Способ оперативного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия

Способ оперативного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при оперативных вмешательствах в случаях застарелых разрывов ахиллова сухожилия.

При оперативном лечении застарелых разрывов ахиллова сухожилия, по мере увеличения давности повреждения, сближение и надежное соединение его культей усложняется. Это обусловлено тем, что сухожильно-мышечный комплекс, потерявший связь с пяточной костью, сокращается, фиброзно изменяется, срастается с окружающими тканями и становится малорастяжимым.

Известны различные способы оперативного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия, например путем сближения разошедшихся культей и подкрепления их соединения лоскутом из сухожильного растяжения икроножной мышцы (см. Патент РФ №2230507, А 61 В 17/56, 2004 г.).

Однако эти способы не обеспечивают восстановления достаточного натяжения сухожильно-мышечного комплекса и сопровождаются частыми раневыми осложнениями.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ оперативного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия, предложенный Turko V.J., Spinella A.J. и детально описанный Pintore E. Et al. Peroneus brevis tendon transfer in neglected tears of the Achilles tendon. J. Trauma. 2001:50:71-78: через продольный доступ выделяют культи ахиллова сухожилия и иссекают рубцовые ткани, мешающие их сближению. Дополнительным разрезом обнажают основание 5-й плюсневой кости и отделяют сухожилие короткой малоберцовой мышцы, которое затем переводят в основную рану. Конец сухожильного трансплантата направляют косо вниз над зоной диастаза и проводят через прокол в дистальной культе с медиальной на латеральную сторону. Далее конец трансплантата направляют вверх и через поперечный прокол в проксимальной культе ахиллова сухожилия проводят с латеральной на медиальную сторону. Сухожильный трансплантат натягивают и подшивают в точках входа и выхода у культей. После операции стопу фиксируют в положении небольшого эквинуса глухой гипсовой повязкой.

Однако натяжение сухожильно-мышечного комплекса, достигаемое при такой пластике, позволяет лишь сблизить разошедшиеся концы сухожилия, но не ликвидировать диастаз. Свободный конец трансплантата короткой малоберцовой мышцы проходит в поперечном канале проксимальной культи, где условия для его приживления из-за сниженного кровоснабжения наихудшие. Начальная механическая прочность реконструированного участка сухожилия мала, что требует продолжительной иммобилизации для созревания структур, способных противостоять растягивающим усилиям мышц при движениях стопой, поэтому полная нагрузка на ногу разрешается только после 10 недель. Реконструированное и утолщенное сухожилие, находящееся в узком рубцово измененном пространстве, с трудом укрывается в ране при эквинусном положении стопы, что является одной из главных причин послеоперационных осложнений.

Задачей предлагаемого технического решения является обеспечение натяжения сухожильно-мышечного комплекса, необходимого для ликвидации диастаза, закрепление конца трансплантата короткой малоберцовой мышцы в хорошо кровоснабжаемой проксимальной культе, расширение фасциального ложа, окружающего рекоструированное сухожилие, и возможность выполнения ранних активных движений стопой после операции.

Эта задача решается за счет того, что сухожильно-мышечный комплекс максимально растягивают, фиксируя проксимальную культю сухожилия к пяточному бугру чрескостной блокирующей стяжкой для устранения диастаза, конец перемещенного сухожилия короткой малоберцовой мышцы проводят и закрепляют продольно в толще и на поверхности проксимальной культи, рассекают межмышечные перегородки на уровне повреждения.

Предлагаемый способ поясняется чертежами, где на фиг.1 изображены два П-образных петлевидных шва на центральной культе сухожилия и петля-проводник, проведенная через пяточную кость; на фиг.2 показаны сближенные культи ахиллова сухожилия и переведенное кзади сухожилие короткой малоберцовой мышцы; на фиг.3 представлен ход сухожильного трансплантата в культях ахиллова сухожилия; на фиг.4 изображена фиксация сухожильного трансплантата после его натяжения.

Способ осуществляют следующим образом.

Прямым разрезом 12 см обнажают зону повреждения. Выделяют разошедшиеся культи ахиллова сухожилия, иссекая рыхлые рубцовые ткани и мобилизуя кожно-фасциальные лоскута в области диастаза. По краям проксимальной культи сухожилия накладывают капроновой нитью два П-образных петлевидных шва 1 и 2. Используя эти нити как держалку, оттягивают сухожилие то вниз, то в стороны и разделяют рубцовые сращения, окружающие мышцу до середины голени. Для расширения фасциального ложа на уровне диастаза продольно рассекают перегородку, отделяющую длинный сгибатель первого пальца от ахиллова сухожилия. Через боковые проколы кожи в пяточной кости формируют поперечный канал 3 кпереди на 15 мм от пяточного бугра. Через канал проводят капроновую петлю-проводник 4, с помощью которой обе нити латерального П-образного шва протягивают через кость и мягкие ткани на медиальную сторону раны (фиг.1). Разрезом 2,5 см обнажают сухожилие короткой малоберцовой мышцы у основания 5-й плюсневой кости и отделяют от кости. Продольно рассекают перегородку малоберцовых мышц и переводят сухожилие 5 в основную операционную рану. При максимальном подошвенном сгибании стопы, натягивая и связывая нити П-образных швов 1 и 2, низводят и фиксируют центральную культю ахиллова сухожилия к кости так, чтобы ликвидировать диастаз (фиг.2). В дистальной культе ахиллова сухожилия вблизи пяточного бугра делают поперечный прокол узким скальпелем во фронтальной плоскости, через который протягивают конец сухожилия 5 короткой малоберцовой мышцы. Если нижние мышечные пучки мешают необходимому продвижению сухожилия, то их отсекают. Затем свободный конец сухожилия 5 проводят через сагиттальный косой прокол по средней линии в толще проксимальной культи, начиная снизу и вентрально на дорзальную сторону и вверх (фиг.3). В состоянии натяжения сухожилие 5 фиксируют единичными швами с короткими стежками к сухожильному растяжению икроножной мышцы и культям сухожилия (фиг.4). Послойно зашивают рану. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от подколенного сгиба до головок плюсневых костей, оставляя пальцы полностью свободными для активных движений, что улучшает кровообращение и лимфовенозный дренаж в зоне операции. Через 3-5 дней начинают ежедневно снимать лонгету для активных движений стопой, которые больной выполняет лежа на спине при максимальном сгибании тазобедренного и коленного суставов. Постепенно за 2-4 недели активных упражнений больной достигает нейтрального положения стопы, и гипсовую лонгету заменяют новой съемной, в которой разрешается полная опорная нагрузка. Общий срок прерывистой иммобилизации 6 недель.

Клинический пример.

Больная С., 34 лет, ист.б. 214388, находилась в Нижегородском НИИТО с 22.09. по 29.09.2004 г. по поводу разрыва ахиллова сухожилия давностью 4,5 месяца. При операции диастаз между культями сухожилия - 8 см. После мобилизации икроножной мышцы и фиксации проксимального отдела сухожилия чрескостной стяжкой диастаз ликвидирован, а зона соединения культей перекрыта сухожилием короткой малоберцовой мышцы описанным способом. Движения стопой выполняла с первых дней после операции. К четвертой неделе могла переводить стопу в нейтральное положение и в новой съемной лонгете начала давать полную опорную нагрузку на ногу. При осмотре через 1 год может бегать, многократно подниматься на носок одной оперированной ноги. Подвижность стопы полная, жалоб нет.

Способ оперативного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия позволяет с помощью двух П-образных петлевидных швов, выполняющих роль чрескостной блокирующей стяжки, максимально растянуть мобилизованный сухожильно-мышечный комплекс и при эквинусной установке стопы устранить расхождение концов сухожилия. Чрескостная стяжка, принимающая на себя дистракционные нагрузки, дает возможность закрепить свободный конец трансплантата продольно в толще и на поверхности проксимальной культи, где хорошее кровоснабжение способствует его сращению и перестройке. Восстановленное сухожилие, ориентированное чрескостной стяжкой кпереди в специально расширенное фасциальное пространство, позволяет ушить рану без чрезмерного натяжения и избежать наиболее частых раневых осложнений. В условиях надежной защиты реконструированной зоны сухожилия от растягивающих усилий мышцы для иммобилизации достаточно короткой съемной лонгеты на срок не более 6-ти недель, что упрощает и ускоряет реабилитацию. Способ дает возможность выполнять раннюю активную гимнастику и позволяет за 2-4 недели восстановить подвижность в голеностопном суставе настолько, что больному удается переводить стопу в нейтральное положение и в новой съемной лонгете ходить с опорной нагрузкой на ногу.

Способ оперативного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия путем сближения его культей и перемещения сухожилия короткой малоберцовой мышцы в область диастаза, отличающийся тем, что устраняют диастаз путем растяжения сухожильно-мышечного комплекса и фиксации проксимальной культи сухожилия к пяточной кости стяжкой из двух П-образных петлевидных швов, конец перемещенного сухожилия короткой малоберцовой мышцы проводят продольно вверх в толще и по поверхности проксимальной культи, рассекают межмышечные перегородки и расширяют фасциальное ложе ахиллова сухожилия, фиксируют сухожилие к сухожильному растяжению икроножной мышцы и культям сухожилия.