Способ устранения анкилозирующих поражений височно-нижнечелюстного сустава и недоразвития нижней челюсти

Способ устранения анкилозирующих поражений височно-нижнечелюстного сустава и недоразвития нижней челюсти

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Данное изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и может быть использовано для лечения анкилозирующих поражений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и недоразвития нижней челюсти.

Известен способ, позволяющий одновременно устранить анкилозирующее поражение ВНЧС и недоразвитие нижней челюсти с помощью артропластики по методу Г.П. и Ю.И.Вернадских - а.с. №623549 (Бернадская-Михайлик Г.П. Совершенствование метода лечения анкилозов височно-нижнечелюстного сустава. Дисс... канд. мед. наук. - М., 1980. - 151 с.). Методика операции заключается в следующем. Экстраоральным доступом обнажают ветвь нижней челюсти; обычным путем или ступенеобразными кусачками осуществляют высокую ступенчатую остеотомию ветви нижней челюсти, в процессе которой производят резекцию венечного отростка, и временно помещают в раствор антибиотиков. После остеотомии перемещают ветвь челюсти вперед до установления подбородка в срединное положение (у взрослого больного) или с некоторой гиперкоррекцией (у ребенка) и фиксируют челюсть в этом положении назубными шинами или другим ортопедическим способом.

Отсеченный венечный отросток используют в качестве трансплантата для создания мыщелкового отростка. С этой целью в венечном отростке образуют паз (желоб) в области переднего края, а верхнезадний участок края ветви челюсти подвергают декортикации при помощи фрезы. Паз венечного отростка и декортицированный участок ветви челюсти совмещают, перфорируют в двух участках копьевидным бором и соединяют двойным швом из синтетической нити или танталовой проволоки.

Недостатки известного способа заключается в следующем:

- способ показан для лечения анкилозирующих поражений ВНЧС только при слабо или умеренно выраженном недоразвитии нижней челюсти, не осложненном сращением венечного отростка с бугром верхней челюсти или скуловой дугой;

- невозможно устранить недоразвитие тела нижней челюсти, несмотря на то, что ветвь бывает менее недоразвита по сравнению с телом при анкилозирующем поражении ВНЧС;

- операция технически сложна в исполнении, так как приходится делать высокую остеотомию ветви и крепить смоделированный венечный отросток к ее заднему краю;

- высокая остеотомия ветви нижней челюсти значительно чаще приводит к рецидиву анкилоза ВНЧС, особенно в детском возрасте, так как репаративные процессы находятся на более высоком уровне по сравнению со взрослыми;

- при низведении челюсти и ее перемещении вперед возникает угроза разрыва слизистой оболочки полости рта и инфицирования раны;

- требуется длительное применение шины Ванкевич (5-7 месяцев) для удержания нижней челюсти в новом положении, что затрудняет уход за полостью рта, ограничивает функцию нижней челюсти;

- поздняя функциональная нагрузка нижней челюсти, что в свою очередь может привести к рецидиву;

- небольшая площадь соприкосновения костных фрагментов (задний край ветви нижней челюсти с венечным отростком) затрудняет или нарушает процесс перестройки аутотрансплантата в регенерат.

Целью данного изобретения является снижение осложнений, присущих вышеописанному способу, обеспечение оптимальной функции нижней челюсти и устранение ее недоразвития при лечении пациентов с анкилозирующими поражениями ВНЧС и недоразвитием нижней челюсти независимо от степени поражения патологическим процессом.

Поставленная цель достигается тем, что выполняют артропластику ВНЧС аутотрансплантатом, представленным венечным отростком. Для этого проводят горизонтальную остеотомию ниже вырезки нижней челюсти на 0,5-1 см, в зависимости от длины ветви; удаляют кортикальную пластину венечного отростка: внутреннюю или наружную в зависимости от его формы, длиной 1-1,5 см, такой же формы удаляют наружную кортикальную пластинку регенерата по передней поверхности ветви нижней челюсти на границе с ее задним краем, укладывают венечный отросток в сформированный в регенерате паз и фиксируют в накладку по передней поверхности ветви самонарезающими винтами, при этом венечный отросток фиксируют так, чтобы его верхний конец отстоял на 1-2 мм от основания черепа; недоразвитие нижней челюсти устраняют компрессионно-дистракционным остеосинтезом до артропластики, причем удаление компрессионно-дистракционных аппаратов и артропластика проводится в 1 этап.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом (фиг.1, 2, 3): операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Иссекают послеоперационный рубец и скелетируют нижнюю челюсть, в случае если артропластике предшествовала дистракция нижней челюсти. Удаляют дистракционные аппараты с тела и ветви нижней челюсти. Проводят горизонтальную остеотомию ниже вырезки нижней челюсти на 0,5-1 см, в зависимости от длины ветви. Проводят вертикальную остеотомию от середины вырезки до горизонтальной линии остеотомии. Аккуратно выделяют из окружающих тканей венечный отросток и помещают в теплый физиологический раствор. С помощью долота удаляют анкилозирующий блок в области ВНЧС. Бором удаляют внутреннюю или наружную кортикальную пластинку венечного отростка, в зависимости от его формы, длиной около 1-1,5 см. Такой же формы, как и на венечном отростке, удаляют наружную кортикальную пластинку регенерата по передней поверхности ветви на границе с задним краем нижней челюсти. Венечный отросток укладывают в паз, сформированный в регенерате. Сверлом диаметром 1,6 мм формируют отверстия под винты. Отверстия сверлят через всю толщу кости. Глубиномером определяют протяженность отверстий. На основании этого подбирают самонарезающие винты необходимой длины диаметром 2 мм. Костные фрагменты фиксируют между собой по передней поверхности нижней челюсти как минимум тремя винтами так, что последние проходят через всю толщу костных фрагментов. Винты закручивают до упора. Остеосинтез также можно осуществить с помощью титановой минипластины. Важно отметить, что венечный отросток необходимо фиксировать так, чтобы его верхний конец отстоял на 1-2 мм от основания черепа. Гемостаз по ходу операции. Рану послойно ушивают, оставляя на 2-3 дня дренаж. При этом недоразвитие нижней челюсти устраняют компрессионно-дистракционным остеосинтезом до артропластики, причем удаление компрессионно-дистракционных аппаратов и артропластика проводится в 1 этап.

В случае, если первым этапом выполнялась артропластика, то вторым этапом устраняют недоразвитие нижней челюсти с помощью компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Швы снимают на 7 сутки после операции. Активные движения нижней челюсти начинают 5-7 сутки, а механотерапию - на 10-14 день после операции.

Пример.

Пациент М., 1,5 года, находился в клинике с диагнозом: Артроз ВНЧС слева, недоразвитие нижней челюсти слева, синдром обструктивной остановки дыхания во время сна. При поступлении определялась выраженная асимметрия лица. Подбородок был смещен влево на 2 см. Размер ветви нижней челюсти справа равен 3,8 см, а слева - 2,5 см; размер тела справа равен 5,5 см, слева - 3,5 см. Прикус смещен от средней линии на 1,5 см влево, а дистальное смещение нижней челюсти составляло 2 см. Рот открывался на 0,5 см. Во время сна определялись частые приступы апноэ, дыхание было шумным с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Больному была проведена остеотомия тела и ветви нижней челюсти с установкой двух накостных компрессионно-дистракционных аппаратов. На 5 сутки после операции была начата дистракция по 1 мм в сутки за 4 приема по 0,25 мм. Длительность дистракции составила 20 дней. Ретенционный период составил 3 месяца. Вторым этапом лечения было удаление дистракционных аппаратов с одномоментной артропластикой ВНЧС аутотрансплантатом, представленным венечным отростком.

Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом. Иссечен послеоперационный рубец и скелетирована нижняя челюсть. Удалены дистракционные аппараты с тела и ветви нижней челюсти. Размер регенератов составил 20 мм каждый. Регенерат на теле и на ветви был представлен полноценной костью. Проведена горизонтальная остеотомия ниже вырезки нижней челюсти на 0,5 см. Выполнена вертикальная остеотомия от середины вырезки по направлению к горизонтальной линии остеотомии. Аккуратно выделен из окружающих тканей венечный отросток и помещен в теплый физиологический раствор. С помощью долота удален анкилозирующий блок в области ВНЧС. Бором удалена внутренняя кортикальная пластинка венечного отростка длиной около 8 мм. Такой же формы удалена наружная кортикальная пластинка регенерата по передней поверхности ветви на границе с задним краем. Венечный отросток вставлен в паз, сформированный в регенерате, и фиксирован тремя винтами через оба кортикальных слоя. Рот открылся на 3 см. Гемостаз по ходу операции. Рана послойно ушита.

Швы сняты на 7 сутки после операции. Активные движения нижней челюсти начаты на 5 сутки. Проводились механотерапия и 2 курса физиотерапии.

В результате проведенного лечения получен хороший функциональный и косметический результат: устранен синдром обструктивной остановки дыхания во время сна, восстановлена функция нижней челюсти - рот стал открываться на 3,5 см, лицо стало симметричным. Сроки наблюдения 1 год, без отрицательной динамики.

По данному способу прооперировано 5 пациентов в возрасте от 1,5 до 16 лет.

Таким образом, предлагаемый способ пригоден для устранения анкилозирующих поражений ВНЧС и недоразвития нижней челюсти, а также позволяет достичь стойких хороших функциональных и косметических результатов.

Преимущества предлагаемого метода:

- способ возможно применять при любой степени недоразвития нижней челюсти;

- возможно одновременное устранение недоразвития как тела, так и ветви нижней челюсти;

- большая площадь соприкосновения костных фрагментов благоприятно сказывается на процесс перестройки аутотрансплантата в регенерат;

- операция проста в исполнении, так как проводится низкая остеотомия ветви нижней челюсти, что в свою очередь снижает риск рецидива, особенно в детском возрасте;

- применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет постепенно и оптимально адаптировать окружающие мягкие ткани к новому положению нижней челюсти, что значительно снижает риск послеоперационных осложнений и рецидивов;

- ранняя функциональная нагрузка.

1. Способ устранения анкилозирующих поражений височно-нижнечелюстного сустава и недоразвития нижней челюсти, включающий остеотомию ветви нижней челюсти и последующую артропластику височно-нижнечелюстного сустава аутотрансплантатом, представленным венечным отростком, отличающийся тем, что вначале проводят компрессионно-дистракционный остеосинтез, устраняя недоразвитие нижней челюсти, затем проводят артропластику следующим образом: проводят горизонтальную остеотомию ниже вырезки нижней челюсти на 0,5-1 см, в зависимости от длины ветви, проводят вертикальную остеотомию от середины вырезки до горизонтальной линии остеотомии, удаляют внутреннюю или наружную пластинку венечного отростка длиной 1-1,5 см, такой же формы удаляют наружную кортикальную пластинку регенерата по передней поверхности ветви нижней челюсти на границе с ее задним краем, укладывают полученный аутотрансплантат в сформированный в регенерате паз и фиксируют внакладку по передней поверхности ветви, удаление компрессионно-дистракционных аппаратов производят в один этап с артропластикой.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что костные фрагменты фиксируют по передней поверхности ветви нижней челюсти самонарезающими винтами.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что костные фрагменты фиксируют по передней поверхности ветви нижней челюсти титановой минипластиной.