Способ анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении беременных с гестозом

Способ анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении беременных с гестозом

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и анестезиологии, и найдет использование в качестве анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении у беременных с гестозом средней степени тяжести.

Гестоз занимает 3 место среди причин материнской смертности - 20-25%, что в 3-4 раза выше, чем у здоровых беременных (Савельева Г.М. и др. 1986, 1992, 1995; Бернарский А.С. и др., 1995).

Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах беременных также продолжают оставаться на высоком уровне. Так, разные по степени тяжести повреждения нервной системы достигают частоты 15% (Кулаков В.И. и др., 2000). В последние годы в России произошло увеличение количества гестозов до 11,6% (Стрижаков А.Н. и др., 2000).

Прогрессирование гестоза ведет к активации механизмов системной воспалительной реакции и перекисного окисления липидов, развитию относительной недостаточности гипофизарно-надпочечниковой системы, к генерализованному повреждению эндотелиальных клеток, прогрессированию органной дисфункции. Все перечисленное снижает устойчивость организма к стрессорному повреждению, приводит к нарастанию дезинтегративных процессов в центральной нервной системе и нарушению адаптационных реакций (Медвинский И.Д., Юрченко Л.Н., Петряева Л.А. и др. Современный взгляд на концепцию развития полиорганной недостаточности при гестозе. // Сб. науч. тр. Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного. Екатеринбург. 1999. с.25-32).

В настоящее время признанным вариантом снижения как материнской, так и перинатальной смертности при тяжелых и средних формах гестоза II половины беременности, является кесарево сечение (КС).

Операция кесарева сечения для матери и плода представляет собой наиболее сложный и стрессовый вариант родоразрешения. Оперативное вмешательство на фоне гестоза вызывает дальнейшее нарушение адаптационных реакций, заключающиеся в нарастании дезинтегративных процессов в центральной нервной системе, разбалансировке и десинхронизации нейрогуморальных регуляторных систем, при этом затрагиваются все виды обмена. Это ведет к увеличению интра- и послеоперационных осложнений (Садчиков Д.В., Василенко Л.В., Елютин Д.В. Гестоз. Саратов. 1999. 228 с.).

Анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозами должно быть направлено на обеспечение адекватной защиты роженицы от операционного стресса, а также на создание оптимальных условий адаптации плоду в раннем неонатальном периоде. В данной ситуации исход родоразрешения во многом зависит от эффективности анестезиологической защиты матери и плода. Операционный стресс при недостаточной анестезиологической защите приводит к дальнейшим нарушениям иммунного статуса, характеризующегося гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, IL-1, IL-6, IL-8), которые являются ключевыми факторами в развитии РДСВ, ДВС-синдрома, ОПН и ПОН. Стресс-реакция иммунной системы ведет к многообразным метаболическим нарушениям, развитию синдрома гиперметаболизма, снижению толерантности к инфекции, более медленному заживлению операционной раны. Таким образом, коррекция нарушений иммунного статуса при оперативном родоразрешении на фоне гестоза должна являться специальным компонентом анестезиологического пособия для снижения интра- и послеоперационных осложнений. Адекватность анестезиологического пособия означает тот уровень защиты организма, при котором стресс-реакции угнетены до степени, исключающей возникновение патологических реакций и истощение защитных сил организма, при сохранении нормальных реакций, не превышающих физиологических масштабов. Адекватная анестезия способна предупредить повреждающее воздействие операционного стресса не только путем блокады ноцицептивной информации, но и стимулировать защитные реакции, направленные на устранение энергоструктурного дефицита, коррекцию нейроэндокринных, метаболических, иммунных, сердечно-сосудистых сдвигов гомеостаза (Женило В.М., Овсянников В.Г., Беляевский А.Д., Азнаурян П.А. Основы современной общей анестезиологии. Ростов н/Д. Феникс. - 1998. - 348 с.). Ввиду существующих особенностей проведения общей анестезии при операции кесарева сечения концентрация катехоламинов плазмы и плотность адренорецепторов при этом виде обезболивания значительно выше, чем при эпидуральной (ЭА) или субдуральной анестезии (СА). Таким образом, при регионарных методах обезболивания уменьшается агрессивное воздействие как эндогенных, так и экзогенных стимуляторов b-адренорецепторов, расположенных в жизненно важных органах. В настоящий момент представления об адекватности анестезии в большей степени связаны с применением регионарных методов анестезии (Овечкин А.М. Станет ли 21 век эрой регионарной анестезии? // Сб. мат. научно-практ. конф. по актуальным проб. регионарной анестезии. М. - 2001. - С.7-16). Воздействие на патогенетические механизмы гестоза и стресс-реакции повышает адекватность анестезиологической защиты, улучшает исход родоразрешения для матери и плода (Базаревич Г.А. Роль нейропептидов и гормонов в механизмах адаптации к повреждающим факторам. Л. 1975. 96 с.).

Анализ многочисленной отечественной и зарубежной научно-медицинской литературы, посвященной тактике родоразрешения у пациенток с различными формами гестозов, показал, что многие вопросы остаются малоизученными, спорными и противоречивыми.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении и оперативных вмешательствах на брюшной полости.

В авторском свидетельстве СССР №1519708 (1988 г.) описан "Способ анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении" предусматривает проведение общей анестезии синтубацией трахеи и ИВЛ с введением сомбревина до и после введения миорелаксантов. К недостаткам данного способа можно отнести тяжелые гипертензивные реакции во время интубации трахеи при общей анестезии, которые могут явиться причиной геморрагического инсульта, отека легких и сердечной недостаточности. Применение сомбревина повышает риск развития анафилактического шока, не исключает медикаментозную депрессию плода. Таким образом, данный способ анестезии повышает анестезиологический риск.

Известен "Способ обезболивания операции кесарева сечения" (патент РФ №2111770, 1998 г.), включающий вводный наркоз, применение фентанила, диазепама на этапе постнатальной анестезии, отличающийся тем, что применяют уменьшенные дозы фентанила (2,67 0,3) мкг/кг·ч, диазепама (0,086 0,01) мг/кг·ч и дополнительно внутривенно вводят трансэксаминовую кислоту в дозе 10-11 мг/кг.

Недостатком данного способа является высокий операционно-анестезиологический риск, обусловленный гемодинамической нестабильностью у рожениц с гестозом, а также возможная медикаментозная депрессия плода.

Известен "Способ спинно-мозговой анестезии по Н.А.Ураковой" (патент РФ №2192789, 2002 г.), который может быть использован для обезболивания при проведении операций на органах малого таза и брюшной полости, при родовспоможении. Пациента размещают в сидячем положении, согнувшись вперед, с опущенными вниз ногами, прокалывают спинно-мозговую оболочку и извлекают 8 мл ликвора, смешивают 2 мл ликвора с 2 мл 5%-ного раствора эфедрина гидрохлорида и вводят указанную смесь в спинно-мозговой канал, через 5 мин 1,3 мл ликвора смешивают с 1,3 мл 1%-ного раствора дикаина и с 1,5 мл 2%-ного раствора хлорида натрия, полученную смесь охлаждают до 18-20°С и вводят в спинно-мозговой канал.

Недостаток данного способа в том, что применение эфедрина гидрохлорида противопоказано при гипертензии и гестозе, может вызвать неконтролируемую гипертензионную реакцию.

Известен "Способ проведения анестезиологического пособия при оперативном лечении больных с заболеваниями ЖКТ" (заявка РФ №2000124556, 2002 г.), который предусматривает применение при общей анестезии даларгина. Недостатком данного способа является риск общего наркоза и медикаментозной депрессии плода при применении данного анестезиологического пособия во время кесарева сечения.

Описан "Способ обезболивания при родовспоможении" (патент РФ №2203654, 2003 г.), сущность которого состоит в том, что производят иглой Крауфорда субарахноидальную пункцию на уровне L3-L4, вводят с помощью этой иглы лекарственные вещества в субарахноидальное пространство, затем смещают иглу назад до выведения ее в эпидуральное пространство и вводят в него лекарственные вещества, причем лекарственные вещества вводят в субарахноидальное и эпидуральное пространства в следующей общей дозе: клофелин 50-100 мкг, фентанил 100-200 мкг, 2% лидокаин 40-120 мг, при этом после выведения иглы из субарахноидального пространства в эпидуральное пространство вводят 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида. Однако данный способ не обеспечивает профилактику стресс-реакции при оперативном родоразрешении, а также возможную медикаментозную депрессию плода.

Прототипом изобретения нами выбран способ регионарной анестезии при оперативном родоразрешении, описанный в практическом руководстве для врачей под ред. проф. В.А.Бабаева "Эпидурально-спинальная анестезия в акушерстве и педиатрии" (Екатиренбург. - 1998. - С.59-63). Сущность прототипа в том, что осуществляют стандартную премидикацию в зависимости от сопутствующей патологии, вводят по показаниям холинолитики (атропин и др.), преинфузию осуществляют кристаллоидами. На уровне L3-L4 проводят местную анестезию, вводят иглу-проводник, через которую осуществляют пункцию твердой мозговой оболочки и интратекально вводят 0,5% р-р маркаина в средней дозе 2,5 мл. Регионарный блок развивается в течение 3-4 мин.

Недостатками прототипа является значительная активация гипофизарно-надпочечной системы, вследствие которой наступает истощение гормональных резервов в послеоперационном периоде, а также активация механизмов системно-воспалительных реакций и ПОЛ у рожениц с гестозом, что повышает риск послеоперационных осложнений.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей настоящего изобретения является профилактика стресс-реакции при оперативном родоразрешении с помощью стимуляции естественных стресс-лимитирующих систем организма и коррекции нейроэндокринных, метаболических и иммунных сдвигов гомеостаза.

Поставленная задача решается тем, что при оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней степени тяжести осуществляют стандартную спинно-мозговую анестезию, во время развития которой вводят внутривенно дексаметазон 8 мг и еще до начала операции начинают внутривенную инфузию даларгина 40-50 мкг/кг/ч, причем инфузию даларгина осуществляют на всем протяжении оперативного вмешательства и прекращают через 10-20 минут после его завершения.

Техническим результатом применения заявленного метода является снижение риска инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц с гестозом в послеоперационном периоде и асфиксии новорожденного при рождении.

В доступной научной литературе и материалах исследователей приводятся следующие свойства используемых препаратов:

Даларгин (per. №88/465/5, утвержден приказом Фармакологического государственного Комитета Минздрава РФ №10 от 16.12.1999 г.) является синтетическим лей-энкефалином, оказывает противошоковое, противоишемическое, антигипоксическое, органопротекторное действие. Обладает выраженным антиоксидантным и цитопротекторным действием, оказывает мембраностабилизирующий эффект, нормализует энергетику клеток головного мозга и печени. Даларгин проявляет антистрессорную активностью, подавляя активацию гипофизарно-надпочечниковой системы.

Дексаметазон оказывают противовоспалительное действие, ингибируют активность фосфолипазы А-2, что снижает синтез простагландинов и лейкотриенов. Ингибируя активность гиалуронидазы, приводят к уменьшению проницаемости капилляров, снижают выход фагоцитов в ткани. Дексаметазон подавляет функциональную активность лейкоцитов и тканевых макрофагов, уменьшает синтез IL-1.

Нами не выявлены описания воздействия даларгина на механизмы системной воспалительной реакции (цитокиновый каскад). Не выявлено применение даларгина при оперативном родоразрешении рожениц с гестозом при спинно-мозговой анестезии (на фоне имеющейся относительной надпочечниковой недостаточности), хотя описано применение даларгина при эпидуральной анестезии, в сочетании с атаралгезией при операциях у больных с синдромом Лериша (патент РФ №2104717, 1998 г.).

Однако недостатком данной методики является торможение секреции кортизола при применении даларгина без заместительного введения глюкокортикоидов, так как это может вызвать не контролируемую гипотензию у рожениц с гестозом в условиях спинно-мозговой анестезии. Также нет данных о влиянии дексаметазона на синтез и секрецию ФНО-а (основного провоспалительного цитокина и медиатора системной воспалительной реакции).

В результате исследований было установлено, что применение даларгина с целью снижения концентрации провоспалительных цитокинов и активности системной воспалительной реакции у рожениц с гестозом может быть рациональным. Предполагаемый механизм данного эффекта заключается в следующем:

1. Имеются специфические опиатные рецепторы на лимфоцитах, нейтрофилах, тромбоцитах и других клетках крови. По всей видимости, воздействие даларгина на данные рецепторы иммунокомпетентных клеток приводит к снижению их активности и уменьшению секреции провоспалительных цитокинов.

2. Даларгин, проявляя выраженный антиоксидантный эффект, снижает окислительные способности глютатиона, который является эндогенным модулятором продукции ФНО и, таким образом, ингибирует секрецию ФНО.

Однако введение дексаметазона необходимо ввиду снижения активности гипофизарно-надпочечниковой системы (сниженные концентрации кортизола) вследствие эффекта даларгина. Данное относительное снижение уровня кортизола происходит на фоне его сниженной концентрации в крови перед оперативным родоразрешением (истощение функциональных резервов гипофизарно-надпочечниковой системы у рожениц с гестозом).

Заместительное введение дексаметазона при применении даларгина снижает анестезиолого-операционный риск. Нами разработана последовательность этапов выполнения заявленного способа регионарной анестезии при оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней степени тяжести (введение дексаметазона, даларгина в определенных дозах и в определенной последовательности при выполнении спинно-мозговой анестезии). Четкое выполнение данной последовательности позволяет снизить анестезиологический риск и предупредить возможные осложнения анестезиологического пособия (в виде нестабильности гемодинамики - выраженной гипотензивной или гипертензивной реакции), а также снизить риск инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц с гестозом в послеоперационном периоде и асфиксии новорожденного при рождении. Таким образом, достижение технического результата возможно лишь при соблюдении заявленных существенных признаков.

Данный способ рекомендуется применять при гестозе средней степени тяжести, т.к. при тяжелом гестозе имеется целый ряд противопоказаний к применению регионарных методов анестезии (гипокинетический тип кровообращения у роженицы и критический ток крови в пуповине, необходимость протезирования функции дыхательной системы, судорожная готовность, отек головного мозга и так далее), а при гестозе легкой степени тяжести компенсаторные механизмы организма роженицы сохранены и любой вариант регионарной анестезии обеспечивает адекватную защиту от операционного стресса и гладкое течение послеоперационного периода.

Способ осуществляется следующим образом.

Проведение спинно-мозговой анестезии технически осуществляют по общепринятым правилам: преинфузия - объемная нагрузка кристаллоидами 200-400 мл в/в кап., при гипопротеинемии применяются препараты ГЭК - 250 мл в/в кап. Общий объем преинфузии составляет 200-500 мл и зависит от тяжести проявлений гестоза, веса беременной, гематокрита, сопутствующей патологии, дегидратации. В премедикацию вводят атропин 0,1% - 0,5 мл, пентоксифиллин - 100 мг, мексидол - 100 мг. В асептических условиях осуществляют пункцию спинно-мозгового пространства стерильным набором для спинальной анестезии под L-3 или L-4, вводят 0,5% маркаин-спинал 2,5-3,5 мл или 0,5% маркаин-спинал хеви 2,0-3,0 мл. После введения местного анестетика инфузионная терапия проводится в максимальном темпе до стабилизации гемодинамики. Во время развития регионарного блока вводят в/в дексаметазон-8 мг. Блок развивается через 5 минут до уровня Т-4 или Т-5. Проводят ингаляцию кислорода через лицевую маску 5-6 л/мин. После развития регионарного блока (до начала операции и после стабилизации гемодинамики) начинают инфузию шприцевым дозатором даларгина со скоростью 40-50 мкг/кг/час (в зависимости от тяжести гестоза и нарушений гемодинамики). После начала введения даларгина выполняют оперативное родоразрешение. Через 10-20 минут после окончания операции инфузию даларгина прекращают.

Конкретное выполнение заявленного способа поясняется примерами из клинической практики.

Пример 1.

Беременная Т-ва., 23 лет, история родов №1010, поступила в родильный стационар. Диагноз: беременность 39 недель, роды 1-е, гестоз, НЦД, клинически узкий таз. Тяжесть гестоза - 8 бал. (по шкале Goecke в модификации Г.М.Савельевой). Операция кесарево сечение. Перед операцией (монитор "VITAMAX-4000" (USA)) АД-142/81 мм рт.ст., ЧСС-96 уд/мин.

Премедикация: в/в болюсно атропин 0,1%-0,5 мл, пентоксифиллин 100 мг, мексидол 100 мг. Преинфузия: физ. р-р 400 мл.

Через 15 минут после премедикации произведена пункция спинно-мозгового пространства под L-3 и введен маркаин-спинал 3,0 мл. Введен в/в струйно дексаметазон - 8 мг. После развития регионарного блока (до начала операции и после стабилизации гемодинамики) начата инфузия даларгина - 40 мкг/кг/ч шприцевым дозатором.

Начата операция. Новорожденный родился на 8 бал. по шкале Апгар.

АД-112/63-96/52-98/61-103/58 мм рт.ст., ЧСС - 104-101-97-88 уд/мин. Продолжительность операции 50 минут. Кровопотеря 600 мл. Инфузия 1600 мл. Диурез 200 мл.

Через 15 минут после окончания операции инфузия даларгина прекращена. Течение операционного периода при применении заявляемого метода анестезии характеризовалось стабильностью гемодинамики, дыхательным комфортом и чувством "покоя", обычной кровопотерей и адекватным диурезом, нормальной сократимостью матки, то есть наблюдалось гладкое течение операционного периода.

Динамика концентрации цитокинов в пг/мл, кортизола нмоль/л, диеновых конъюгатов нмоль/мл: до, во время и после операции (через 6 и 24 часа):

FNO-a	114	201	159	81
IL-1b	47	68	29	32
Кортизол	727	631	581	594
ДК	9,0	10,8	8,4	9,3

Послеоперационный период протекал гладко, без инфекционно-воспалительных осложнений и гипертермии. Выписана на 8 сутки после операции.

Пример 2.

Беременная Б-ва., 21 года, история родов №1074, поступила в родильный стационар. Диагноз: беременность 40 недель, гестоз, анемия, гестационный пиелонефрит (ремис.), роды 1-е, ОРСТ-2 ст. Тяжесть гестоза - 8 бал. (по шкале Goecke в модификации Г.М.Савельевой). Операция кесарево сечение. Перед операцией (монитор "VITAMAX-4000" (USA)) АД-141/79 мм рт.ст., ЧСС-86 уд/мин. Премедикация: в/в болюсно атропин 0,1% - 0,5 мл, пентоксифиллин 100 мг, мексидол 100 мг. Преинфузия: физ. р-р - 400 мл.

Через 20 минут после премедикации произведена пункция спинно-мозгового пространства под L-3 и введен маркаин-спинал 2,8 мл. Введен в/в струйно дексаметазон - 8 мг. После развития регионарного блока (до начала операции и после стабилизации гемодинамики) начата инфузия даларгина - 50 мкг/кг/ч шприцевым дозатором.

Начата операция. Новорожденный родился на 8 бал. по шкале Апгар. АД - 94/48-89/50-88/53-91/56 мм рт.ст., ЧСС - 109-82-78-73 уд/мин. Продолжительность операции 55 минут. Кровопотеря 600 мл. Инфузия - 1800 мл. Диурез - 250 мл.

Через 10 минут после окончания операции инфузия даларгина прекращена.

Течение операционного периода при применении разработанного метода анестезии характеризовалось стабильностью гемодинамики, дыхательным комфортом и чувством "покоя", обычной кровопотерей и адекватным диурезом, нормальной сократимостью матки, то есть наблюдалось гладкое течение операционного периода.

Динамика концентрации цитокинов в пг/мл, кортизола нмоль/л, диеновых конъюгатов нмоль/мл: до, во время и после операции (через 6 и 24 часа):

FNO-a	161	215	167	34
IL-1b	117	172	92	45
Кортизол	385	597	783	823
ДК	12,5	9,7	6,9	11,8

Послеоперационный период протекал гладко, без инфекционно-воспалительных осложнений и гипертермии. Выписана на 7 сутки после операции.

Нами проведено исследование 60 рожениц разделенных на группы: контроль - женщины с неосложненной беременностью, группа 1 - женщины с гестозом средней степени тяжести на фоне стандартной регионарной анестезии (по прототипу), группа 2 - женщины с гестозом средней степени тяжести на фоне заявляемого метода анестезии. Обследование состояло из комплекса методов, позволяющих судить о функциональном состоянии гипофизарно-надпочечниковой системы, активности системной воспалительной реакции, процессах перекисного окисления липидов. Забор венозной крови проводили в динамике: 1 этап - за 0,5-1 час до операции, 2 - во время операции, 3 и 4 - через 6 и 24 часов после операции.

Определение концентрации ФНО-альфа, IL-1 beta и кортизола производили на автоматическом анализаторе "ALISEI" методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов фирмы "Цитокин" СПб и "СтероидИФА-кортизол-01". Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере с использованием базового пакета программ "Microsoft Office - 2000".

Результаты исследования представлены в таблицах.

Таблица №1
Группа контроля (Р1)
Показатели	Этапы исследования
1M±m	2M±m	3M±m	4M±m
IL-1b (пг/мл)	69,4±5,37	129,6±8,06	145,8±8,85	78,4±9,33
ФНО (пг/мл)	46,1±5,23	115,0±8,77	129,5±10,63	70,3±7,09
Диеновые конъюгаты (нмоль /мл)	8,54±0,49	11,4±0,53	12,3±0,47	12,7±0,55
Кортизол (нмоль/л)	741,8±60,85	1183,1±66,86	727,2±51,81	962,4±59,91

Определение концентрации диеновых конъюгатов производили с помощью гептан-изопропаноловой смеси (Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. 1983).

Таблица №2
Группа 1 (Р2)
Показатели	Этапы исследования
1M±m	2M±m	3M±m	4M±m
IL-1b (пг/мл)	100,6±8,21 P1<0,05	164,2±11,14 Р1<0,05	182,4±13,51 Р1<0,05	139,1±11,48 Р1<0,01
ФНО (пг/мл)	115,5±10,02 Р1<0,01	207,9±12,24 Р1<0,01	223,2±13,21 Р1<0,01	176,0±11,38 Р1<0,01
Диеновые конъюгаты (нмоль /мл)	14,9±0,46 Р1<0,01	18,8±0,48 Р1<0,01	21,3±0,51 Р1<0,01	14,7±0,47 Р1 <0,05
Кортизол (нмоль/л)	674,5±54,20	1067,9±54,52	536,9±39,98 Р1<0,05	573,0±35,68 Р1<0,01
Таблица №3
Группа 2.
Показатели	Этапы исследования
1M±m	2M±m	3M±m	4M±m
IL-1b (пг/мл)	104,8±8,57 P1<0,05	138,5±9,25	63,5±7,49 Р1<0,01 Р2<0,001	43,7±5,23 Р1<0,01 Р2<0,001
ФНО (пг/мл)	106,8±8,72 P1<0,01	172,1±12,78 Р1<0,01 Р2<0,05	124±9,47 Р2<0,01	53,3±5,45 Р2<0,001
Диеновые конъюгаты (нмоль /мл)	14,2±0,59 Р1<0,01	11,3±0,52 Р2<0,01	9,7±0,41 Р1<0,05 Р2<0,001	12,1±0,51 Р2<0,05
Кортизол (нмоль/л)	664,2±50,83	739,6±44,14 Р1<0,01 Р2<0,01	769,9±46,46 Р2<0,01	684,4±35,94 Р1<0,01 Р2<0,05
Примечание: оценка достоверности различия уровня концентрации данных показателей проводилась между сравниваемыми группами (1 и 2), а также между контролем и данными группами на каждом этапе исследования.

Нами подтвержден стресс-лимитирующий эффект даларгина, заключающийся в снижении активности гипофизарно-надпочечниковой системы и относительного (по сравнению с группой женщины с гестозом средней степени тяжести на фоне стандартной регионарной анестезии) снижения концентрации кортизола. Применение даларгина при спинно-мозговой анестезии у рожениц с гестозом во время оперативного родоразрешения рационально, так как предупреждает чрезмерную активность гипофизарно-надпочечниковой системы и ее истощение во время операции, вследствие этого сохраняет гормональные резервы организма на острый период послеоперационной болезни, улучшая течение послеоперационного периода.

У некоторых рожениц с гестозом во время операции при введении даларгина уровень концентрации кортизола снижается ниже исходного (пример 1), у других незначительно повышается (пример 2), но оказывается значительно ниже по сравнению с роженицами на фоне неосложненной беременности. Именно поэтому необходимо заместительное введение дексаметазона, так как относительная надпочечниковая недостаточность (низкий уровень концентрации кортизола) без введения дексаметазона может вызвать выраженную гипотензивную реакцию во время течения спинно-мозговой анестезии.

Введение дексаметазона необходимо производить именно в момент развития регионарного блока, т.к. введение в премедикацию вызывает чрезмерное усиление исходной гипертензии и повышает операционно-анестезиологический риск. Введение дексаметазона во время развития спинно-мозговой анестезии способствует стабильности гемодинамики - повышается чувствительность адренергических рецепторов к катехоламинам, это снижает риск выраженной гипотензии на фоне развивающегося симпатического блока и имеющейся при гестозе исходной гиповолемии.

Введение даларгина (учитывая его симпатолитический эффект) необходимо начинать после развития спинно-мозговой анестезии и стабилизации гемодинамики с помощью инфузионной терапии и введения дексаметазона, т.к. применение даларгина до выполнения регионарной анестезии может вызвать выраженную гипотонию во время развития спинномозгового блока.

При использовании разработанного метода спинно-мозговой анестезии рождение детей на 8 баллов по шкале Апгар при гестозе средней степени тяжести было на 15% больше, чем при проведении традиционной регионарной анестезии. Данный факт может быть объяснен более благоприятным влиянием на маточно-плацентарный кровоток разработанного метода анестезии и положительным воздействием препаратов даларгин и дексаметазон на функциональные резервы новорожденного.

Послеоперационный период осложнился развитием воспалительных осложнений с гипертермией у 8 родильниц (20%), оперированных по традиционной методике регионарной анестезии (по прототипу) и только у 3 женщин (7,5%), оперированных по заявляемому методу анестезии (в группе контроля у 2 женщин - 10%). Это свидетельствует об адекватной защите от операционного стресса, повышении резервов адаптационных реакций и благоприятном влиянии на систему иммунитета заявляемого способа анестезии.

Результаты исследования показали, что стандартная регионарная анестезия при гестозе средней степени тяжести не предотвращает в полной мере негативное влияние операционного стресса на систему иммунитета (цитокиновый каскад), обменные процессы (ПОЛ) и гормональный статус (систему АКТГ-кортизол), что ведет к увеличению риска осложненного течения послеоперационного периода и асфиксии плода.

Результаты исследования при применении заявляемого метода анестезии свидетельствуют о повышении качества, адекватности, полноценности анестезиологической защиты роженицы и плода от операционного стресса, улучшении исхода родоразрешения. При этом улучшается состояние системы АКТГ-кортизол, значительно снижается уровень провоспалительных цитокинов и продуктов ПОЛ, значительно уменьшается риск послеоперационных осложнений у родильниц с гестозом средней степени тяжести и улучшается состояние новорожденных.

Таким образом, заявляемый способ анестезии с помощью применения даларгина и дексаметазона в разработанной нами последовательности при спинно-мозговой анестезии характеризуется оптимальным течением анестезии, послеоперационного периода, не сопровождается осложнениями и может быть рекомендован для широкого клинического применения при оперативном родоразрешении у рожениц с гестозом средней степени тяжести.

Предлагаемое техническое решение не требует значительных экономических затрат, является простым, доступным и эффективным для коррекции операционного стресса, воздействуя на патогенетические механизмы гестоза и стресс-реакции.

Способ анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней степени тяжести путем спинно-мозговой анестезии с использованием маркаина, отличающийся тем, что дополнительно, после введения маркаина, осуществляют внутривенное введение 8 мг дексаметазона, а после развития регионарного блока до начала операции проводят внутривенную инфузию даларгина 40-50 мкг/кг·ч, которую продолжают на всем протяжении оперативного вмешательства и в течение 10-20 минут после операции.