Способ хирургического лечения острых гнойных эпидидимитов и гнойных эпидидимоорхитов

Способ хирургического лечения острых гнойных эпидидимитов и гнойных эпидидимоорхитов

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний придатка и яичка (ОГЭО).

В настоящее десятилетие отмечается рост числа больных с гнойными поражениями придатка и яичка. По данным различных авторов (Д.М.Мошиашвили и соавторы 1984, О.Л.Тиктинский 1990, Matzm et al 1984) как осложнение инструментальных вмешательств на половых органах, мочеиспускательном канале и мочеточниках ОГЭО встречается от 6,3 - до 18% случаев, значительный % эпидидимитов и эпидидимоорхитов возникает и после аденомоэктомии от 6 до 16% (В.Л.Чиненный, 1992; В.П.Александров, 2000 г.; В.Л.Степанов и соавторы, 2001). Среди госпитализированных урологических больных острые воспалительные заболевания придатка и яичка составляют 4-5%, Н.И.Тарасов 1990; Д.Л.Маккаллах, 1997 г.).

Многие исследователи (А.В.Люлько, А.Е.Раманенко, 1981; П.М.Федорченко, 1983; О.Л.Тиктинский, 1990 г.) значительное место в этиологии секреторного бесплодия отводят воспалительным заболеваниям придатка и яичка, Г.С.Гребеншиков и соавторы (1970), Неймарк и соавторы (1998) считают, что после перенесенного двухстороннего эпидидимита в 67,6-72% случаев утрачивается способность к оплодотворению. Поэтому правильный выбор метода лечения эпидидимитов и эпидидимоорхитов имеет актуальное значение. Мнение отечественных и зарубежных авторов о тактике хирургического лечения этой категории больных противоречивы. Так В. Кишев (1981) при абсцедировании придатка яичка проводит эпидидимэктомию. Аналогичного взгляда придерживается О.Л.Тиктинский (1990); В.Л.Чиненный (1992); А.Л.Шабад (1994); В.П.Александров (2000); ИМ Hopper et al (1989).

Другая группа авторов рекомендует при всех формах эпидидимитов и эпидидимоорхитов раннее хирургическое вмешательство. Рекомендуется рассечение придатка и яичка большими поперечными разрезами, эпидидимэктомию, гемикастрацию. (С.Я.Долецкий и соавторы, 1977; З.Зикриллаев и М.З.Зикриллаев, 1987; И.С.Болгарский и Р.У.Мавляков, 1989; Hopper et al 1989, Witnerington Hopper et al 1982).

Критика аналогов

Наши клинические наблюдения показывают, что проведение больших поперечных разрезов на придатке и на яичке приводит к пролабированию паренхимы придатка и яичка через разрез, ее ущемлению и некрозу, и повреждению семяновыносящих протоков. Аналогичного взгляда придерживается В.Л.Чиненный, 1992 г. Приведенные методы хирургического лечения эпидидимитов и эпидидимоорхитов эффективны, так как они в основном направлены на удаление придатка яичка (эпидидимэктомию) и яичка (орхэктомию) и проведение широких поперечных разрезов на придатке и на белочной оболочке яичка, при которых быстро вытекает гной наружу. Но они приводят к удалению воспаленного органа придатка и яичка или к их атрофии с вытекающими отсюда последствиями. В связи с этим мы начали поиск приемлемого метода лечения острых эпидидимитов и эпидидимоорхитов.

Прототипом заявляемого в качестве изобретения способа нами взят способ, предполагающий рассечение придатка и яичка большими поперечными разрезами, эпидидиэктомию, гемикастрацию (С.Я.Долецкий и соавторы, 1977). Недостатком прототипа является то, что этот способ лечения в основном направлен на удаление придатка яичка (эпидидимэктомию) и яичка (орхэктомию) и проведение широких поперечных разрезов на придатке и на белочной оболочке яичка, при которых быстро вытекает гной наружу. Это приводит к удалению воспаленного органа придатка и яичка.

Целью изобретения является повышение эффективности хирургического лечения деструктивных форм эпидидимитов и эпидидимоорхитов путем разработки органосохраняющей методики операции. Поставленная цель достигается путем нанесения точечных насечек на фасциальной оболочке придатка и на белочной оболочке яичка.. Предлагаемый способ проиллюстрирован на фиг.1 и 2, где фиг.1 поз.1 - семенной канатик, фиг.1 поз.2 - яичко, фиг.1 поз.3 - придаток яичка с произведенными на нем насечками: на головке придатка они произведены поперечно, на теле и хвосте придатка - продольно.

Фиг.2.: Схематическое изображение семенного канатика, придатка и яичка, где поз.1 - семенной канатик, поз.2 - яичко с произведенными на нем насечками в шахматном порядке, поз.3 - придаток с произведенными на нем насечками. На головке придатка поперечно, на теле и хвосте придатка насечки сделаны продольно, в шахматном порядке.

Сущность предлагаемого в качестве изобретения способа заключается в следующем.

Для проведения насечек используется инъекционная игла или острый конец скальпеля.

Ширина насечек достигает до 2-3 мм, глубина их равна 5 мм.

При этом насечки на придатке осуществляли по ходу выносящих канальцев в области головки поперечно, в области тела и хвоста придатка продольно, на белочной оболочке яичка в шахматном порядке.

Глубина насечек до 0,5 см (фиг.1, 2).

Производя насечки, мы исходим из того факта, что даже при проведении УЗИ при явно выраженном гнойном процессе в придатке яичка и в самом яичке мелкие абцессы не видны, а только обнаруживаются при гистологическом исследовании удаленного органа и биоптата, и в этих случаях только насечки вскрывают мелкие абсцессы, способствуют выходу гноя и вызывают декомпресию воспаленного органа.

Преимущество этого метода заключается в том, что насечки глубины и длины (ширина 3 мм и глубина 5 мм), производимые на придатке и на яичке, являются оптимальными, и через них пролабирование паренхимы яичек и придатка не происходит, и паренхима не некротизируется. Широкие и глубокие разрезы не производятся, и выносящие канальцы придатка остаются целыми. Такой методики оперативного лечения мы придерживаемся при лечении молодых людей и проводим его при первых же признаках гнойного процесса в придатке яичка, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса.

Суть операции заключается в следующем.

По переднебоковой поверхности мошонки под местной анестезией предварительно с блокадой семенного канатика производят послойное рассечение оболочек яичка до белочной оболочки. Методика операции заключается в нанесении насечек в шахматном порядке на фасциальной оболочке придатка и на белочной оболочке яичка, на головке придатка - поперечно, на теле и хвосте придатка - продольно в шахматном порядке. Насечки проводят, когда абсцессы не видны на глаз, а если абсцессы видны, то проводят и их вскрытие острым концом скальпеля на глубину до 0,5 см. При эпидидимите с тотальным воспалительно-гнойным процессом выполняли эпидидимэктомию, при ограниченном - резекцию придатка. При отсутствии гнойного процесса в придатке операцию ограничивали дренированием мошонки.

При тотальном некрозе яичка или гнойном расплавлении его тканей яичко удаляли. Из оперированных 132 больных с тяжелой формой эпидидимоорхита 106 (80,3%) больным выполнено вскрытие и дренирование оболочек яичка с производством насечек на придатке и белочной оболочке яичка. Гнойный выпот был у 64 больных, серозно-гнойный у 14, серозный - у 38. У 7 больных с тотальным гнойным эпидидимоорхитом произведено удаление яичка с придатком: У 19 больных осуществлена эпидидимэктомия или резекция придатка. Таким образом, из 132 оперированных у 106 (80,3%) выполнены органосохраняющие операции. У остальных было обнаружено серозное воспаление придатка и яичка. Все эти больные оперированы в экстренном порядке.

Активное оперативное лечение с нанесением насечек обусловило более легкое течение заболевания. У 2/3 оперированных отмечалось более ранее уменьшение болей в первые 1-2 дня; высокая температура тела, наблюдавшаяся у 116 больных, нормализовалась или значительно понизилась в 1-е сутки после операции у 106 больных. В послеоперационном периоде наблюдалось быстрое обратное развитие воспалительного процесса, что позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем до 10 дней.

Пример конкретного выполнения способа:

Больной О., 24 года, поступил 27 января 1996 года с жалобами на общие недомогание, боли в паховой области и яичке, покраснение кожи. Температура при поступлении 39°С. При осмотре кожа мошонки гиперемирована, отечная, горячая на ощупь, резко болезненна при пальпации, яичко и придаток спаяны с кожей, определяется флюктуация. Анализ крови: НВ 130 г/л, Л - 8,5 г/л; СОЭ 24 мм/г. Больной с диагнозом эпидидимоорхит тяжелой степени оперирован. Произведено вскрытие правой половины мошонки. При этом выделилось до 20 мл гнойного выпота, обнаружено гнойное воспаление придатка яичка. На фасциальной оболочке придатка яичка сделаны насечки в шахматном порядке по вышеописанной методике, и произведено дренирование оболочек яичка. В послеоперационном периоде больной получал антибактериальное лечение, общеукрепляющую и рассасывающую терапию. Средняя длительность койко-дня в этой группе больных составила 11 дней.

Для сравнения нами были проанализированы истории болезни 150 больных эпидидимоорхитом, находившихся на лечении до 1983 г. Всем этим больным проводилась вначале антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, химиопрепаратов, новокаиновая блокада семенного канатика, физиотерапевтические процедуры - электрофорез с йодом и димексидом, и после часть из них были оперированы. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, обратное развитие воспалительного процесса в этой группе шло медленно. Длительность койко-дня составила в среднем 24 дня. У некоторых больных (52 из 150) под воздействием комбинированного консервативного лечения общее состояние не только не улучшалось, но даже ухудшалось. Усилился воспалительный процесс в яичке и придатке, что привело к тотальному гнойному процессу и к формированию абсцессов. В группе больных, получавших терапевтическое лечение, необходимо также выделить 35 человек, поступивших в стационар повторно из-за частых обострений эпидидимоорхита, в том числе 11 больных с атрофией яичка с жалобами на снижение репродуктивной и капулятивной функций. 52 больных с осложненными формами эпидидимоорхита были подвергнуты оперативному лечению, но в поздние сроки. 17 больным с тотальным гнойным эпидидимоорхитом произведено удаление яичка и придатка. У всех больных со сформировавшимся абсцессом яичка и придатка возникла необходимость в резекции яичка - у 20, придатка - у 15.

Таким образом, из 52 оперированных этой группы лишь у 35 (67,3%) удалось выполнить органосохраняющую операцию, и у них наблюдалось нарушение сперматогенеза.

Сравнение результатов лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки в обеих группах с определенностью свидетельствует в пользу более раннего оперативного лечения с проведением насечек в шахматном порядке по предлагаемому способу на придатке и на яичке, так как это позволяет выполнить больше органосохраняющих операций (соответственно 80,3% и 67,3%) и снизить продолжительность койко-дня в 2 раза.

Предлагаемый способ лечения острых гнойных эпидидимитов и эпидидимоорхитов имеет следующие преимущества:

1) у больных отмечается более легкое течение заболевания. У 2/3 оперированных отмечалось более раннее уменьшение болей в первые 1-2 дня: высокая температура тела нормализовалось в первые сутки после операции;

2) в послеоперационном периоде наблюдалось обратное развитие воспалительного процесса, что позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем до 10 дней;

3) предлагаемый способ позволяет больше выполнять органосохраняющие операции - до 80,3%, а в контрольной группе 67,3%;

4) при проведении раннего оперативного лечения с нанесением насечек на придаток и на оболочку яичка не было случаев нарушения репродуктивной функции.

Способ хирургического лечения острых гнойных эпидидимоорхитов, включающий нанесение насечек на придаток и яичко, отличающийся тем, что насечки наносят на фасциальную оболочку придатка и белочную оболочку яичка в шахматном порядке шириной до 2 мм, глубиной до 5 мм, при этом в области головки придатка насечки наносят поперечно, а в области тела и хвоста придатка - продольно.