Способ прогнозирования риска развития маточных кровотечений у девочек-подростков

Способ прогнозирования риска развития маточных кровотечений у девочек-подростков

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к подростковой гинекологии, и предусматривает создание способа прогноза возникновения маточных кровотечений у девочек-подростков с учетом предрасполагающих и провоцирующих кровотечение факторов.

В современной литературе имеются указания на роль разнообразных причин, способствующих возникновению маточных кровотечений в пубертатном периоде (МКПП) (Гоготадзе И.Н., 2003; Якунина Л.Н., 1998; Bevan J.A. et. al., 2001; Deley M.F., 1998). Однако в большинстве случаев они носят описательный характер и не дают четкого представления о степени риска развития МКПП и их рецидивов.

Высокая частота рецидивов маточных кровотечений у девочек-подростков, достигающая 30%, свидетельствует о целесообразности реабилитации менструальной функции у данной категории пациенток (Зудикова С.И., 2000; Коколина В.Ф., 2001; Раскуратов Ю.В., Калинина О.В., 2000; Fleming N. et. al., 2001; Edmonds D.K., 1999). С этой целью используются как гормональные, так и негормональные методы терапии, направленные на закрепление нормального стереотипа менструального цикла. До настоящего времени отсутствует единый подход к ведению девочек с маточными кровотечениями. По мнению ряда авторов назначение гормональной терапии в период становления репродуктивной функции имеет ряд нежелательных последствий, негативно влияет на функцию желудочно-кишечного тракта (Коколина В.Ф., 2001; Уварова Е.В., Веселова Н.М., 2004; Chen B.N. et. al., 1998). Поэтому показания к назначению экзогенных гормонов и продолжительность их приема у подростков должны быть четко обоснованы.

В настоящее время об эффективности проведенной терапии судят по нормализации менструального цикла. Отсутствие комплексных критериев качества проводимой реабилитации после маточных кровотечений пубертатного периода затрудняет принятие индивидуального решения при выборе тактики ведения данной категории пациенток.

Уровень техники

Аналоги изобретения. Современные системы оценки риска нарушений менструального цикла у подростков можно классифицировать следующим образом:

1. Методы, в основе которых лежит качественная оценка анамнестических факторов риска.

2. Методы математического моделирования нарушений менструального цикла на основании данных анамнеза, клинического и инструментального обследования.

3. Бальные системы оценки, основанные на сборе объективных клинических и анамнестических данных.

К первой группе относятся методы, учитывающие факторы риска возникновения маточных кровотечений (Гоготадзе И.Н., 2003; Гуркин Ю.А., 2000; Коколина В.Ф., 2001; Пашинская Л.Ф., 1993; Уварова Е.В., Веселова Н.М., 2004; Bevan J.A. et. al., 2001; Duflos-Cohade С., Thibaud В., 2000). По вкладу в генез маточных кровотечений у подростков выделяют предрасполагающие, провоцирующие и усугубляющие факторы. Одни из них встречаются редко или очень редко, другие - в той или иной степени выраженности, практически у всех пациенток. К таким наиболее значимым этиологическим факторам, по данным Гоготадзе И.Н., 2003, относятся: неблагоприятное течение перинатального периода, острые и хронические заболевания ЛОР-органов, аутоиммунные дисфункции, врожденные соединительнотканные дисплазии, психотравмирующие факторы. Следует отметить, что описанные выше методы, строго говоря, не являются методами прогноза и дают лишь вероятностную оценку риска развития маточных кровотечений, не уточняя степень риска этиологических факторов.

Вторая группа методов, основанная на математическом анализе и моделировании клинических и лабораторных данных, представляет собой комплекс решающих правил прогноза нарушений менструального цикла у девочек-подростков (Довбан С.Р. и соавт., 1990; Ткаченко Л.В., 2000; Зуева Г.Л., 2004). Однако достаточно трудоемкий процесс расчета функции прогноза, требующий, как правило, специального компьютерного оснащения, является одной из причин ограниченного использования данных методов в практической медицине.

Третья группа методов использует бальную оценку факторов риска нарушений менструального цикла (Гуркин Ю.А., 1979). Разработанная Гуркиным Ю.А. балловая оценка факторов риска по дисфункции яичников с учетом особенностей антенетального развития позволяет врачу уже при первом осмотре отнести девочку к группе повышенного риска по нарушениям менструального цикла, на основании чего взять ее на диспансерное наблюдение. Однако предложенный метод распространяется на все проявления овариальной дисфункции, что затрудняет выбор индивидуальных профилактических мероприятий.

Прототипом изобретения явилась модель прогнозирования нарушений менструального цикла у девочек, рожденных от матерей с гипоталамическим синдромом (Зуева Г.П., Артымук Н.В., Ушакова Г.А., 2004). Разработанная система позволила оценить степень риска развития нарушений менструального цикла у девочек от матерей с гипоталамическим синдромом для дифференцированного и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Данная программа позволяет достаточно быстро и с высокой долей вероятности отнести обследуемую девочку к группе высокого или низкого риска по развитию нарушений менструальной функции. Однако компьютерная версия предложенной модели и отсутствие дифференцированного подхода к проявлениям нарушений менструального цикла ограничивает ее широкое использование в практической гинекологии.

В доступной литературе нам не встретились методы бальной оценки риска развития маточных кровотечений у подростков.

Сущность изобретения

Цель изобретения заключается в разработке способа прогнозирования маточных кровотечений у девочек-подростков на основании выявления факторов риска, наиболее значимых для возникновения МКПП, с последующим созданием бальной системы их прогноза. Предложенный метод включает проведение скринингового исследования и количественной оценки возможных факторов риска МКПП. Так как в основе и дебюта, и рецидива маточных кровотечений у девочек-подростков лежат одни и те же причины, метод может быть использован при оценке эффективности проведенной после кровотечения реабилитации.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят обследование пациенток с МКПП с учетом прогенеза, особенностей перинатального анамнеза, течения "нейтрального", препубертатного и пубертатного периодов, особенностей физического и полового развития.

После математической обработки полученных в ходе исследования данных методом пошагового дискриминантного анализа с использованием пакета прикладных компьютерных программ "Statgraphics", "Квазар" и "Квазар плюс" (государственный номер регистрации Фонда алгоритмов и программ №П006903) отобраны наиболее значимые для возникновения маточных кровотечений в пубертате параметры. К ним относятся:

1. Аномалии родовой деятельности у матери обследованной пациентки (быстрые и стремительные роды, слабость родовой деятельности с необходимостью медикаментозной коррекции) выявляют на основании активного расспроса и данных выписки из истории родов необходимостью медикаментозной коррекции) выявляют на основании активного расспроса и данных выписки из истории родов.

2. Частые ОРВИ - более 5 за последний год (активный расспрос, данные карты амбулаторного наблюдения ребенка).

3. Инфекционный индекс более 3 (более трех перенесенных девочкой инфекционных заболеваний: активный расспрос, данные карты амбулаторного наблюдения ребенка, консультация педиатром).

4. Хронический стресс (активный расспрос: повышенная учебная нагрузка; более двух внешкольных нагрузок; неполная семья; многодетная семья; алкоголизм или тяжелая болезнь родителей).

5. Отклонение балла полового развития (оценивают степень развития вторичных половых признаков по Tanner; подсчитывают суммарный "балл полового развития" с учетом коэффициентов по формуле 1,2Ма+0,4Ах+0,3Р+2,1Ме; полученные данные сравнивают со стандартами полового развития, предложенными М.В.Максимовой).

6. Гинекологический анамнез матери, отягощенный нарушениями менструального цикла в подростковом или репродуктивном возрасте, привычным невынашиванием беременности (активный расспрос).

7. Хронические заболевания ЛОР-органов (активный расспрос, данные карты амбулаторного наблюдения ребенка, консультация педиатром, ЛОР-врачом по показаниям).

8. Нарушения менструального цикла у девочки (активный расспрос, данные менограммы).

Табл.1
Шкала оценки степени риска маточных кровотечений пубертатного периода и их рецидивов
Признак	Кол-во баллов
1. Аномалии родовой деятельности	1
2.Частые ОРВИ	2
3. Инфекционный индекс >3	2
4. Хронический стресс	3
5.Отклонение балла полового развития (БПР) от возрастных стандартов	3,5
6. Отягощенный гинекологический анамнез матери	3,5
7. Хронические заболевания ЛОР-органов	3,5
8. Нарушение менструального цикла	4

С учетом группировки дискриминантной функции прогноза маточных кровотечений пубертатного периода выделены следующие бальные критерии степени риска: низкая степень риска - до 10 баллов, высокая степень риска - более 10 баллов.

После обследования девочки врач подсчитывает общее количество набранных баллов и делает соответствующее заключение о степени риска маточного кровотечения или его рецидива. С учетом полученных результатов даются рекомендации по проведению лечебно-профилактических мероприятий для каждого их прогнозируемого вариантов.

При низком риске возникновения МКПП проведения лечебных мероприятий не требуется. Низкая степень риска у девочек с маточным кровотечением в анамнезе свидетельствует о высокой эффективности проведенной терапии, пациентки находятся на диспансерном наблюдении детского гинеколога.

При высоком риске возникновения МКПП необходимо выявление провоцирующих кровотечение факторов и их профилактика (санация хронических очагов инфекции, нормализация психоэмоционального состояния девочки и др.). Если после проведения реабилитации у девочки с МКПП в анамнезе сумма балов выше 10, то это свидетельствует о высоком риске возникновения рецидива кровотечения, что требует продолжения терапии или ее изменения.

Пример 1. Московченко Мария Александровна, 16 лет, история болезни №7755 за 2002 год. Поступила в клинику с рецидивом маточного кровотечения. Родилась от первой беременности, срочных родов, осложнившихся преждевременным излитием околоплодных вод, стремительным течением (1 балл). В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, острую пневмонию, болезнь Боткина (2 балла). Страдает хроническим тонзиллитом, хроническим отитом (3,5 балла). Менархе с 12 лет, менструальный цикл нерегулярный (4 балла). В анамнезе ювенильное маточное кровотечение в 2001 году, по месту жительства проведен симптоматический гемостаз с последующей реабилитацией (циклическая витаминотерапия в течение трех месяцев), однако менструальный цикл оставался нерегулярным (4 балла). БПР=8,3 (3,5 балла), через 6 месяцев - БПР=9,5 (0 баллов). В течение года, предшествующего дебюту МКПП, пять раз перенесла ОРВИ (2 балла), в течение 6 месяцев после МКПП - 1 раз (0 баллов). Учится в колледже при Уральском университете, отмечает повышенные учебные нагрузки, часто занимается по ночам (3 балла). Общая сумма баллов при первом МКПП составила 18 баллов, через 6 месяцев - 12,5 баллов. Таким образом, через 6 месяцев после первого маточного кровотечения и проведенной после него реабилитации, пациентка относилась к группе высокого риска по развитию рецидивов МКПП. Госпитализация в отделение гинекологии УрНИИ ОММ в 2002 году в связи с рецидивом ювенильного маточного кровотечения. Проведен гемостаз регулоном, с последующим его назначением по схеме в течение трех месяцев. Комплекс реабилитационных мероприятий был дополнен седативной терапией (новопассит), рациональной психотерапией с объяснением важности соблюдения режима дня, антигомотоксической терапией (тонзилла-композитум, овариум-композитум, галлиумхель). Общая сумма баллов через 6 месяцев после 2-го МКПП составила 6,5 баллов, что позволило ограничиться диспансерным наблюдением данной пациентки. В течение последующего года рецидивов маточного кровотечения не было.

Пример 2. Обласова Яна, 15,7 лет. История болезни №7697 за 2003 год. Поступила в клинику с дебютом маточного кровотечения. Родилась от второй беременности, первых срочных родов, в анамнезе матери один самопроизвольный выкидыш (3,5 балла). В родах - преждевременное излитие околоплодных вод на фоне созревающей шейки матки, слабость родовой деятельности, родоусиление смесью Савицкого (1 балл). В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, острый бронхит, острый отит (2 балла). Простудными заболеваниями болеет редко (0 баллов). Учится в общеобразовательной и художественной школах (0 баллов). Менархе с 13,8 лет, менструальный цикл нерегулярный (4 балла). БПР=8,0 (3,5 баллов). Общая сумма баллов составила 14 баллов. Через 6 месяцев после проведения гормонального гемостаза и комплексной реабилитации менструального цикла проведена повторная оценка факторов риска МКПП, сумма баллов составила 10,5 баллов. Учитывая высокую степень риска развития рецидива МКПП, в последующем проводились профилактические курсы, направленные на нормализацию менструальной функции, рецидивов в течение года наблюдения не было.

Таким образом, метод позволяет провести объективную оценку степени риска рецидивов маточных кровотечений у девочек-подростков и позволяет принять решение о прекращении, продолжении или изменении проводимой терапии.

Метод включает оценку наиболее значимых факторов риска маточных кровотечений пубертатного периода, построение оригинального правила прогноза развития МКПП, математическое преобразование правила в более удобную для применения в клинической практике бальную систему риска возникновения МКПП. Предложенный способ может быть использован врачами следующих специальностей: детскими гинекологами, эндокринологами, педиатрами.

Источники информации

1. Гоготадзе И.Н. Ювенильные кровотечения. Методическое пособие. - С-Пб. - 2003. - 20 с.

2. Гуркин Ю.А. Формирование у девочек группы повышенного риска по овариальной дисфункции с учетом особенностей течения антенатального развития: Сборник. Клинико-морфологические параллели становления эндокринной и половой систем женщины. - Л. - 1979. - С.58-64.

3. Гуркин Ю.А. Концепция "перинатального следа" в детской гинекологии. Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии: Сборник научных трудов. Всероссийская конференция по детской и подростковой гинекологии, 4-я. - М. - 2000. - С.55.

4. Довбан С.Р., Левин В.И., Шилко А.Н., Янович Э.А Прогноз нарушений репродуктивной функции у девочек: Тез. докл. Всесоюзной конференции по гинекологии детей и подростков, 2-я. - М. - 1990. - С.83.

5. Зудикова С.И. Клинические особенности рецидивирующих маточных кровотечений. Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии: Сборник научных трудов. Всероссийская конференция по детской и подростковой гинекологии, 4-я. - М. - 2000. - С.59-60.

6. Зуева Г.П., Артымук Н.В., Ушакова Г.А. Прогнозирование и профилактика нарушений менструального цикла у девочек от матерей с гипоталамическим синдромом. Методические рекомендации. - Кемерово. - 2004. - 35 с.

7. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков / Руководство для врачей. - М.: ООО "МИА". - 2001. - 287 с.

8. Пашинская Л.Ф. Факторы риска ювенильных маточных кровотечений. Всероссийская научно-практическая конференция детских и подростковых гинекологов "Современные проблемы детской и подростковой гинекологии", 1-я: Тезисы докладов. - СПб. - 1993. - С.37-38.

9. Раскуратов Ю.В., Калинина О.В. Становление менструальной функции у девочек-подростков как показатель состояния репродуктивной системы: Пособие для врачей. - Тверь, 2000. - 104 с.

10. Ткаченко Л.В. Прогнозирование и реабилитация репродуктивной функции у женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией: Автореф. дис....д-ра мед. наук. - Казань. - 2000. - 45 с.

11. Уварова Е.В., Веселова Н.М. Маточные кровотечения пубертатного периода // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - №5. - Т.49. - С.35-39.

12. Якунина Л.Н. Причины ювенильных маточных кровотечений у девочек-подростков // Гематология и трансфузиология. - 1998. - №4. - С.46-47.

13. Bevan J.A., Maloney K.W., Hillery C.A. et al. Bleeding disorders: A common cause of mennorrhagia in adolescents // J.Pediatr. - 2001. - Vol.6. - P.856-861.

14. Chen B.N., Giudice L.S. Disfunctional uterine bleeding // West J Med. - 1998. - Vol.169. - P.280-284.

15. Deley M.F. Disfunctional uterine bleeding in adolescents // Nurse Pract - 1998. - Vol.169. - P.12-13.

16. Duflos-Cohade C., Thibaud E. Menstrual cycle disorders in adolescents // Arch. Pediatr. - 2000. - Vol.7. - P.767-772.

17. Fleming N., Francour D., Garson S. Management of acute adolescent menorrhagia. // J Pediat Adolesc Gynecol. - 2001. - Vol.14. - P.141.

18. Edmonds D.K. Dysfunctional uterine bleeding in adolescence // Baillieres Best. Pract. Res. Obset. Gynaecol. - 1999. - Vol.7. - P.239-249.

Способ оценки степени риска маточных кровотечений у девочек-подростков путем проведения анамнестического и клинического обследования, отличающийся тем, что выявляют наличие следующих информативных факторов риска, оцененных в баллах:

аномалии родовой деятельности у матери пациентки - 1 балл,

частые ОРВИ у девочки - 2 балла,

инфекционный индекс пациентки более 3-2 балла,

хронический стресс - 3 балла,

отклонение балла полового развития от возрастных стандартов - 3,5 балла,

отягощенный гинекологический анамнез матери - 3,5 балла,

хронические заболевания ЛОР-органов - 3,5 балла,

нарушение менструального цикла у девочки - 4 балла,

подсчитывают сумму баллов, и если сумма баллов менее 10, констатируют низкую степень риска маточного кровотечения или его рецидива, а при сумме баллов более 10 диагностируют высокую степень риска дебюта маточного кровотечения или его рецидива.