как отправную точку для определения следующей точки введения троакара для выполнения сочетанного хирургического вмешательства путем измерения из этой точки глубины операционного действия до зоны сочетанного хирургического вмешательства и построения прямоугольного равнобедренного треугольника, при выполнении операции на разных этажах анатомической полости лапароскоп с визуальной оптикой перемещают в одну из имеющихся точек введения, расположенную напротив следующей зоны оперативного вмешательства, а точку, которую занимал троакар для оптики, используют для определения с помощью эндоскопического транспортира глубины операционного действия и точки введения следующего троакара и построения следующего прямоугольного равнобедренного треугольника.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют эндоскопический транспортир, содержащий проградуированную дугообразную шкалу, снабженную прорезью с размещенными на шкале двумя линейками, одна из которых закреплена на краю шкалы с возможностью перемещения в поперечном направлении относительно шкалы, содержащей дополнительный транспортир, и вторая размещена в прорези с возможностью перемещения в продольном и поперечном направлении относительно шкалы.