Способ хирургического лечения при нейрогенной контрактуре пальцев кисти

Способ хирургического лечения при нейрогенной контрактуре пальцев кисти

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии при лечении нейрогенной контрактуры пальцев кисти, возникающей после повреждения двигательной ветви локтевого нерва.

Известны многочисленные способы оперативного лечения нейрогенных контрактур пальцев кисти после повреждения двигательной ветви локтевого нерва, возникающей в результате этого атрофии межкостных и червеобразных мышц кисти и приводящей к гиперэкстензии в пястно-фаланговых суставах пальцев и вторичной флексии в межфаланговых суставах. Операции, применяемые для коррекции "когтистой лапы", основываются на принципе обеспечения стабильности в пястно-фаланговых суставах. Так известна операция, предложенная Беннелем (Bunnell S: Tendon transfers in the hand and forearm, AAOS Instr Course Lect 6:106, 1949), при которой для устранения гиперэкстензии в пястно-фаланговых суставах сухожилие поверхностного сгибателя пальца расщепляется на 4 пучка, последние проводятся в каналы червеобразных мышц на разгибательную поверхность и подшиваются к боковым пучкам разгибательного аппарата. Данная операция может быть использована только при изолированном повреждении нервов. Широко используется операция Занколли (Zancolli EA: Surgery for the quadriplegic hand with active, strong wrist extension preserved: a study of 97 cases, Clin Orthop 112:101, 1975), сущность которой заключается в укорочении переднего отдела капсулы пястно-фаланговых суставов, то есть производится капсулодез. Эта операция также имеет некоторые недостатки: в некоторых случаях возникает перерастяжение рубца в места шва капсулы сустава и происходит рецидив разгибательной контрактуры пальцев кисти, иммобилизация достаточно длительная, возможно развитие спаечного процесса между капсулой и сухожилиями сгибателей.

При операции, предложенной Фовлером (Fowler SB: Mobilization of metacarpophalangeal joints, J Bone Joint Surg 29:193, 1947), для создания тенодеза свободный сухожильный трансплантат проводится через блок на уровне тыльной связки запястья. На этом уровне фиксируется его проксимальный конец. Дистальный участок трансплантата расщепляется вдоль, и оба конца его проводятся под межпястные связки в каждом межпястном промежутке и фиксируются к боковым пучкам разгибательного аппарата. Из недостатков можно отметить, что свободные сухожильные трансплантаты склонны к перерождению и после данной операции возможны рецидивы разгибательной контрактуры пястно-фаланговых суставов.

Таким образом, применение известных способов устранения гиперэкстензии в пястно-фаланговых суставах пальцев кисти характеризуется либо недостаточной эффективностью, либо повышенной травматичностью лечения.

Техническим решением изобретения является повышение эффективности лечения без существенного увеличения его травматизма.

Заявленный технический эффект достигается тем, что создается возможность устранения гиперэкстензии в пястно-фаланговых суставах пальцев кисти (создается тенодез) при нейрогенных контрактурах без нанесения существенного ущерба другим функциональным структурам кисти.

Соответствие технического решения критерию "новизна" определяется отсутствием в уровне техники идентичного технического решения, позволяющего добиться заявляемого результата.

Соответствие критерию "промышленная применяемость" определяется эффективностью восстановления функции кисти при нейрогенных контрактурах пальцев кисти, возникающих после повреждения двигательной ветви локтевого нерва, и готовностью перейти к широкому внедрению заявляемого способа, для чего целесообразно получить патентную защиту новой разработки.

В предлагаемом нами способе для создания тенодеза используют дистальный участок сухожилия поверхностного сгибателя пальцев с трансоссальной фиксацией его к пястной кости. Дополнительная фиксация ножек сухожилия поверхностного сгибателя к боковым пучкам разгибательного аппарата пальца улучшает активное разгибание в межфаланговых суставах пальцев. Для этого выполняется фигурный разрез (S-образный) по ладонной поверхности кисти в проекции пястно-фаланговых суставов. Пястно-фаланговый сустав фиксируется спицами Киршнера под углом 150 градусов. Выделяется сухожилие поверхностного сгибателя пальцев. На границе средней и дистальной третей пястных костей они поперечно пересекаются. Производится продольное рассечение его дистального участка на протяжении 2-3 см. С помощь дрели и тонкого сверла в дистальной трети пястной кости 2 формируется канал в поперечном направлении. В канал с помощью иглы Дешана проводится один из концов расщепленного участка сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и сшивается внахлест с другим концом узловыми швами на противоположной стороне. Разрез продлевается по ладонной поверхности пальца до головки основной фаланги. На этом уровне пересекаются ножки сухожилия поверхностного сгибателя пальцев 1. Затем их проксимальные участки фиксируются узловыми швами к боковым пучкам разгибательного аппарата. Таким образом, формируется тенодез пястно-фалангового сустава (чертеж). Осуществляется дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. Иммобилизация снимается через 3 недели, и пациент начинает заниматься ЛФК.

Поставленная цель достигается, способ отличается высокой эффективностью, не увеличивая травматичность вмешательства. Повышение эффективности операции объясняется тем, что возможно более раннее начало движений (через 3 недели). Прочность шва сухожилий при этом способе значительно выше, чем при капсулорафии сустава. Подшивание ножек поверхностного сгибателя пальцев к боковым пучкам разгибательного аппарата пальца является дополнительным фактором, препятствующим рецидиву разгибательной контрактуры в пястно-фаланговом суставе.

Сохраняется сгибание в пястно-фаланговом суставе в диапазоне от 150 до 90 градусов. Эффективность лечения по предлагаемому способу возрастает, так как в более короткие сроки восстанавливается функция кисти и пациент возвращается к трудовой деятельности

Клинический пример: Пациент С., 37 лет поступил в 16 отделение РосНИИТО в экстренном порядке с диагнозом: травматическое отчленение правого предплечья. В РосНИИТО им. Р.Р.Вредена по скорой помощи произведена реплантация правого предплечья. Через 10 месяцев пациент госпитализирован в плановом порядке с диагнозом: нейрогенная контрактура пальцев правой кисти. Пациент предъявлял жалобы на выраженное переразгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах, невозможность сжатия пальцев в кулак, снижение силы правой кисти. Выполнена операция по описанной методике с фиксацией пястно-фаланговых суставов 2-5 пальцев спицами Киршнера и гипсовой повязкой до 3 недель. После курса восстановительного лечения практически полностью восстановлено активное сгибание пальцев кисти без болевого синдрома, восстановилась сила захвата. Осмотрен через 1 год: эффект от операции сохраняется в полном объеме.

Способ оперативного лечения при нейрогенной контрактуре пальцев кости («когтистой лапы»), заключающийся в создании тенодеза пястно-фаланговых суставов 2-5 пальцев, отличающийся тем, что разрез выполняют на ладонной поверхности кисти в проекции пястно-фаланговых суставов, которые фиксируют спицами под углом 150°, на границе средней и дистальной третей пястных костей пересекают сухожилие поверхностного сгибателя пальцев, продольно рассекают его, в дистальной трети пястных костей формируют каналы в поперечном направлении, в каналы проводят расщепленные части сухожилия и сшивают с другими концами этого сухожилия, пересекают ножки сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, проксимальные их участки фиксируют к боковым пучка разгибательного аппарата.