Способ прогнозирования течения неспецифического язвенного колита у детей

Способ прогнозирования течения неспецифического язвенного колита у детей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано в клинической гастроэнтерологической практике.

В процессе лечения больных неспецифическим язвенным колитом прогноз является актуальной проблемой, так как определяет выбор тактики лечения.

Известен способ прогнозирования течения неспецифического язвенного колита у детей («Детская гастроэнтерология», избранные главы, под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук - М., 2002, стр.541) путем клинического обследования больного, выявления симптомов диареи, тахикардии, повышения температуры, исследования показателей крови и т.д.

При этом о прогнозе течения заболевания судят по совокупности клинических признаков.

Так, неблагоприятными с точки зрения прогноза считается наличие диареи (стул свыше 9 раз в сутки), тахикардии (более 100 ударов в минуту), повышения температуры (выше 38 градусов в первые 24 часа лечения), снижение уровня альбуминов (менее 30 г/л в первые 4 суток) и отсутствие снижения С-реактивного белка и других белков острой фазы.

Определяющим в способе является общая клиническая картина начала заболевания, поэтому способ прогнозирования неспецифичен, не позволяет определить степень тяжести изменений в слизистой оболочке толстой кишки, от которых в частности зависит прогноз течения заболевания.

Известен способ прогнозирования течения неспецифического язвенного колита у детей путем определения степени тяжести патологического процесса в слизистой оболочке толстой кишки (Н.С.Малахова, И.Л.Халиф, Т.Л.Михайлова, О.В.Головенко «Трансформация дистальных форм неспецифического язвенного колита» «Колопроктология», 2003, №3, стр.18-20).

При данном способе прогноз ставиться на основании определения структурных изменений в слизистой оболочке толстой кишки.

При наличии трансформации дистальных форм НЯК в распространенные, на фоне тяжелых обострений, хронического непрерывного течения, гормональной зависимости или резистентности к терапии, высокой частоты кишечных осложнений, прогнозируют неблагоприятное течение. Данный способ, хотя и учитывает специфические признаки тяжести изменений на органном уровне, в основном основан на длительном клиническом наблюдении за больным и обладает теми же недостатками, что и предыдущий.

Известен также способ прогнозирования течения неспецифического язвенного колита у детей на основе критериев морфологических изменений, свидетельствующих о необратимых процессах в слизистой оболочке толстой кишки. («Справочник по детской гастроэнтерологии» - М. «Медицина», 1995, стр.242-243).

При данном способе, кроме клинического обследования больного, проводят морфологический анализ колонобиоптатов.

При этом для определения прогноза исследуют поверхностный эпителий, бокаловидные клетки, считают число колоноцитов, находящихся в состоянии митотического деления. Кроме того, определяют клеточную плотность воспалительного инфильтрата, считают среди эпителиальных клеток и в собственной пластинке количество эозинофилов, плазматические клетки и при увеличении межэпителиальных эозинофилов до 7-9%, преобладании эозинофильных гранулоцитов в 8-10 раз по сравнению с нормой, превышении в 1,5 раза плазматических клеток над числом лимфоцитов, определяют неблагоприятный прогноз.

Данный способ более точный, однако является трудоемким.

За прототип предлагаемого способа прогнозирования течения неспецифического язвенного колита у детей выбран способ, включающий клинико-лабораторное обследование больного и морфологическое исследование срезов слизистой оболочки разных отделов толстой кишки (Патент RU №2192784, выдан 20.11.2002 г. «Способ прогнозирования течения НЯК у детей»).

В данном способе, кроме клинического обследования больного, морфологически определяют в ткани разных отделов толстой кишки наличие «крипт-абсцесса» в деформированной крипте и по этому признаку прогнозируют неспецифический язвенный колит непрерывно-рецидивирующего течения.

Однако выявление крипт-абсцесса является больше показателем активности процесса и определяет направленность и формы течения заболевания, но не ставит своей целью собственно прогноз исхода заболевания, т.е. обладает низкой прогностической значимостью.

Целью предлагаемого изобретения является упрощение и повышение точности способа.

Поставленная цель достигается тем, что в способе прогнозирования неспецифического язвенного колита у детей, включающем клинико-лабораторное обследование больного и морфологическое исследование срезов слизистой оболочки разных отделов толстой кишки больных, в срезах определяют фокус малодифференцированных фибробластов и ксантомные или жировые клетки в собственной пластинке слизистой оболочки, и при их наличии прогнозируют неблагоприятное течение.

Новым в способе является то, что установлены новые критерии, определяющие неблагоприятный прогноз: одновременное выявление фокусов малодифференцированных фибробластов, ксантомных или жировых клеток.

Нахождение критериев выраженных структурно-метаболитных нарушений собственной пластинки свидетельствует о необратимости патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки у детей с неспецифическим язвенным колитом.

Работоспособность способа подтверждена при обследовании 31 больного с неспецифическим язвенным колитом. Точность способа составляет 95%.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному ребенку при колоноскопии проводят биопсию разных отделов толстой кишки. В срезах определяют фокус малодифференцированных фибробластов и ксантомные или жировые клетки в собственной пластинке слизистой оболочки. Для прогноза исследуют не менее трех отделов толстой кишки, и при нахождении одного вида клеток из вышеуказанных, в сочетании с фокусом малодифференцированных фибробластов прогнозируют крайне неблагоприятный исход заболевания.

Пример конкретного исполнения

Катя Карт., 9 лет, история болезни №1816 от 28.09.98.

Девочка поступила в институт впервые из г. Краснодара с жалобами на резкую слабость, отсутствие аппетита, боли в животе перед дефекацией, жидкий стул до 10 раз в сутки с явлениями энкопреза, большим количеством темной крови, слизи.

Из анамнеза известно, что девочка от 1 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины. Роды в асфиксии, закричала после реанимационных мероприятий. Масса тела при рождении 3.500 г. Вскармливание смешанное. До 1 года росла и развивалась в соответствии с возрастом. Из заболеваний, предшествующих НЯК, - хронический пиелонефрит.

Заболевание началось остро, без видимых причин: отмечалось повышение температуры, рвота, жидкий стул с прожилкамии алой крови. Девочка длительно находилась на лечении в инфекционной больнице с подозрением на кишечную инфекцию. Через 3 месяца от начала заболевания она была направлена в ННИИДГ для обследования и установления диагноза.

При поступлении состояние девочки тяжелое, самочувствие плохое. Выражена слабость, эмоциональный тонус снижен, аппетит отсутствует. Телосложение астеническое, резкое отклонение в физическом развитии за счет снижения массы тела. Кожа бледная, сухая, шелушащаяся, «тени» под глазами, видимые слизистые бледные, краевая иктеричность склер. Язык густо обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца учащены, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки. Печень +3 см из-под края реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, край острый. Селезенка не пальпировалась. Стул жидкий, до 10 раз в сутки, с ночными дефекациями, явлениями энкопреза, с большим количеством темной крови, слизи, гноя. Имел место выраженный синдром трофических нарушений, выраженный астенический синдром, выраженный болевой и диспептический синдромы.

В клиническом анализе крови были выявлены значительные воспалительные изменения: СОЭ ускорено до 43 мм/час, лейкоцитоз до 17×10⁹ г/л с палочкоядерным сдвигом; признаки анемии: Нв=92 г/л, дегенеративные изменения эритроцитов. В копрограмме: слизь с эритроцитами, лейкоцитами 3+, перевариваемая клетчатка 1+, детрит 1+. В биохимическом анализе крови: снижение уровня общего белка до 58,5 г/л, гипоальбуминемия до 41%, α1-глобулины - 5,0%, гипергаммаглобулинемия до 30 %, повышение уровня трансаминаз в 2 раза, холестерин - 3,7 ммоль/л.

При эхографии органов брюшной полости - реактивные изменения печени, поджелудочной железы.

По данным колоноскопии: просвет толстой кишки трубкообразный, физиологические изгибы сглажены, сфинктеры не дифференцируются, гаустрация снижена; слизистая по всем отделам резко отечна, сосудистый рисунок не определяется; большое количество язв и эрозивные поля; спонтанная кровоточивость; отмечается значительное укорочение толстой кишки. Заключение: НЯК тотальный, активность 3 степени.

По результатам морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки выявлены следующие признаки: деформация крипт, микрополиповидные образования в криптах, неравномерное распределение инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки, инфильтрация ее преимущественно плазмоцитами, наличие лимфоидных узелков; в основании крипт слизистой оболочки срезов биоптата №5 определяется фокус малодифференцированных фибробластов, в собственной пластинке слизистой оболочки срезов биоптата №7 - жировые клетки.

Клинический диагноз: НЯК тотальный, тяжелый, активность 3 степени, с внекишечными проявлениями в виде реактивного гепатита и панкреатита. Прогноз неблагоприятный.

Девочке был назначен стол №4, салофальк в дозе 3 г/сут, преднизолон в дозе 30 г/сут, карсил, фолиевая, никотиновая кислота, витамины В1, В2, В6, дезинтоксикационная терапия.

На фоне лечения была отмечена положительная динамика в виде улучшения состояния и самочувствия, повышения аппетита, нормализации консистенции и частоты стула, однако примесь крови в виде прожилок сохранялась. Клинические и биохимические анализы значительно улучшились. Девочка была выписана домой с рекомендациями по соблюдению диеты, медленному снижению дозы преднизолона.

Повторное поступление через 1 год

Катя Карт., 10 лет, история болезни №1724 от 13.09.99.

За минувший год, несмотря на улучшение состояния и самочувствия, сохранялись явления гемоколита. При уменьшении дозы преднизолона отмечалось ухудшение колитического синдрома.

Физическое развитие нормальное. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Определялись признаки синдрома Иценко-Кушинга. По органам грудной клетки без патологии. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Стул 2-3 раза в сутки, мягкооформленный, с прожилками алой крови поверх каловых масс.

В анализе крови небольшие воспалительные изменения в виде ускорения СОЭ до 15 мм/час. В копрограмме: слизь с эритроцитами, лейкоцитами 1+, перевариваемая клетчатка 1+, детрит 3+. В биохимическом анализе крови небольшая гипергаммаглобулинемия до 19%. По данным УЗИ органов брюшной полости сохранялись реактивные изменения печени и поджелудочной железы, а при колоноскопии - укорочение толстой кишки, отсутствие гаустрации, появилось стенозирование кишки в области ректосигмоидального перехода.

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой толстой кишки были выявлены признаки потери ее функциональной состоятельности: атрофия слизистой оболочки с десквамацией и дистрофией эпителия, кистозно измененные крипты, склероз собственной пластинки, в основании крипт определялись фокусы малодифференцированных фибробластов и выявлялись жировые клетки в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки.

В связи с тем, что консервативная терапия оказалась недостаточно эффективной, толстая кишка потеряла свои функциональные способности и возникла опасность возникновения механической непроходимости из-за стеноза, девочке была проведена колэктомия.

Пример конкретного исполнения.

Выписка из истории болезни №451/151: Лебедев С., 1987 года рождения (13 лет), проживающий в г. Новосибирск, поступил в ННИИДГ 20.02.2001 года с диагнозом: неспецифический язвенный колит. Жалобы при поступлении на частый жидкий стул с примесью крови, слабость, плохой аппетит.

Из анамнеза известно, что мальчик от 4 беременности, 2 срочных родов. Вес при рождении 3.500, грудное вскармливание до 5 месяцев. Ранний анамнез без особенностей, прививки по календарю. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, ветряная оспа, ангина, лямблиоз. Мальчик считает себя больным с 1999 года, когда после соревнований по восточным единоборствам у него появился учащенный стул, примесь крови в кале. Симптоматика прогрессивно нарастала, и в январе 2000 года при обследовании в ЦКБ г. Новосибирска у мальчика были выраженные признаки интоксикации, резкое похудание, многократный жидкий стул с кровью, явления энкопреза. В анализах крови отмечалась высокая гуморальная активность, анемия. На основании клиники, лабораторных показателей крови, фиброколоноскопии, морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки был диагностирован неспецифический язвенный колит. С целью уточнения диагноза, определения тактики дальнейшего ведения мальчик был направлен на госпитализацию в ННИИДГ.

При поступлении в институт состояние мальчика тяжелое, ребенок раздражителен, плаксив, аппетит отсутствует, выражены слабость, симптомы интоксикации. При осмотре обращала на себя внимание бледность кожных покровов, наличие «теней» под глазами, обложенность языка серым налетом. Во время аускультации тоны сердца приглушены, учащены, определялся систолический шум на верхушке. При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки, печень выступала на 3 см из-под края реберной дуги. Стул до 10 раз в сутки, жидкий, с примесью темной крови, отмечались явления энкопреза. В анализе крови имели место высокая СОЭ (до 33 мм/час), анемия (гемоглобин - 70 г/л), в биохимическом анализе крови: гипергамммаглобулинемия, гипоальбуминемия. По даннным УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени, уплотнение стенки желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы. По даннным УЗИ толстой кишки: признаки хронического воспаления толстой кишки (НЯК с преимущественным поражением левых отделов). По данным фиброколоноскопии: укорочение толстой кишки, отсутствие сосудистого рисунка, выраженная контактная кровоточивость, эрозивно-язвенные поля преиимущественно в дистальных отделах.

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки: в биоптате слепой кишки определяется уплощение поверхностного эпителия, редко расположенные крипты, очаговая инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки преимущественно эозинофильными гранулоцитами, обнаруживается скопление диффузной лимфоидной ткани в глубоком отделе слизистой оболочки.

В биоптате поперечно-ободочной кишки определяется диффузная лимфоплазмопитарная инфильтрация собственной пластинки, определяются эозинофильные гранулоциты. Обращает внимание нахождение фокуса малодифференцированных фибробластов и единичных ксантомных клеток.

В биоптате сигмовидной кишки слизистая оболочка имеет разную толщину, в отдельных участках выражена деформация крипт, определяется лимфоидный узелок.

В биоптате прямой кишки обнаруживается эрозия.

Общее заключение: морфологические данные не противоречат эндоскопическому диагнозу.

По совокупности клинико-лабораторных данных и результатов эндоскопического исследования мальчику был диагностирован неспецифический язвенный колит, тотальный, тяжелый, 3 степени активности. Прогноз неблагоприятный. Назначена гормональная терапия.

В дальнейшем в результате отсутствия эффекта от консервативной терапии и возникновения кишечного кровотечения было проведено оперативное лечение - колэктомия.

Способ прогнозирования течения неспецифического язвенного колита у детей, включающий клинико-лабораторное обследование больного и морфологическое исследование срезов слизистой оболочки толстой кишки больных, отличающийся тем, что в срезах биоптатов, взятых из не менее трех отделов толстой кишки, определяют фокус малодифференцированных фибробластов и ксантомные или жировые клетки в собственной пластинке слизистой оболочки и при их наличии прогнозируют неблагоприятное течение.