Способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани

Способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани

Реферат

Изобретение относится к области медицины, конкретно к оториноларингологии, и касается способов восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани (ларингэктомии).

В настоящее время в России рак гортани стоит на 5-ом месте по частоте встречаемости [6]. Подавляющее большинство больных (70-80%) поступают на специализированное лечение в стационары с III-IV стадией заболевания [5, 7]. Это обуславливает необходимость проведения комбинированного лечения, включающего лучевую терапию и оперативное вмешательство в различной последовательности, где ведущим компонентом остается хирургическое вмешательство [4, 7]. При достижении высокого онкологического результата, хирургическое лечение при раке гортани, к сожалению, приводит к нарушениям таких важных функций, как речь, голос, дыхание, жевание, глотание [2, 3, 7]. Согласно концепции развития здравоохранения России рак гортани относится к группе наиболее социально значимых болезней, так как утрата звучной речи приводит к инвалидности трудоспособной части населения, снижая трудовой потенциал общества. Поэтому восстановление звучной речи больного является важной задачей после успешно поведенного хирургического лечения.

Основной особенностью состояния пациентов после ларингэктомии является то, что нарушается естественная система звукообразования. Утрачивается способность произносить звуки не только по причине отсутствия голосовых складок, но и в силу разобщения дыхательного аппарата и речевого. При работе с пациентами, перенесшими полное удаление гортани, ведущая роль принадлежит функциональным тренировкам, направленным на формирование нового стереотипа голосообразования. Вместе с тем стойкие патологические связи, отсутствие должного самоконтроля за речью затрудняют, а иногда делают невозможным процесс обучения и полноценного включения компенсаторных механизмов [11]. Поэтому разработка новых способов восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани является актуальной задачей. Применение биологической обратной связи на основе математического моделирования голосообразования способствует включению механизмов саморегуляции, ускоряет процесс формирования звучной речи благодаря тому, что пациент может сознательно контролировать деятельность физиологических систем своего организма и научиться управлять их параметрами. Предложенная методика позволит повысить эффективность формирования звучной речи, сократить сроки реабилитации и улучшить качество жизни больных, перенесших полное удаление гортани.

Известны способы восстановления звучной речи больных после ларингэктомии путем формирования пищеводного голоса. В настоящее время для обучения больных используется несколько методик, позволяющих восстановить голосовую функцию [2, 8, 9, 10, 11, 12].

Также известен способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани с бесканюльной трахеостомой [1], разработанный в НИИ онкологии Томского научного центра, заключающийся в рациональной психотерапии, формировании псевдоголосовой щели и голосовых упражнениях, причем дополнительно проводят магнитотерапию с помощью аппарата переменного магнитного поля "Полюс-1" без теплового эффекта с глубиной проникновения 7-8 см индукторами цилиндрической формы, диаметром 8 см, установленными на переднебоковую поверхность области шеи с двух сторон от средней линии разными полюсами относительно друг друга с центровкой в точке вхождения возвратного нерва в течение 10 мин, на курс 10 процедур, при этом первые пять процедур воздействуют синусоидальным магнитным полем непрерывном режиме, а в последующих пяти процедурах - пульсирующий магнитным полем в импульсном режиме индукции 17,5 мТл. При использовании описанного способа сроки реабилитации составляют от 2 недель до 2 месяцев.

Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение эффективности образования звучной речи, сокращение сроков реабилитации до 1,5 месяцев и улучшение качества жизни больных, перенесших полное удаление гортани.

Поставленная задача решается способом восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани с бесканюльной трахеостомой, заключающимся в рациональной психотерапии, магнитотерапии, формировании псевдоголосовой щели, вызывании звука псевдоголоса и голосовых тренировках, отличающимся тем, что голосовые тренировки проводят путем введения речевого сигнала пациента через микрофон в компьютерно-программный комплекс, спектрального анализа полученного речевого сигнала с помощью комплекса специализированных алгоритмов для выделения частоты основного тона речи и определения порогового задания, на основе которого проводят голосовые тренировки, по мере овладения навыком речи пороговое задание повышают и проводят последующие голосовые тренировки, на первых этапах продолжительность голосовых тренировок составляет 4-6 минут 2-3 раза в день через 45-60 минут, по мере овладения пациентом звучной речью это время увеличивается до 8-10 минут 2-3 раза в день через 30-45 минут.

Новым в предлагаемом способе является то, что голосовые тренировки проводят путем введения речевого сигнала пациента через микрофон в компьютерно-программный комплекс, спектрального анализа полученного речевого сигнала с помощью комплекса специализированных алгоритмов для выделения частоты основного тона речи и определения порогового задания, на основе которого проводят голосовые тренировки, по мере овладения навыком речи пороговое задание повышают и проводят последующие голосовые тренировки, на первых этапах продолжительность голосовых тренировок составляет 4-6 минут 2-3 раза в день через 45-60 минут, по мере овладения пациентом звучной речью это время увеличивается до 8-10 минут 2-3 раза в день через 30-45 минут.

Авторами не найдено в проанализированной ими литературе данной совокупности отличительных признаков, приводящих к решению поставленной ими задачи. Способ прошел клиническое испытание в клинике НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерием изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Эффективность восстановления звучной речи после полного удаления гортани зависит от подготовки больного к операции. В предоперационном периоде после установления диагноза и решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства (удаления гортани) пациент должен знать о возможности освоения звучной речи на этапе реабилитации. С этой целью его надо познакомить с пациентами, перенесшими ларингэктомию и хорошо владеющими псевдоголосом, организовать прослушивание магнитофонных записей, свидетельствующих о степени овладения звучной речью [10]. Эти мероприятия имеют важное психологическое значение.

Противопоказаниями к формированию звучной речи являются: фарингостома, трахеосвищи, сужение трахеостомы, постоянное канюленосительство, метастазы в лимфатические узлы шеи, продолженный рост опухоли, признаки прогрессирования опухолевого процесса (метастазирования в лимфатические узлы шеи, продолженного роста опухоли), психические заболевания.

Способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани с использованием биологической обратной связи между больным и компьютерно-программным комплексом на основе математического моделирования голосообразования заключается в следующем.

Вопрос о начале речевой реабилитации обсуждается совместно хирургом-онкологом, логопедом, психологом, при необходимости назначается консультация терапевта или психиатра. Индивидуально для каждого больного составляется программа проведения реабилитационных мероприятий в зависимости то его общего состояния, возраста, локализации опухолевого процесса, объема оперативного вмешательства, состояния нервно-психической сферы, профессии, трудовой направленности. Непременным условием является соблюдение основных принципов реабилитации: раннее начало логопедических занятий, непрерывность, преемственность, этапность, комплексный характер, переход от простого к сложному.

В ранний послеоперационный период при условии снятия швов и удалении носопищеводного зонда проводят подготовительный этап. На первых занятиях логопед проводит психотерапевтическую беседу с больным о возможности восстановления звучной речи, возвращении к прежнему образу жизни, к трудовой деятельности. Следует обратить особое внимание на занятия лечебной физкультурой по специальному комплексу для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому. В результате удаления гортани трахея разобщена с глоткой, верхние дыхательные пути укорачиваются на 15-17 см, выключается носовое и ротовое дыхание, поэтому важным условием образования звучной речи является правильно научиться дышать через трахеостому. Трахеостома должна быть бесканюльной, так как трахеостомическая трубка является механическим препятствием образования пищеводного голоса. Формирование стойкой бесканюльной трахеостомы проводится с использованием конструкций из пористого никелида титана.

Для тренировки мышц шеи и глотки с целью обучения выталкиванию воздуха из полости рта и глотки выполняется несложное упражнение дутье на ватку по одной минуте 8-10 раз в день. При появлении воздушной струи (колеблющийся кусочек ваты) повторяют это упражнение 10-12 раз в день с интервалом 30 минут. Для вызывания рефлекса отрыжки предлагают прием минеральной воды по 2 глотка 10-12 раз в день.

Основной задачей второго этапа является формирование псевдоголосовой щели в первом физиологическом сужении пищевода на уровне С₅-С₆. Создание новых условных рефлексов и их закрепление специальными упражнениями приводит к образованию фонационного органа - новой функционирующей поперечной голосовой щели пищевода (неоглотиса). Обычно мышцы корня языка и глотки после удаления гортани бывают твердыми, в состоянии спазма. Известно, что в спазмированной мышце не может проявляться условный рефлекс, появляется необходимость релаксации. В целях приведения в рабочую готовность артикуляционных и глоточных мышц проводят активизацию нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани и глоточных мышц с помощью аппарата переменного магнитного поля "Полюс-1". Больному в положении сидя проводят магнитотерапию с помощью аппарата переменного магнитного поля без теплового эффекта с глубиной проникновения 7-8 см индукторами цилиндрической формы диаметром 8 см, установленными на переднебоковую поверхность области шеи с двух сторон от средней линии разными полюсами относительно друг друга с центровкой в точке вхождения возвратного нерва в течение 10 мин, на курс 10 процедур, при этом первые пять процедур воздействуют синусоидальным магнитным полем непрерывном режиме, а в последующих пяти процедурах - пульсирующий магнитным полем в импульсном режиме индукции 17,5 мТл.

Магнитотерапия обладает противовоспалительным, противоотечным действием. Под воздействием магнитных полей улучшатся микроциркуляция, стимулируются регенеративные и репаративные процессы в тканях, ускоряется прохождение нервных импульсов.

Формирование псевдоголосовой щели осуществляется в первом физиологическом сужении пищевода на уровне С₅-С₆. Для этого имеется ряд упражнений, целью которых является условно-рефлекторное усиление первого физиологического сужения пищевода.

Упражнение А. Стоя, слегка наклонившись вперед и свободно опустив руки, больной с открытым ртом при напряжении мышц живота и подъеме диафрагмы подражает рвотному движению, задержав дыхание. Упражнение выполняется 3 раза подряд.

Упражнение Б. Больной ложится на кушетку без подушки, 2-3 минуты лежит спокойно. Затем втягивает живот, тем самым поднимается диафрагма, и делает подобие рвотного движения, задержав дыхание.

После трехкратного повторения вышеописанных упражнений 10-12 раз в день в течение 3-5 дней появляется звук пищеводного голоса. На данном этапе важно приучить больного к накоплению и медленному расходованию воздуха. При появлении у больного звука пищеводного голоса приступаем к голосовым тренировкам. Больные легче произносят доступные слова, а не слоги и звуковые сочетания. Предлагаем произносить слова с начальными фонемами: К, Т, П. Эти взрывные, глухие согласные звуки образуются при смыкании артикуляционных органов без участия голоса. Занятия проводят в первой половине дня 5-8 раз в день по 5 минут с перерывом 30 минут.

Третий этап восстановления звучной речи. Как только пациент может вызвать пищеводный голос в отраженной речи, ему предлагают приступить к голосовым тренировкам с помощью компьютерно-программного комплекса с использованием биологической обратной связи на основе математического моделирования голосообразования. Перед началом голосовых тренировок проводят диагностическую запись голоса для спектрального анализа и определения параметра (частоты основного тона) для дальнейших тренировок. С этой целью при помощи микрофона в ЭВМ вводят речевой сигнал пациента. В режиме реального времени проводят спектральный анализ речевого сигнала с использованием комплекса специализированных алгоритмов, выделяют частоту основного тон псевдоголоса, типично расположенного в пределах от 30 до 150 Гц. Логопед в доступной форме объясняет цель и ход предстоящих голосовых тренировок, чтобы они были осознанными. Создание мотивационной основы является необходимым условием для сотрудничества и точного выполнения рекомендаций логопеда.

Голосовые тренировки проводят в положении сидя, при этом у пациента максимально расслаблены туловище и руки, голова слегка наклонена вниз. На расстоянии 10 см от него размещается микрофон. В начале тренировки логопед определяет пороговое значение (от 30 до 50 Гц) на данную тренировку. Пороговое значение подбирают индивидуально для каждого больного в соответствии со степенью овладения пищеводным голосом и результатом предыдущего занятия. Пациент повторяет за логопедом речевой материал. В режиме реального времени происходит спектральный анализ речевого сигнала и оценка его по заданному параметру (частоте основного тона). На экране монитора больной видит диаграмму спектра своего голоса и имеет возможность сравнить ее с пороговым значением. Если попытка была удачной и частота основного тона достигла заданного порога или была выше, осуществляется положительное подкрепление в виде открывающейся картинки. Каждая следующая попытка может быть осуществлена только после соответствующей оценки предыдущей. В конце тренировки подводят итог и определяют средний показатель частоты основного тона, этот показатель будет пороговым значением для следующей тренировки. Вначале в голосовые тренировки включаются фразы из 2-3-х слов, без пауз между словами. Первоначально предлагается к каждому слову добавлять слово "как" или "там". Например: "как капля", "как Ким", "там тучи", "там туман", "как Паша", "там Поля". После того как пациент произносит эти упражнения без затруднений, переходят к произнесению фраз из 3-4-х слов. Например: "Ким курит, курит трубку", "Там тучи, тучи темные", "Как капля, капля капает", "Там туман, туман стоит". Продолжительность и интервал между занятиями устанавливают в зависимости от общего состояния пациента. Первоначально продолжительность голосовых тренировок составляет 4-6 минут 2-3 раза в день через 45-60 минут, по мере овладения пациентом звучной речью это время увеличивается до 8-10 минут 2-3 раза в день через 30-45 минут.

Произнесение слов, начинающихся с согласных, не вызывает у больных трудностей. Поэтому предлагается постепенно переходить на общение в быту. В этот период приходится особенно учитывать интересы больного, его профессию, бытовое окружение, необходимость устного общения в быту и на работе. Рекомендуются слова и выражения, часто употребляемые в быту: "дайте", "привет", "покажите", "получите", "пока", "смогу", "приду", "дай пройти", "дай посмотреть", "да спасибо". При переходе на звучную речь в быту время голосовых тренировок с логопедом по продолжительности увеличивается до 15 минут и самостоятельно занимаются 5-6 раз вдень по 10-15 минут.

Произнесение изолированных гласных звуков вызывает затруднение у больных и требует специальных упражнений. Вначале гласные звуки произносят кратко в середине слова: "ка-ак", "ко-ок", "та-ат", "па-ап", "по-оп". Затем звук произносится протяжно: "кааааак", "тааааат", "пааааап". После того как больной без затруднений выполняет эти упражнения, предлагается перейти к произнесению изолированных гласных и йотированных звуков: а-о-у-э-и-ы; ай-яй-яй, ой-ей-ей, уй-юй-юй.

Метод биологической обратной связи заключается в произвольном волевом управлении голосообразующей функции по данным электронных приборов, которые регистрируют и преобразуют информацию о состоянии звучной речи человека в доступные сознанию зрительные сигналы в режиме реального времени. Пациент получает возможность контролировать (видеть, слышать, оценивать) и целенаправленно изменять течение нарушенной голосообразующей функции. Методы адаптивного биоуправления способствуют скорейшему включению механизмов саморегуляции, позволяют шире использовать компенсаторные возможности организма и ускоряют процесс формирования речевых навыков.

Задачей четвертого этапа восстановления звучной речи является увеличение силы звука, длительности звучания, улучшение тембра и модуляции пищеводного голоса. На данном этапе рекомендуют чтение стихов, составление рассказов на любую интересную для больного тему, общение по телефону, общение в магазине, на улице, в семье. По возможности вокальные упражнения. Занятия проводят 2-3 раза в день с логопедом, интервал не превышает 30 минут.

Пример: Больная П. 44 г. Диагноз: Рак гортани T₃N₀M₀. В плане комбинированного лечения в предоперационном периоде больная получила дистанционную гамма-терапию, СОД=40 Гр. Хирургическое лечение проведено 20.06.2002 г. в объеме: трахеостомии, комбинированной ларингэктомии, плановой фарингостомы. Пластика фарингостомы выполнена 11.09.2002 г.

Логовосстановительная терапия проводилась через 6 месяцев после пластики фарингостомы. На момент начала занятий больная в быту общается с помощью письма. Дыхание дезорганизованное, резко укорочен выдох. На первом занятии проведена психотерапевтическая беседа о возможности восстановления звучной речи, возвращении к прежнему образу жизни, к трудовой деятельности. С этой целью представили больного, перенесшего ларингэктомию и хорошо владеющего псевдоголосом и продемонстрировали аудиозапись, свидетельствующую о хорошей степени овладения звучной речью. На подготовительном этапе проводились занятия лечебной физкультурой по специальному комплексу для коррекции внешнего дыхания. Предложено дуть на ватку по 1 минуте 6-8 раз в день, пить минеральную воду по 2 глотка 10-12 раз в день.

Активизация нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани, артикуляционных и глоточных мышц проводилась с помощью аппарата переменного магнитного поля "Полюс-1". Больному в положении сидя проводили магнитотерапию с помощью аппарата переменного магнитного поля без теплового эффекта с глубиной проникновения 7-8 см индукторами цилиндрической формы, диаметром 8 см, установленными на переднебоковую поверхность области шеи с двух сторон от средней линии, разными полюсами относительно друг друга с центровкой в точке вхождения возвратного нерва в течение 10 мин, на курс 10 процедур, при этом первые пять процедур воздействуют синусоидальным магнитным полем в непрерывном режиме, а в последующих пяти процедурах - пульсирующим магнитным полем в импульсном режиме индукции 17,5 мТл.

На втором этапе формирование псевдоголосовой щели в первом физиологическом сужении пищевода на уровне C₅-С₆ проводилось с помощью следующих упражнений:

Упражнение А. Стоя, слегка наклонившись вперед и свободно опустив руки, больная с открытым ртом при напряжении мышц живота и подъеме диафрагмы подражает рвотному движению, задержав дыхание. Упражнение выполняется 3 раза подряд.

Упражнение Б. Больная ложится на кушетку без подушки, 2-3 минуты лежит спокойно. Затем втягивает живот, тем самым поднимается диафрагма, и делает подобие рвотного движения, задержав дыхание.

На третий день выполнения вышеописанных упражнений появился звук псевдоголоса 10-12 раз в день, после чего приступили к третьему этапу восстановления звучной речи: к голосовым тренировкам. Больная псевдоголосом выполняла произнесение слов с начальными фонемами: К, Т, П. На пятый день больная могла свободно вызвать псевдоголос в отраженной речи, ей предложили приступить к голосовым тренировкам по предлагаемому способу. Перед началом голосовых тренировок сделали диагностическую запись голоса для спектрального анализа и определили параметр (частоту основного тона) для дальнейших тренировок. Частота основного тона в среднем составила 40 Гц. Затем в доступной форме объяснили цель и ход предстоящих голосовых тренировок, чтобы они были осознанными. Создание мотивационной основы является необходимым условием для сотрудничества и точного выполнения рекомендаций логопеда.

Голосовые тренировки проводились в положении сидя, при этом у больной максимально расслаблены туловище и руки, голова слегка наклонена вниз. На расстоянии 10 см от нее размещается микрофон. Изначальное пороговое значение составило 40 Гц. Больная повторяла за логопедом речевой материал. В режиме реального времени происходил спектральный анализ речевого сигнала и оценка его по частоте основного тона. На экране монитора больная видела диаграмму спектра своего голоса и имела возможность сравнить ее с пороговым значением. Если попытка была удачной и частота основного тона составляла 40 Гц или более в качестве поощрения осуществлялось положительное подкрепление в виде открывающейся картинки. В конце тренировки подвели итог: частота основного тона в среднем составила 45 Гц. Пороговое значение для второй голосовой тренировки - 45 Гц, по окончанию частота основного тона в среднем была равна 48 Гц. Для третьей тренировки пороговое значение - 48 Гц. Для четвертой - 50 Гц. Для пятой - 55 Гц. Для шестой - 55 Гц. Для седьмой - 62 Гц. Для восьмой - 65 Гц. В голосовые тренировки включили фразы из 2-3-х слов, без пауз между словами. На 14 день от начала логовосстановительных занятий и на 9 день от начала выполнения голосовых тренировок больная начинает общение псевдоголосом в быту, частота основного тона в среднем составила 67 Гц. На 15 день в голосовые тренировки включили произнесение изолированных гласных и йотированных звуков. На 20 день больная свободно общается звучной речью в быту, по телефону. Проведено 22 голосовые тренировки, после окончания которых частота основного тона в среднем составила 95 Гц. Оценка овладения звучной речью - 3 балла.

Первоначально продолжительность голосовых тренировок составляла 4-6 минут 2-3 раза в день через 45-60 минут. По мере овладения пациентом звучной речью это время увеличивается до 8-10 минут 2-3 раза в день через 30-45 минут.

Эффективность овладения звучной речью оценивается по трехбалльной системе:

1. Больной владеет звучной речью в полном объеме (внятная плавная фразовая речь), свободно, не испытывая затруднений, общается в быту, семье, на работе, разговаривает по телефону (3 балла);

2. Владеет звучной речью - не испытывая затруднений, общается звучной речью в объеме фразы из 2-3 слов (2 балла);

3. Больной может вызвать звук псевдоголоса только в отраженной речи (1 балл);

Предлагаемым способом было пролечено 12 больных. Эффективность восстановления звучной речью составила 91,4%, сроки реабилитации от 2 недель до 1,5 месяцев.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д., Мухамедов М.Р., Чижевская С.Ю., Кобзева Е.В., Способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани с бесканюльной трахеостомой //Патент №2202383, МПК 7 А 61 N 2/00. Опубл. 20.04.2003. Бюл. №11. Приоритет 17.04.2000. №2000109884. - 8 с.

2. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. - М.: Медицина, 1988. - 270 с.

3. Битюцкий А.Г., Ольшанский В.О., Дарьялова С.Л. и др. Функционально-щадящие операции при комбинированном лечении рака гортани //Вопросы онкологии. - 1993. - Т.39. - №7-12. - 296-300.

4. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. - М.: Медицина, 1996. - 286 с.

5. Дворниченко В.В. Проблема реабилитации голосовой функции у ларингэктомированных больных //Современная онкология. - 2002. - Т.04. - №3.

6. Дормаков В.В., Василенко Ю.С., Орлова О.С., Кирасирова Е.А. Реабилитация больных после субтотальных резекций и экстирпации гортани: Методические рекомендации. - М.,1998. - 13 с.

7. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г. Хирургическая реабилитация голосовой функции после полного удаления гортани //Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. - М.,1995. - С.46-63.

8. Таптапова С.Л. Восстановление звучной речи у больных после резекции и удаления гортани, - М.: Медицина, 1985. - 91 с.

9. Хилов К.Л. Материалы к изучению развития речи у ларингэктомированных. - Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1924. №10, с.347-634.

10. Шимкус Г.П. Реабилитация голоса у больных после ларингэктомии: Автореф. Дис. ...док. мед. наук. - Л., 1985, - 30 с.

11. Чойнзонов Е.Ц., Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д., Мухамедов М.Р., Дубский С.В. Реабилитация больных опухолями головы и шеи. - Томск НТЛ, 2003. - 296 с.

12. Seeman М. Exparimentaini a fysioloqche studi kevzniku reci bez hrtany avzlast reci oesofaami. Prze, 1924. - 22 p.

Способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани, заключающийся в рациональной психотерапии, магнитотерапии, формировании псевдоголосовой щели, вызывании звука псевдоголоса и голосовых тренировках, отличающийся тем, что голосовые тренировки проводят путем введения речевого сигнала пациента через микрофон в компьютерно-програмный комплекс, спектрального анализа полученного речевого сигнала с помощью комплекса алгоритмов позволяющих выделить частоту основного тона речи и определить пороговое значение, на основе которого проводят голосовые тренировки, по мере овладения навыком речи пороговое значение повышают и проводят последующие голосовые тренировки, на первых этапах продолжительность голосовых тренировок составляет 4-6 минут 2-3 раза в день через 45-60 мин, по мере овладения пациентом звучной речью это время увеличивается до 8-10 мин 2-3 раза в день через 30-45 мин.