Способ коррекции деформации коленного сустава при тотальном дефекте одного из мыщелков бедра у подростков

Способ коррекции деформации коленного сустава при тотальном дефекте одного из мыщелков бедра у подростков

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и используется при коррекции деформаций коленного сустава с помощью средств наружной чрескостной фиксации, охватывающих кость, у подростков после 13 лет (в период окончания естественного роста).

Известен способ лечения деформации коленного сустава при нарушении роста мыщелка бедренной кости, включающий надмыщелковую остеотомию бедренной кости внесуставно, в поперечном направлении, резекции участка дистального фрагмента со стороны непораженного мыщелка, ограниченного двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, одна из которых расположена параллельно суставной щели, а другая пересекает плоскость остеотомии и ось бедра, транспозиция конца проксимального фрагмента в сформированное ложе на непораженном мыщелке (Заявка РФ №95103650/14 / Поздеев А.П. (РФ), Даниелян О.А. (РФ), Филатов С.В. (РФ), Ленинградский науч.-исслед. детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера. Заявлено 14.03.1995, опубл. 27.05.1998 г.).

Известен способ возмещения дефектов мыщелков бедра у детей, включающий фиксацию костных сегментов и фрагментов в чрескостном устройстве, остеотомию, перемещение фрагмента, в котором выполняют остеотомию рудимента мыщелка бедра у его основания, затем фиксируют спицами, после чего осуществляют перемещение рудимента вдоль дистракционного метафиза, а сегменты конечности разворачивают относительно друг друга (заявка РФ №2002111547, МПК⁷ А 61 В 17/56 от 05.05.02. Способ возмещения дефектов мыщелков бедра у детей. / Шевцов В.И. (РФ), Скляр Л.В. (РФ), Мурзиков Н.М. (РФ). Коркина А.Я. (РФ), Данильченко Г.В. (РФ); РНЦ "ВТО" имени академика Г.А.Илизанова (РФ) - заявлено 05.05.2002).

Известен способ восстановления разрушенного мыщелка бедренной кости и его зоны роста, включающий Г-образную остеотомию метадиафиза и низведение костного фрагмента методом дистракционного остеосинтеза до замещения пораженного мыщелка и восстановления оси (Заявка РФ №95103694 / Андриянов В.Н. (РФ), Поздеев А.П. (РФ), Шведоченко И.В. (РФ), Даниелян О.А. (РФ); Ленинградский науч.-исслед. детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера (РФ). Заявлено 14.03.1995, опубл. 27.05.1998 г.).

Однако известный способ предусматривает артротомию с удалением рубцовых тканей, что является травматичным и технически сложным, сопровождается кровопотерей, вызывает ишемизацию окружающих сустав мягких тканей, способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений в дистальном метаэпифизе бедренной кости и проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости. Кроме того, после низведения фрагмента дефект замещают свободным костным аутотрансплантатом, включающим ростковую зону с микрососудистым анастомозом, что существенно увеличивает травматичность оперативного вмешательства и ставит под сомнение возможность восстановления движений в суставе.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа коррекции деформации коленного сустава при тотальном дефекте одного из мыщелков бедра у подростков, который позволяет сохранить адаптированные суставные поверхности.

Поставленная задача решается тем, что в способе коррекции деформации коленного сустава с тотальным дефектом одного из мыщелков бедра у подростков, включающем фиксацию костных сегментов в чрескостном устройстве, выполнение остеотомии и разворот фрагмента сохраненного эпифиза бедренной кости, фиксируют между собой адаптированные мыщелки бедра и большеберцовой костей, совмещают их ось с пространственной осью вращения, выполняют одну остеотомию в области дистального метафиза бедра, а другую остеотомию - в области проксимального метафиза большеберцовой кости, затем интраоперационно одномоментно устраняют деформацию голени, затем мыщелок бедра дозированно разворачивают относительно его проксимального конца до образования клиновидного регенерата.

Целесообразно для сохранения жесткости фиксации адаптированных мыщелков коленного сустава и создания щадящих условий для физиологического растяжения мягких тканей мыщелок бедра фиксировать спицами с упорными площадками, проведенными навстречу друг другу в косо-сагиттальной плоскости.

В варианте выполнения изобретения целесообразно для сохранения анатомофункционального состояния оперированной нижней конечности с третьего дня после операции осуществлять комплекс упражнений лечебной физкультуры для коленного сустава.

Изобретение поясняется описанием, конкретным примером его выполнения, прилагаемыми копиями рентгенограмм и фото пациента, на которых:

Фиг.1 - Фото пациента до лечения (фас: с компенсацией функционального укорочения левой нижней конечности с максимальной функциональной нагрузкой на вальгус).

Фиг.2 - Копия рентгенограммы до лечения (прямая и боковая проекции).

Фиг.3 - Копия рентгенограммы в процессе лечения, характеризующая выполнение остеотомии бедренной и большеберцовой костей, их фиксацию (прямая и боковая проекции).

Фиг.4 - Копия рентгенограммы после лечения (боковая и прямая проекции).

Фиг.5 - Фото пациента после лечения.

Фиг.6 - Фото пациента и рентгеновские снимки на контрольном осмотре через 8 месяцев, 1 год 8 месяцев.

Способ осуществляют следующим образом.

Накладывая чрескостное устройство на проксимальную и дистальную треть бедра, проксимальную и дистальную треть большеберцовой кости (причем в дистальной трети голени одна спица проведена через обе берцовые кости). Через сохранившийся мыщелок бедра проводят три спицы, из них две спицы с упорными площадками проведены навстречу друг другу в косо-сагиттальной плоскости, спереди-кзади - снаружи-внутрь и сзади-кпереди - изнутри-кнаружи. Чрескостное устройство состоит из дуги и кольца на бедре, двух колец на голени, в области коленного сустава установлены шарнирные узлы. Центр вращения шарнирных узлов на бедре и голени соответствуют вершине деформации (по выпуклой стороне деформации, в данном случае по медиальной).

По передней поверхности дистальной трети бедра через разрез кожи 1 см производят остеотомию "основного", не разрушенного мыщелка бедра выше "зоны роста", опоры соединяют между собой стержнями с шарнирными устройствами. Из разреза кожи по 0,5-1 см по передней поверхности голени в нижней трети и верхней трети производят остеотомию малоберцовой и большеберцовой (на вершине деформации) костей. Опоры соединены между собой стержнями с шарнирными устройствами (на вершине деформации по внутренней, выпуклой поверхности). В послеоперационном периоде осуществляют дозированный разворот сегментов друг относительно друга. Дозированная коррекция по 2 мм в сутки формирует клиновидный регенерат у основания. Разворот сегментов осуществляют до устранения имеющихся деформаций сегментов, составляющих коленный сустав и оси всей нижней конечности.

Пример выполнения способа.

Пациентка К., 13 лет, Ист. бол. №16891. Диагноз: Последствия гематогенного остеомиелита. Тотальный дефект наружного мыщелка левого бедра. Вальгусная деформация левого коленного сустава. Относительное укорочение левой нижней конечности 13 см. Предъявляла жалобы на деформацию в области левого коленного сустава, укорочение левой нижней конечности, затрудненную ходьбу. При осмотре: ходит при помощи костылей в обычной обуви без компенсации укорочения, хромая на левую ногу, имеется вальгусная деформация левого коленного сустава 130 градусов, при нагрузке на вальгус деформация составляет 70 градусов, относительное укорочение левой нижней конечности 13 см, анатомическое укорочение бедра 5 см, голени 1 см. Активные движения в левом коленном суставе осуществляются с мышечной силой 2 балла - сгибание до 35 градусов, разгибание до 45 градусов, далее пассивное разгибание в коленном суставе до 180 градусов; имеется наружный подвывих надколенника. В проксимальной трети и дистальной трети бедра по внутренней и наружной поверхностям имеются линейные послеоперационные рубцы 4,5 на 1 см и 3 на 0,5 см и рубцы от спиц Киршнера, подвижные, не спаяны с подлежащими тканями (Фиг.1).

На рентгенограмме тотальный дефект наружного мыщелка левого бедра представляет собой овальное образование "почкообразное" 15 на 30 мм с мелкопетлистой костной структурой; вальгусная деформация коленного сустава 130 градусов, при нагрузке на вальгус деформация составляет до 70 градусов; суставной площадкой на бедре является наружная часть медиального эпифиза бедра, а на голени - суставная площадка медиального эпифиза большеберцовой кости и межмыщелковое возвышение; "зона роста" хорошо прослеживается над сохранившимся медиальным эпифизом бедра; имеется вальгусная деформация до 170 градусов в верхней трети большеберцовой кости (Фиг.2).

Больной проведено оперативное вмешательство. В операционной под эпидуральной анестезией проведены четыре взаимоперекрещивающиеся спицы (две с упорными площадками навстречу друг другу) через проксимальную треть диафиза бедра, 3 спицы (две с упорными площадками проведены навстречу друг другу в косо-сагиттальной плоскости) через сохранившийся мыщелок бедра. Проведены по 3 спицы через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости (в дистальной трети голени одна спица проведена через обе берцовые кости). Спицы фиксированы в дуге и кольце на бедре и двух кольцах на голени. В области коленного сустава установлены шарнирные узлы. Центр вращения шарнирных узлов в дистальной трети бедра и проксимальной трети голени установлен на вершинах деформаций (по выпуклой стороне деформации - по медиальной). По передней поверхности нижней трети бедра через разрез кожи 1 см произведена остеотомия в метаэпифизарной зоне основного мыщелка бедра выше "зоны роста" на 0,5-1 см. Опоры соединены между собой стержнями с шарнирными устройствами.

Из разрезов кожи по 0,5-1,0 см по передне-наружной поверхности голени в проксимальной трети и дистальной трети произведена остеотомия малоберцовой и большеберцовой (на вершине деформации) костей. Опоры соединены между собой стержнями с шарнирными устройствами (на вершине деформации по внутренней выпуклой поверхности). Швы на рану, асептические повязки. В послеоперационном периоде на 6 сутки начата дистракция по наружным стержням на бедре и голени по 2 мм 4 раза в сутки. Период коррекции вальгусной деформации на бедре составил 39 дней, на голени 17 дней. Период фиксации составил на бедре 59 дней, на голени 58 дней (Фиг.3). После снятия аппарата производилась дополнительная фиксация съемной гипсовой лонгетой в течение 15-30 дней (Фиг.4). Достигнута гиперкоррекция на варус до 15 градусов, компенсировано укорочение на 8 см (Фиг.5).

На контрольном осмотре через 8 мес. больная ходит с тросточками в обычной обуви с компенсацией укорочения, хромая на левую ногу. Имеется вальгусная деформация коленного сустава 165 градусов (при нагрузке на ногу), относительное укорочение левой нижней конечности 5 см, активные движения в левом коленном суставе - сгибание 155 градусов, разгибание - 180 градусов.

На рентгенограмме: ось левой нижней конечности правильная, на бедре и голени произошла полная перестройка регенератов. Рудимент латерального эпифиза приобрел "сосулеобразную" форму шириной 6 мм, длиной до 40 мм.

На контрольном осмотре через 1 год 8 мес. больная ходит с костылями в обычной обуви с компенсацией укорочения под левую ногу, при нагрузке на левую ногу появляется вальгусная деформация левого коленного сустава до 160 градусов, относительное укорочение левой нижней конечности 9 см, активные движения в левом коленном суставе - сгибание 120 градусов, разгибание 180 градусов. Из анамнеза выявлено, что 6 мес. назад, во время падения, больная получила закрытый перелом левого бедра в нижней трети, лечение по месту жительства - фиксация задней гипсовой лонгетой в течение 1 мес. (Фиг.6).

На рентгенограмме ось левой нижней конечности правильная с легким до 5 градусов вальгусом в коленном суставе. Структура кости приближается к мелкопетлистой губчатой в области дистального метафиза бедра. Суставная поверхность дистального эпифиза бедра приобрела "ступенеобразную" форму (в области наружной части эпифиза), ступенька играет роль упора для межмыщелкового возвышения проксимального эпифиза большеберцовой кости, что в свою очередь гарантирует от рецидива вальгусной деформации в области коленного сустава. Суставные поверхности эпифизов бедра и большеберцовой костей плотные в отличие от суставной поверхности латерального эпифиза большеберцовой кости, которая истончена. Рудимент латерального эпифиза бедра остался прежних размеров, структура его крупнопетлистая ячеистая, несколько разряженная.

Предложенный способ позволяет производить устранение деформаций коленного сустава у подростков технически простым и малотравматичным способом, исключающим артротомию и повреждение окружающих сустав мягких тканей, коррегировать ось конечности с одновременной компенсацией имеющегося укорочения сегмента и конечности в целом с помощью чрескостного устройства. Данную технологию целесообразно использовать у пациентов подросткового возраста.

Прелагаемый способ лечения применяется в ортопедическом отделении РНЦ "ВТО" им. академика Г.А.Илизарова.

1. Способ коррекции деформации коленного сустава при тотальном дефекте одного из мыщелков бедра, включающий фиксацию костных сегментов в чрескостном устройстве, выполнение остеотомии и разворота фрагмента сохраненного эпифиза бедренной кости, отличающийся тем, что фиксируют между собой адаптированные мыщелки бедренной и большеберцовой костей, выполняют одну остеотомию в области дистального метафиза бедра, а другую остеотомию - в области проксимального метафиза большеберцовой кости, затем интраоперационно одномоментно устраняют деформацию голени, затем мыщелок бедра дозированно разворачивают относительно его проксимального конца до образования клиновидного регенерата.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что мыщелок бедра фиксируют спицами с упорными площадками, проведенными навстречу друг другу в косо-сагиттальной плоскости.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что с третьего дня после операции осуществляют комплекс упражнений лечебной физкультуры для коленного сустава.