Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором

Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, конкретно к способам клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовеитрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором.

Наиболее близким к предлагаемому является способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при котором наличие клинических признаков оценивают в баллах, а затем баллы суммируют. Наличие клинических признаков и симптомов тромбоза глубоких вен, а именно отечность ноги, болезненность при пальпации глубоких вен оценивают в 3 балла, меньшую вероятность альтернативного диагноза оценивают в 3 балла, частоту сердечных сокращений (ЧСС) более 100 в минуту оценивают в 1,5 балла, иммобилизацию или хирургическую операцию в предшествующие 4 недели оценивают в 1,5 балла, тромбоз глубоких вен в анамнезе оценивают в 1,5 балла, кровохарканье оценивают в 1 балл, новообразования оценивают в 1 балл. При сумме баллов более 6 констатируют высокую, от 2 до 6 - умеренную и менее 2 - низкую клиническую вероятность ТЭЛА [1, 2]. По данным инструментальных исследований, верифицирующих диагноз ТЭЛА, при высокой клинической вероятности данная патология имеется у 80-96%, при средней - у 32-40%, при низкой - у 3-8% больных [1, 2, 3].

Однако данный способ имеет следующие недостатки: область его применения ограничена, так как отсутствуют конкретные критерии для клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с атриовентрикулярной (АВ) блокадой, корригированной электрокардиостимулятором (ЭКС). Критерии известного способа не в полной мере проявляются у пациентов с АВ блокадой и ЭКС, так как источник ТЭЛА у данных больных, как правило, находится в подключичной вене либо имеет кардиальное происхождение, при этом не происходит тромбоза глубоких вен. Кроме этого, ЧСС при АВ блокаде, корригированной ЭКС, не превышает частоту, на которую запрограммирован стимулятор (60-70 в минуту).

Таким образом, выявление известным способом клинической вероятности ТЭЛА у пациентов с АВ блокадой, корригированной ЭКС, в ряде случаев не позволяет достоверно верифицировать диагноз при дальнейшем обследовании, так как первый этап диагностики - оценка клинической вероятности ТЭЛА затруднена отсутствием конкретных критериев и их значений, в связи с чем снижается информативность и точность диагностики с использованием известного способа.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной ЭКС.

Поставленную задачу решают новым способом клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с АВ блокадой, корригированной ЭКС, заключающимся в определении клинических признаков, таких как наличия меньшей вероятности альтернативного диагноза, наличие кровохарканья, последующей оценке каждого из них в баллах соответственно 3 и 1 балла и определении диагноза по их сумме, причем дополнительно определяют наличие следующих признаков: 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптома оценивают в 3 балла, появление на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий оценивают в 1,5 балла, факт имплантации ЭКС в предшествующие 6 месяцев оценивают в 1 балл, наличие тромбоза вен верхней конечности после имплантации ЭКС оценивают в 1,5 балла, наличие одного или нескольких факторов риска оценивают в 1 балл, после чего проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 6 определяют соответственно высокую, при сумме баллов от 2 до 6 - умеренную и при сумме баллов менее 2 определяют низкую клиническую вероятность ТЭЛА.

Способ осуществляют следующим образом: у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами выясняют анамнез и жалобы, исследуют ЭКГ, сопоставляя ее с предыдущими исследованиями ЭКГ, проводят тщательный осмотр, включая осмотр и пальпацию вен верхней конечности, измерение ее окружности, проводят рутинные клинические исследования (общие и биохимические анализы крови). Обнаруженные признаки заносят в таблицу, в которой ведется подсчет баллов. При отсутствии достоверных клинических и инструментальных признаков заболевания, не являющегося ТЭЛА, (альтернативного) в графу "баллы" записывают значение "3", если диагностирована другая патология, при которой также имеют место респираторные или кардиальные жалобы, - записывают "0". При наличии кровохарканья в графу "баллы" записывают значение "1", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". При наличии 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптомов (возникновение или усиление ранее существующей одышки, плевральные боли в грудной клетке, кашель, боли за грудиной, гипотония, возникновение или усиление правожелудочковой недостаточности) в графу "баллы" записывают значение "3", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". При появлении на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий (волн f на фоне стимулированных или спонтанных желудочковых комплексов) в графу "баллы" записывают значение "1,5", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". Если с момента имплантации ЭКС прошло менее 6 месяцев, то в графу "баллы" записывают значение "1", если более - записывают значение "0". При наличии признаков тромбоза вен верхней конечности (отечность, увеличение окружности верхней конечности со стороны имплантированного ЭКС) в графу "баллы" записывают значение "1,5", если данное условие отсутствует - записывают значение "0". При наличии у пациента хотя бы одного из факторов риска (сердечная недостаточность, ожирение, ОНМК в анамнезе, старческий возраст, нефротический синдром) в графу "баллы" записывают значение "1", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". Затем производят подсчет суммы баллов. При сумме баллов более 6 определяют высокую, от 2 до 6 - умеренную и менее 2 - низкую вероятность ТЭЛА.

Определение клинической вероятности ТЭЛА служит основанием для дальнейшей инструментальной диагностики ТЭЛА с целью ее подтверждения или исключения. При умеренной и высокой вероятности ТЭЛА инструментальная диагностика может включать исследование перфузии и вентиляции легких методом перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии, ангиопульмонографии, спиральной компьютерной ангиопульмонографии, ренгенографии, чрезпищеводной и трансторакальной эхокардиографии, ультразвукового исследования вен. Выбор дальнейших диагностических тестов зависит как от конкретных клинических условий, так и от диагностических возможностей клиники [3]. При низкой клинической вероятности ТЭЛА отказ от дальнейших диагностических тестов и антитромботической терапии безопасен для больного.

Пример 1:

Пациент М., 1941 года рождения, с 1999 года стал отмечать приступы головокружения, потери сознания. На ЭКГ обнаружена полная АВ блокада, в связи с чем направлен в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца. Во время обследования в отделении в общих, биохимических анализах крови и коагулограмме, рентгенограмме органов грудной клетки и эхокардиограмме патологии не обнаружено. Проведена операция первичной имплантации ЭКС-530 и электрода ЭЛОД. Режим VVI, порог стимуляции 0,9 В, частота стимуляции 65 в мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки.

Через 2 месяца после имплантации пациент поступил в отделение с жалобами на отечность левой руки, болезненность ее мышц. При осмотре отмечалось увеличение окружности левого плеча и предплечья до 3 см в диаметре. Поставлен диагноз тромбоза системы левой подключичной вены. Проведено лечение, включающее аспирин по 0,5 г 3 раза в сутки, реополиклюкин 400 мл №10, подкожно гепарин, начиная с 5000 ЕД 4 раза в день, пенициллин, внутримышечно 1000000 ЕД 6 раз в день. На фоне проводимой терапии в течение 5 дней отечность и болезненность руки исчезли.

В последующем указанные выше явления практически не возникали, пациент лишь изредка отмечал "припухлость" левого предплечья и плеча после физической нагрузки. В то же время, начиная с 2001 года, появились жалобы на одышку, возникающую в покое, без видимой причины, без связи с физической нагрузкой, а также сухой кашель. Учитывая анамнез курения (по 1 пачке сигарет в день), данные жалобы в амбулаторных условиях были расценены как проявления хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), в связи с чем проводилось лечение ипратропия бромидом, бромгексином, амброксолом, бронхолитином, мукалтином. Эффективность данной терапии была низкой, вплоть до 2003 года, одышка и кашель периодически возобновлялись.

В 2003 году пациент вновь наблюдался нами в клинических условиях. При поступлении предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной, сопровождающиеся одышкой смешанного характера (в покое, при незначительной физической нагрузке), периодические перебои в работе сердца. При осмотре обращало на себя внимание наличие на передней поверхности грудной клетки слева извитых и расширенных подкожных вен, при аускультации легких жесткое дыхание, при аускультации сердца акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ - ритм ЭКС в режиме VVI на фоне фибрилляции предсердий.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу. При этом отмечена высокая клиническая вероятность ТЭЛА - несмотря на высокую вероятность альтернативного диагноза - ХОБЛ (табл.1), в связи с чем проведена сцинтиграфия легких с мечеными ^99mТс макроагрегатами альбумина. На сцинтиграммах, выполненных в 4 проекциях, визуализировались оба легких. Отмечалась гипоперфузия 1, 2, 3 и аперфузия 4, 5 бонхолегочных сегментов левого легкого и гипо- с элементами аперфузии верхних отделов правого легкого. При ультразвуковом исследовании сердца обнаружено расширение правого желудочка, повышение систолического давления в правом желудочке до 38 мм ртутного столба.

Проведена также спиральная компьютерная томография (СКТ), СКТ-венография верхней левой конечности и СКТ-ангиопульмонография. На СКТ-венографии диагноз тромбофлебита левой верхней конечности был полностью подтвержден. При СКТ-ангиопульмонографии ствол и сегментарные ветви легочной артерии были не расширены, дефектов наполнения не обнаруживалось. В язычковых сегментах левого легкого проследить субсегментарные ветви не удалось, но зон "инфаркта", гиповентиляции не выявлено, что при отсутствии зон пневмофиброза и в сопоставлении с данными сцинтиграфии указывало на тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

Проведено лечение, включающее аспирин по 0,5 г 3 раза в сутки, фраксипарин по 0,6 мл 2 раза в день, варфарин (до достижения MHO 2,6), в результате которого наступило клиническое улучшение: у пациента исчезла одышка и давящие боли за грудиной. Далее, по настоящее время, пациент наблюдается амбулаторно, принимает непрямые антикоагулянты (уровень MHO 2,5-3), жалоб на одышку, боли в грудной клетке не предъявляет.

Пример 2.

Два пациента, С, 1947 года рождения и Л, 1951 года рождения, с диагнозом "ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, полная АВ блокада, корригированная ЭКС", были госпитализированы (в 2002 и 2003 годах) для плановой смены ЭКС в связи с разрядом батареи. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. У обоих пациентов имелись 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптома (3 балла), а также сердечная недостаточность II А степени (1 балл), сумма составила 4 балла, что указывало на среднюю клиническую вероятность ТЭЛА. Однако при проведении перфузионной сцинтиграфии легких у пациента С дефектов перфузии не обнаружено, что позволило исключить диагноз ТЭЛА, а у пациента Л на серии сцинтиграмм отмечалась аперфузия 4, 5, 9 бонхолегочных сегментов левого легкого, что при отсутствии изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в проекции указанных сегментов, а также при отсутствии нарушений вентиляции, выявляемых вентиляционной сцинтиграфией легких, что позволило установить диагноз ТЭЛА и назначить адекватную антитромботическую терапию.

Пример 3.

Пациент Р, 1955 года рождения, в 2005 году, через год после имплантации ЭКС по поводу полной АВ блокады, обратился для плановой проверки параметров ЭКС.Проведено исследование согласно предлагаемому способу. Имелись жалобы на одышку, не связанную с физической нагрузкой, но других симптомов, характерных для ТЭЛА, не было (0 баллов), избыточный вес, недостаточность кровообращения I стадии (1 балл). Сумма баллов составила 1. Установлена низкая клиническая вероятность ТЭЛА. Дальнейших исследований и антитромботической терапии не требуется. После коррекции параметров стимуляции (увеличения частоты и амплитуды импульсов) одышка уменьшилась.

Предлагаемые критерии определения клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором, были подобраны на основании интерпретации данных ретроспективного анализа историй болезни пациентов с АВ блокадой при повторных госпитализациях поле имплантации ЭКС (с 1992 года), а также данных клинического наблюдения за больными, имеющими среднюю и высокую клиническую вероятность ТЭЛА по предлагаемому методу.

Изучены истории болезни 274 больных, из них 147 женщин, 127 мужчин, среднего возраста 56,1±1,4 лет, средний срок после имплантации ЭКС составлял 3,17±1,4 лет. При этом мы отмечали время, прошедшее после имплантации, жалобы, возникшие в этот период, диагнозы и степень их обоснованности, возможные факторы риска ТЭЛА. Все показатели заносили в базу данных. Затем исследовали сердечно-сосудистую летальность данных пациентов. Для оценки вклада каждого из факторов и их взаимодействия при изучении выживаемости применяли регрессионную модель пропорционального риска Кокса [4], что позволило выделить несколько рабочих алгоритмов определения клинической вероятности ТЭЛА с различными сочетаниями показателей и их балльной оценкой. (Бета-коэффициенты, полученные при регрессионном анализе, округлялись и адаптировались так, чтобы расчеты при определении клинической вероятности ТЭЛА были аналогичны прототипу [1, 2]). Для каждого алгоритма проводилось исследование отличий в выживаемости 2 групп пациентов - а) с низкой клинической вероятностью ТЭЛА и б) со средней или высокой вероятностью ТЭЛА по испытуемому алгоритму. Группы составлялись методом "подбора пар" [4], то есть при каждом испытании сравнивалось одинаковое количество пациентов, имеющих схожую демографическую характеристику и отличающихся только клинической вероятностью ТЭЛА. Среди подобранных таким образом групп максимальное различие в 5-летней выживаемости имелось при испытании предлагаемого способа определения клинической вероятности ТЭЛА: в группе с низкой клинической вероятностью ТЭЛА накопленная пропорция по Каплану-Майеру составила 0,81, а в группе со средней и высокой вероятностью - 0,67, что достоверно (р<0,01) меньше.

Клиническое наблюдение проводилось за 54 пациентами (34 мужчин, 20 женщин, средний возраст 59,3±2,1 лет), из них 40 - с умеренной, а 14 - с высокой клинической вероятностью ТЭЛА с оценкой параметров согласно предлагаемому способу. Всем пациентам проводили перфузионную сцинтиграфию легких, рентгенографию и при необходимости - СКТ, вентиляционную сцинтиграфию. В оценке результатов радиологических исследований использовали критерии PIOPED [5]. При этом данные радионуклидного исследования легких сопоставляли с рентгенологической картиной либо СКТ. Результаты проведенных исследований показали, что при высокой вероятности (по клинической симптоматике) диагноз ТЭЛА подтверждался у 13 человек, а при умеренной - у 31.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с наибольшей точностью диагностировать клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором, что является важным для повышения качества и продолжительности жизни и проведения наиболее адекватных и своевременных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED Ddimer. // Thromb Haemost 2000; 83: 416-20.

2. Kearon С.Diagnosis of pulmonary embolism. // CMAJ·JAN. 21, 2003; 168 (2) Р.183-195.

3. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. / Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. // Eur. Heart J. - 2000. - Vol.21. - P.1301-1336

4. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. / Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер; пер. с англ. С.Е.Бащинского, С.Ю.Варшавского. - M.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

5. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. // JAMA - 1990. - Vol.263. - P.2753-2759.

Приложение

Таблица 1
Клиническое определение вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациента М.
Показатель	Баллы
меньшая вероятность альтернативного диагноза	0
кровохарканье	0
2 и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптома	3
появление на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий	1,5
имплантация ЭКС в предшествующие 6 месяцев	0
тромбоз вен верхней конечности после имплантации ЭКС	1,5
один или несколько факторов риска	0
ИТОГО:
Диагноз: высокая клиническая вероятность ТЭЛА	6

Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором, заключающийся в определении клинических признаков, таких как наличия вероятности альтернативного диагноза, наличия кровохарканья, оценке каждого из них в баллах соответственно 3 и 1 балла с последующим определением диагноза по их сумме, отличающийся тем, что дополнительно определяют наличие следующих клинических признаков: 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных и/или кардиальных симптома и оценивают в 3 балла, появление на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий оценивают в 1,5 балла, факт имплантации ЭКС в предшествующие 6 месяцев оценивают в 1 балл, наличие тромбоза вен верхней конечности после имплантации ЭКС оценивают в 1,5 балла, наличие одного или нескольких факторов риска оценивают в 1 балл, отсутствие какого-либо из перечисленных клинических признаков оценивают в 0 баллов, после чего проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 6, определяют соответственно, высокую, при сумме баллов от 2 до 6 - умеренную и при сумме баллов менее 2 - низкую клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии.