Способ первично-отсроченной дентальной имплантации

Способ первично-отсроченной дентальной имплантации

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и используется для отсроченного восстановления удаленного зуба.

Известны различные способы восстановления утраченного зуба в зависимости от срока, прошедшего после удаления зуба, и связанных с этим особенностей хирургической техники.

Например, известен способ поздней дентальной имплантации [Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). - М.: Медицина, 2003. - с.294-295, 336], при котором имплантат внедряют в костную ткань челюсти через 6-12 месяцев после удаления зуба, то есть после полного завершения процессов заживления челюстной кости и прилежащих мягких тканей. Сущность метода состоит в следующем: производят разрез слизистой оболочки и надкостницы до кости, обнажают участок зубочелюстного сегмента, выполняют остеотомию кортикального и губчатого вещества кости соответственно форме и размерам имплантата, производят установку-погружение имплантата в созданное ложе, зашивают рану, оставляют имплантат в таком положении на 4-6 месяцев, затем приступают к изготовлению искусственной коронки.

К недостаткам такого способа следует отнести большую длительность срока, проходящего от удаления зуба до его восстановления опирающейся на имплантат искусственной коронкой, то есть затягивание периода лечения пациента. Кроме того, при длительном отсутствии зуба возникают вторичные патологические изменения зубо-челюстного аппарата, в том числе атрофия костной ткани альвеолярных отростков челюстей, смещение соседних зубов и зубов-антагонистов (окклюзионные деформации), воспалительно-дистрофические процессы в пародонте, патологические изменения в височно-нижнечелюстных суставах и нервно-мышечном аппарате. Совокупность этих изменений затрудняет выполнение дентальной имплантации и ухудшает ее прогноз.

Известен способ непосредственной дентальной имплантации [Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). - М.: Медицина, 2003. - с.366-377], сущность которого состоит в том, что рассекают мягкие ткани и откидывают слизисто-надкостничный лоскут, удаляют зуб, осуществляют туалет костной раны, препарируют воспринимающее костное ложе, устанавливают имплантат, заполняют дефекты кости биоматериалом, ушивают рану наглухо, спустя 4-6 месяцев вскрывают имплантат и начинают ортопедический этап лечения.

Недостатки данного способа связаны с целым рядом серьезных клинических сложностей. Присутствие остаточной периапикальной и (или) пародонтальной инфекции может привести к возникновению воспалительного процесса. Индивидуальная вариабельность формы лунок различных зубов затрудняет выбор оптимальных параметров имплантата и его адекватное расположение в челюстной кости. Названный фактор, а также дефекты костных стенок лунки обуславливают трудность обеспечения первичной стабильности имплантата. Дефицит покровных мягких тканей делает невозможным полноценное ушивание операционной раны, а отсутствие герметичного закрытия костной ткани отрицательно сказывается на процессах тканевой адаптации. Все вместе взятое создает опасность нарушения остеоинтеграции имплантата и может привести к его удалению.

Также известен способ ранней дентальной имплантации [Патент RU №2181576 "Способ ранней дентальной имплантации", А 61 С 8/00]: по прошествии срока от 2 недель до 2 месяцев после удаления зуба производят разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, в костной ткани альвеолярного отростка соответственно бывшему расположению лунки зуба препарируют воспринимающее ложе и выполняют припасовку имплантата, присыпают дно и стенки костного ложа имплантата порошком измельченной консервированной аллокости, устанавливают имплантат погружной конструкции, осуществляют сошлифовывание на толщину около 0,1 мм и перфорирование на глубину около 1 мм в нескольких точках наружной кортикальной пластинки с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, укладывают здесь блоки аллокости соответствующей конфигурации и размера, рану ушивают наглухо. Через 4-6 месяцев через прокол слизистой оболочки временную заглушку имплантата заменяют на постоянную опорную головку и изготавливают искусственную зубную коронку с опорой на имплантат.

Недостатком этого способа является то, что у многих больных в срок до двух месяцев не происходит полного купирования воспалительного процесса, приведшего к удалению зуба, что может стать причиной воспаления в области имплантации. Помимо этого, часто имеет место замедленное течение процессов репаративного остеогенеза, в интервале между 2 неделями и 2 месяцами альвеола очень мало заполняется костной тканью - остаточные костные дефекты затрудняют оптимальное установление имплантата. Находящиеся в просвете зубной лунки молодые активные соединительнотканные структуры создают предпосылки к нарушению непосредственного соединения костной ткани с поверхностью имплантата. Соответственно замедленной костной регенерации не происходит формирование полноценного слизисто-надкостничного покрова, что определяет проблемы в адаптации к имплантату покровных мягких тканей.

И, наконец, известен способ отсроченной дентальной имплантации [Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). - М.: Медицина, 2003. - с.382-385]. Его сущность выражается тем, что одномоментно с удалением зуба в освободившуюся лунку укладывают костнопластические материалы и рану ушивают. Через 6-8 недель, когда альвеола заполняется остеоидной тканью, выполняют имплантацию: производят разрез мягких тканей, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, причем на участке альвеолы ткани отслаивают острым путем, сочетая это с движениями распатора, препарируют воспринимающее костное ложе, устанавливают имплантат, при этом заглубляют его верхушку за дно альвеолы, а наружный край помещают на 1-2 мм ниже края альвеолы, для заполнения дефектов используют биоматериалы и ушивают мягкие ткани наглухо, причем если не хватает мягкой ткани для глухого закрытия раны, то применяют свободный слизистый лоскут. Ортопедический этап лечения начинают через 4 месяца на нижней челюсти и через 6 - на верхней.

Существенным недостатком описанного способа является необходимость специальной подготовки альвеолы после удаления зуба, что в реальной практике осуществляется относительно редко, а если и осуществляется, то не всегда оказывается достаточно эффективно, чтобы через 6-8 недель вся альвеола заполнилась новообразованной первичной костью. Кроме того, не у всех больных есть топографо-анатомические условия для заглубления имплантата за дно альвеолы. При расположении имплантата на 1-2 мм ниже края зубной лунки возникают неблагоприятные анатомо-физиологические условия для последующего изготовления искусственной коронки. Способом предлагается достаточно сложная техника выкраивания слизисто-надкостничных лоскутов, при этом не предусмотрено адекватного закрытия операционной раны естественными мягкими тканями в области вмешательства, а использование для этих целей свободного слизистого лоскута необходимо признать нецелесообразным. Важным недостатком является отсутствие в описании способа применения мембранной техники для направленной регенерации кости.

Данный способ выбран авторами в качестве прототипа.

Лечебный результат, достигаемый предлагаемым способом, - увеличение эффективности лечения, а именно достижение оптимальной остеоинтеграции дентального имплантата за счет создания благоприятных условий для формирования вокруг него полноценной костной ткани в кратчайшие сроки.

Сущность изобретения заключается в следующем. Дентальную имплантацию выполняют через 2-6 месяцев после удаления зуба, при этом производят разрез слизистой оболочки и надкостницы, выкраивают и смещают слизисто-надкостничный лоскут, удаляют мягкотканные структуры, находящиеся в области краев лунки зуба, до подлежащей плотной, минерализованной ткани. Препарирование воспринимающего костного ложа выполняют в пределах бывшей зубной лунки. Для этого используют только направляющий бор, причем диаметр образующегося костного канала делают примерно на 1-1,5 мм короче и уже размеров планируемого дентального имплантата. Затем препарируют воспринимающее костное ложе метчиком, при этом уплотняют прилежащую незрелую, слабо минерализованную костную ткань и устанавливают винтовой титановый имплантат либо используют самонарезающую конструкцию имплантата и обеспечивают эффект уплотнения окружающей костной ткани непосредственно в момент введения имплантата. Имплантат устанавливают вровень с краями костных стенок зубной лунки, зазор между поверхностью имплантата и костной тканью в области краев бывшей альвеолы заполняют крошкой деминерализованной лиофилизированной аллокости. После этого костную рану укрывают мембраной аллогенной твердой мозговой оболочки, которую регидратируют путем смачивания кровью непосредственно в ране при укладывании поверх частиц костнопластического вещества. Рану ушивают. К изготовлению опирающейся на имплантат искусственной коронки приступают через 2-3 месяца.

На практике способ осуществляется следующим образом. На сроке от 2 до 6 месяцев после удаления зуба выполняют контрольную рентгенографию для оценки регенераторных процессов и измерения параметров бывшей альвеолы и актуальных топографо-анатомических соотношений. Выполняют антисептическую обработку операционного поля и адекватное местное обезболивание. Производят разрез слизистой оболочки и надкостницы, выкраивают и смещают слизисто-надкостничный лоскут. Удаляют мягкотканые структуры, находящиеся в области краев лунки зуба до подлежащей плотной, минерализованной ткани. Препарирование воспринимающего костного ложа выполняют в пределах бывшей зубной лунки. Для этого используют только направляющий бор, причем диаметр образующегося костного канала делают примерно на 1-1,5 мм короче и уже размеров планируемого дентального имплантата. Затем формируют воспринимающее ложе метчиком, при этом уплотняют прилежащую незрелую, слабо минерализованную костную ткань и устанавливают винтовой титановый имплантат либо используют самонарезающую конструкцию имплантата и обеспечивают эффект уплотнения окружающей костной ткани непосредственно в момент введения имплантата. Имплантат устанавливают вровень с краями костных стенок зубной лунки. Зазор между поверхностью имплантата и костной тканью в области краев бывшей альвеолы заполняют крошкой деминерализованной лиофилизированной аллокости. После этого костную рану укрывают мембраной аллогенной твердой мозговой оболочки, которую предварительно лиофилизируют до содержания воды около 10%, причем консервированную твердую мозговую оболочку не подвергают регидратации, а смачивают кровью непосредственно в ране при укладывании поверх частиц костнопластического вещества. Рану ушивают. Назначают обработку полости рта антисептиками и растворами трав. Рекомендуют прием таблетированных антимикробных, противовоспалительных и гипосенсибилизирующих препаратов, а также дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. Швы снимают через 7 дней. Дефект зубного ряда восполняют временным зубным протезом. К ортопедическому этапу лечения приступают через 2-3 месяца. Для этого предварительно получают контрольный рентгеновский снимок для определения результатов восстановления костной ткани альвеолярного отростка и остеоинтеграции имплантата. На втором этапе хирургического вмешательства под местной инфильтрационной анестезией через прокол слизистой оболочки временную заглушку имплантата заменяют на заживляющий десневой винт (формирователь десны). Спустя еще 7-10 дней при помощи слепочного модуля снимают оттиски челюстей и изготавливают постоянный зубной протез, как правило, из металлокерамики. В итоге, устанавливают головку имплантата и фиксируют к ней готовую искусственную коронку специальным цементом или посредством трансокклюзионного винта.

Преимущества предлагаемого способа:

- срок от 2 до 6 месяцев после удаления зуба является оптимальным для выполнения дентальной имплантации, так как к этому времени, с одной стороны, полностью купируется воспалительный процесс, приведший к удалению зуба, и достигается адекватное состояние регенераторных процессов, а также, с другой стороны, еще не успевают произойти вторичные патологические изменения зубочелюстной системы, особенно атрофия костной ткани и окклюзионные деформации;

- предлагаемый способ не требует обязательной специальной подготовки альвеолы, осуществляемой одномоментно с удалением зуба, и может применяться у всех больных с отсутствием зубов;

- во время операции, после обнажения зубной лунки, удаляют мягкотканные структуры, находящиеся в области краев альвеолы, до подлежащей плотной, минерализованной ткани, что исключает возможность интерпозиции соединительной ткани, препятствующей непосредственному соединению костной ткани с поверхностью имплантата, а также уменьшает риск послеоперационного кровотечения;

- формирование ложа имплантата производят в пределах бывшей зубной лунки, что сводит к минимуму зависимость от индивидуальных особенностей топографо-анатомических условий и определяет оптимальное расположение имплантата в челюстной кости;

- для препарирования воспринимающего ложа используют только направляющий бор, причем диаметр образующегося костного канала делают примерно на 1-1,5 мм короче и уже размеров планируемого дентального имплантата, затем формируют воспринимающее ложе метчиком, при этом уплотняют прилежащую незрелую, слабо минерализованную костную ткань и устанавливают винтовой титановый имплантат либо используют самонарезающую конструкцию имплантата и обеспечивают эффект уплотнения окружающей костной ткани непосредственно в момент введения имплантата,

- совокупность описанных действий обеспечивает наименьшую травматичность операционного вмешательства, создает хорошую первичную стабильность имплантата и способствует формированию вокруг него слоя плотной кости с высокой концентрацией минеральных компонентов, что, в итоге, ведет к оптимальной остеоинтеграции имплантата;

- имплантат устанавливают вровень с краями костных стенок зубной лунки, что в последующем определяет хорошие анатомо-физиологические условия для изготовления опирающейся на имплантат искусственной коронки;

- зазор между поверхностью имплантата и костной тканью в области краев бывшей альвеолы заполняют крошкой деминерализованной лиофилизированной аллокости, которая обладает высокой костнопластической эффективностью, что ведет к образованию в этом участке - на месте костного дефекта - собственной зрелой кости;

- костную рану поверх частиц костнопластического вещества укрывают мембраной аллогенной твердой мозговой оболочки в качестве барьера, препятствующего погружному росту эпителиальных и соединительнотканных элементов, что предопределяет направленную регенерацию кости вокруг имплантата;

- аллогенную мембрану консервируют путем лиофилизации до содержания воды около 10%, причем перед использованием материал не подвергают регидратации, но смачивают кровью непосредственно в ране и, тем самым, способствуют сохранению на должном уровне ее биомеханических и биопластических свойств;

- к сроку 2-6 месяцев после удаления зуба над зубной лункой формируется полноценный слизисто-надкостничная покров, что, во-первых, обеспечивает нормальную адаптацию покровных мягких тканей и, во-вторых, позволяет производить адекватное выкраивание и последующее ушивание операционной раны, герметично закрывая костную ткань и создавая благоприятные условия для интеграции имплантата челюстной костью;

- к изготовлению опирающейся на имплантат искусственной коронки приступают через 2-3 месяца, что является достаточным сроком для первичного костеобразования и остеоинтеграции имплантата, при этом последующее созревание и ремоделирование костной ткани происходит под формирующим влиянием жевательной функции.

Способ первично-отсроченной дентальной имплантации, заключающийся в том, что производят разрез слизистой оболочки в области отсутствующего зуба, отслаивают и смещают слизисто-надкостничный лоскут, в челюстной кости препарируют воспринимающее костное ложе, устанавливают в него дентальный имплантат и рану ушивают, отличающийся тем, что оперативное вмешательство выполняют через 2-6 месяцев после удаления зуба, после обнажения зубной лунки удаляют мягкотканные структуры, находящиеся в области краев альвеолы, до подлежащей плотной, минерализованной ткани, препарирование воспринимающего костного ложа производят в пределах зубной лунки, причем диаметр образующегося костного канала делают на 1-1,5 мм короче и уже размеров планируемого дентального имплантата, для препарирования воспринимающего костного ложа уплотняют прилежащую незрелую, слабо минерализованную костную ткань и устанавливают дентальный имплантат, при этом уплотнение окружающей костной ткани осуществляют имплантатом непосредственно в момент его введения, который устанавливают вровень с краями костных стенок зубной лунки, зазор между поверхностью имплантата и костной тканью в области краев альвеолы заполняют крошкой деминерализованной лиофилизированной аллокости, костную рану укрывают мембраной аллогенной твердой мозговой оболочки, которую регидратируют путем смачивания кровью непосредственно в ране при укладывании поверх частиц костнопластического вещества с последующим ушиванием, а к изготовлению опирающейся на имплантат искусственной коронки приступают через 2-3 месяца.