Способ лечения отслойки сетчатки, осложненной витреоретинальной пролиферацией

Способ лечения отслойки сетчатки, осложненной витреоретинальной пролиферацией

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и применяется при оперативном лечении тяжелых форм отслоек сетчатки, осложненных витреоретинальной пролиферацией (ПВР) и требующих удаления хрусталика.

В случаях наличия выраженной ПВР сильно затрудняется расправление сетчатки и требуется применение эндовитреальной хирургии с удалением эпиретинальных мембран, временной тампонады перфторорганическими соединениями (ПФОС) и длительной интраокулярной тампонады силиконовым маслом. При передней форме ПВР происходит образование передних ″петель″ пролиферации с фиксацией складок сетчатки к цилиарным отросткам и задней капсуле хрусталика (В.Д.Захаров. ″Витреоретинальная хирургия″, 2002 г.). Кроме этого, хрусталик в силу своей сферичности препятствует максимальному удалению базиса стекловидного тела, который участвует в развитии послеоперационной ПВР, приводящей к рецидиву отслойки сетчатки. Поэтому возникает необходимость в удалении даже прозрачного хрусталика при отслойке сетчатки с выраженной стадией ПВР.

Для лечения этих состояний в настоящее время широко применяются ленсэктомия и факоэмульсификация трансцилиарным доступом с полным удалением капсульного мешка. Коррекция афакии может проводиться в отдаленном периоде с использованием различных моделей ИОЛ зрачковой или цилиарной фиксации.

В таких случаях введенное в полость глаза силиконовое масло может проникать в переднюю камеру глаза, эмульгироваться и вызывать ряд осложнений: кератопатию, нарушение путей оттока внутриглазной жидкости с развитием вторичной глаукомы (Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. ″Первичная отслойка сетчатки″. Тбилиси, 1986).

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения отслойки сетчатки, осложненной витреоретинальной пролиферацией.

Наиболее близким аналогом является способ лечения отслойки сетчатки, осложненной ПВР, и улучшения визуализации витреоретинальных структур больным с сочетанием витреоретинальной патологии и катаракты путем проведения предварительной трансцилиарной факоэмульсификации при витрэктомии (С.Н.Федоров, В.Д.Захаров, М.Г.Комарова, Комбинированная хирургия катаракты и отслойки сетчатки с применением трансцилиарной факоэмульсификации // Офтальмохирургия. -1998. - №1, - С.3-13). Капсульный мешок при этом способе полностью удаляется, а коррекция афакии осуществляется в отдаленном периоде.

Недостатками данного способа являются:

- нарушение барьера между передним и задним отрезками глазного яблока, при проведении витрэктомии и на этапах интраокулярной тампонады ПФОС, повышающее вероятность ирригационной травмы эндотелия;

- нарушение барьера между передним и задним отрезками глазного яблока при длительной интраокулярной тампонаде силиконовым маслом с выходом его в переднюю камеру с развитием кератопатии, вторичной глаукомы;

- необходимость коррекции афакии вторым этапом в отдаленном периоде, что увеличивает риск операционных и послеоперационных осложнений: рецидив отслойки сетчатки, геморрагии, кератопатия, индуцированный астигматизм;

- значительный срок функциональной реабилитации больных;

- высокая себестоимость лечения за счет необходимости имплантации ИОЛ в отдаленном периоде.

Поставленная задача решается путем создания барьера между передним и задним отрезками глазного яблока на этапах оперативного вмешательства и в течение интраокулярной силиконовой тампонады.

Способ заключается в использовании передней капсулы хрусталика в качестве барьера на этапе витрэктомии и диафрагмирующей имплантации иридовитреальной (ИВ) ИОЛ типа ″Гриб″ из сополимера коллагена перед этапом интраокулярной силиконовой тампонады.

Диаметр оптической части линзы, находящейся в передней камере, составляет 6 мм, ширина гаптической части, которая находится за радужкой, - 6 мм, длина - 11 мм. Диаметр переходной части - 3 мм. Таким образом, ИОЛ - Гриб, находясь в зрачке, надежно препятствует проникновению жидкого силикона в переднюю камеру.

Способ предполагает: после традиционного проведения подготовительных этапов операции (разреза конъюнктивы, наложения швов держалок на прямые мышцы глаза) выполняют три стандартные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела. К склеротомии в нижне-наружном сегменте фиксируют канюлю, через которую осуществляют подачу ирригационного раствора. При помощи ножа витреотома, введенного через любое из оставшихся склеротомических отверстий, проводят линейный разрез задней капсулы. Затем, после гидродиссекции и гидроделинеации, ядро хрусталика удаляют ленсэктомом. При наличии мягкой консистенции ядра возможна его аспирация в капсульном мешке. После эвакуации хрусталиковых масс, осуществляемой при помощи двухходовой аспирационно-ирригационной системы, наконечником витреотома удаляют заднюю капсулу хрусталика.

При этом переднюю капсулу хрусталика сохраняют и используют в качестве барьера на дальнейших этапах витреального вмешательства для защиты эндотелия роговицы от ирригационной травмы. Далее для мобилизации сетчатки проводят субтотальную витрэктомию с помощью витреотома с рассечением витреоретинальных тяжей и удалением эпиретинальных мембран. Расправление сетчатки осуществляют при помощи интраокулярного введения ПФОС. Затем, после локализации разрывов сетчатки, они блокируются экстрасклеральным пломбированием силиконовой резиной, криокоагуляцией или эндолазеркоагуляцией. По окончании этих этапов операции, переднюю капсулу удаляют наконечником витреотома и проводят барьерную имплантацию ИОЛ - Гриб через склеральный тоннельный разрез, фиксируют линзу к радужке и завершают операцию удалением ПФОС и интраокулярной тампонадой силиконовым маслом.

Преимущества предложенного способа:

- позволяет снизить ирригационную травму эндотелия, сохранением передней капсулы хрусталика в качестве барьера между передним и задним отрезками глазного яблока на этапах витрэктомии, мобилизации и фиксирования сетчатки;

- позволяет избежать характерных для проникновения силиконового масла в переднюю камеру глаза осложнений (кератопатия, вторичная глаукома), путем барьерной имплантации ИОЛ Гриб при длительной интраокулярной силиконовой тампонаде;

- позволяет избежать операционных и послеоперационных осложнений повторного вмешательства: рецидив отслойки сетчатки, геморрагии, кератопатия, индуцированный астигматизм проведением одномоментной коррекции афакии;

- позволяет проведение расширения зрачка в послеоперационном периоде, для наблюдения за динамикой состояния глазного дна и дополнительных манипуляций без риска проникновения силикона в переднюю камеру;

- значительное сокращение срока функциональной реабилитации больных;

- снижение себестоимости лечения за счет одномоментной имплантации ИОЛ;

- способ прост и не требует специального обучения хирурга, не выходит за рамки обычных методик, применяемых при операциях по поводу отслойки сетчатки.

По данному способу прооперированно 27 пациентов с тяжелыми формами отслойки сетчатки.

Возраст больных колебался от 17 до 56 лет, среди них было 17 мужчин и 10 женщин. Давность отслойки сетчатки составила от 3 недель до 10 месяцев. У 15 больных отслойка произошла в сроки от 3 месяцев до 2 лет после травм глаз. У 8 пациентов было проникающее ранение глазного яблока, у 7 - контузия. У 12 пациентов отслойка сетчатки произошла на фоне периферической витреохориоретинальной дегенерации. У 14 пациентов имело место помутнения хрусталика различной степени выраженности. Острота зрения во всех случаях была низкой и варьировала от неправильной светопроекции до 0,05. Все отслойки были С стадии тяжести по классификации международного общества ретинологов.

Перед операцией больные были тщательно обследованы с помощью современных методов, проводилась непрямая бинокулярная офтальмоскопия со склеродепрессией, осмотр линзой Гольдмана, бинокулярная офтальмоскопия по М.М.Краснову с конденсорной линзой в 60 D.

Было выявлено наличие выраженной ПВР, фиксированных складок сетчатки, в связи с чем всем больным для обеспечения мобилизации сетчатки проводилась закрытая витрэктомия. На первом этапе проводилась ленсэктомия с сохранением передней капсулы хрусталика. Базис стекловидного тела иссекался при помощи склеродепрессии. Расправление сетчатки достигалось интраокулярной тампонадой ПФОС во всех случаях. Тампонада силиконовым маслом потребовалась во всех случаях. Экстраокулярное пломбирование проводилось у 10 пациентов. Всем больным через склеральный тоннель длиной 5.5 мм была имплантирована коллагеновая ИОЛ ″Гриб″ производства МНТК МГ.

Все операции выполнены без осложнений. Анатомическое прилегание сетчатки получено у всех 27 пациентов (100%). Острота зрения повысилась и варьировала от 0.05 до 0.4. За время силиконовой тампонады проникновения силиконового масла в переднюю камеру не наблюдалось ни в одном случае.

Пример 1. Больная С., 47 лет. Диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки левого глаза, стадия С1-3. Начальная осложненная катаракта левого глаза. Миопия высокой степени обоих глаз. При поступлении острота зрения левого глаза - правильная светопроекция. При офтальмоскопии выявлена высокая ригидная отслойка сетчатки во всех квадрантах, с выраженной деструкцией стекловидного тела. Определялся большой клапанный разрыв сетчатки на экваторе на 11 часах. Учитывая тяжесть отслойки, наличие эпиретинальных мембран и фиксированных складок сетчатки, решено провести оперативное вмешательство по предложенной выше методике.

15.08.2002 г., после подготовительных этапов, произведена трансцилиарная ленсэктомия с сохранением листка передней капсулы, субтотальная витрэктомия, удаление эпиретинальных мембран, тампонада ПФОС. Затем с использованием склеродепрессии иссекался базис стекловидного тела. Производилось эндолазеркоагуляция сетчатки вокруг ретинального дефекта.

Через склеральный тоннельный разрез 5.5 мм имплантировалась ИОЛ ″Гриб″ в зрачок, с фиксацией к радужке при помощи обвивной петли вокруг тела линзы. Перед имплантацией ИОЛ передняя капсула иссекалась наконечником витреотома. Завершилась операция заменой ПФОС на силиконовое масло.

Послеоперационный период протекал без особенностей. При выписке: левый глаз - острота зрения повысилась до 0,05 с коррекцией. Положение ИОЛ правильное. При офтальмоскопии: сетчатка во всех отделах прилежит, разрывы блокированы. Мениск силиконового пузыря определяется в плоскости радужки за ИОЛ. За время наблюдения проникновения силиконового масла в переднюю камеру не наблюдалось. Силиконовая тампонада завершена к 4 месяцу послеоперационного наблюдения. Острота зрения повысилась до 0,3 с коррекцией. Сетчатка прилежит, разрыв блокирован. ИОЛ стоит правильно.

Пример 2. Больной А., 36 лет. Диагноз: Травматическая отслойка сетчатки с отрывом сетчатки от зубчатой линии в нижних квадрантах до 120 градусов, тотальный терминальный гемофтальм, состояние после проникающего склерального ранения и ПХО. Острота зрения левого глаза - правильная светопроекция. Решено провести хирургическое лечение предложенным способом. 7.06.2002 г., после проведения подготовительных этапов, трансцилиарной ленсэктомии с сохранением листка передней капсулы, произведена витрэктомия с удалением крови, иссечением эпиретинальных мембран, мобилизация сетчатки, тампонада ПФОС, круговое эписклеральное пломбирование силиконовым жгутом 4 мм в диаметре. Имплантирована ИОЛ ″Гриб″ через склеральный тоннельный разрез с фиксаций к радужке. Замена ПФОС на силиконовое масло и эндолазеркоагуляция вокруг ретинальных дефектов произведена на 5 сутки. Послеоперационный период без особенностей. При выписке острота зрения повысилась до 0,2 с коррекцией.

За время силиконовой тампонады в течение 6 месяцев силиконовое масло в переднюю камеру не проникало, ВГД сохранялось в пределах нормы. При завершении силиконовой тампонады сетчатка остается прилегшей, положение ИОЛ правильное. Отмечено улучшение зрения до 0,4 с коррекцией.

Данный способ эффективен при лечении тяжелых форм отслойки сетчатки, осложненных ПВР, требующих проведения витрэктомии, удаления хрусталика, длительной тампонады силиконовым маслом, достаточно прост и может быть использован в клинической практике оперативного лечения отслойки сетчатки и патологии стекловидного тела.

Способ лечения отслойки сетчатки, осложненной витреоретинальной пролиферацией, состоящий в трансцилиарном удалении хрусталика и интраокулярной тампонаде силиконовым маслом, отличающийся тем, что на этапе витрэктомии сохраняют переднюю камеру хрусталика, а после проведения витрэктомии, расправления сетчатки и блокирования разрывов сетчатки удаляют переднюю капсулу хрусталика и имплантируют ИОЛ ″Гриб″ через склеральный тоннельный разрез, после чего осуществляют тампонаду силиконовым маслом.