Способ рецессии мышц горизонтального действия при содружественном косоглазии

Способ рецессии мышц горизонтального действия при содружественном косоглазии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть применено при хирургическом лечении содружественного сходящегося или расходящегося косоглазия.

Известно, что результат хирургического лечения косоглазия зависит от исходного угла отклонения глаз, анатомических и функциональных особенностей мышц, состояния конвергенции, рефракции глаза, наличия операций на мышцах в прошлом, анатомических особенностей лицевого скелета и др.

Имеются трудности, связанные с расчетом воздействия на мышцы в предстоящей операции.

Считается, что малые и средние (до 15 град.) углы косоглазия возможно исправить одномоментно; при косоглазии более 20-25 град. чаще прибегают к поэтапному устранению косоглазия. При этом при альтернирующем косоглазии на первом этапе производят рецессии сильных мышц, на следующем этапе - резекции слабых мышц. При монолатеральном косоглазии на косящем глазу производят рецессию и резекцию (Аветисов Э.С., Махкамова Х.М. "Техника и дозирование операций при сходящемся содружественном косоглазии", "Вестник офтальмологии", 1966 г., №1; Аветисов Э.С. "Содружественное косоглазие", М., "Медицина", 1977 г.).

Оперативное лечение по поводу косоглазия в прошлом, повторные операции на одних и тех же мышцах, анатомические особенности лицевого скелета, короткая переднее-задняя ось (ПЗО) глаза зачастую не позволяют планировать операции усиливающего действия - резекции мышц, т.к. это может привести к еще более заметному косметическому дефекту. Гиперметропическая рефракция, сопровождающаяся укорочением ПЗО глаза и постоянным напряжением аккомодации, при сходящемся косоглазии, например, не позволяет ожидать существенного исправления больших углов путем рецессии внутренних мышц, что заранее обрекает операцию на недостаточный эффект.

Известно, что более физиологичным является начинать хирургическое лечение и сходящегося, и расходящегося косоглазия с операций послабляющего типа - рецессии сильных мышц, при этом не перемещая рецессируемую мышцу за экватор, который, в зависимости от величины глазного яблока, находится в среднем в 12 мм от лимба, при этом исходят из расчета, что 1 мм рецессии исправляет 1,2-1,5 град. угла косоглазия. Считается, что в противном случае перемещенная мышца потеряет свое вращательное действие на глаз, что приведет к гиперэффекту либо ограничению подвижности глаза в соответствующую сторону.

При необходимости сочетают рецессии с другими послабляющими вмешательствами, например тенотомией с наложением так называемых регулирующих швов по Б.Л.Поляку (Вайнштейн Б.И. "Хирургия содружественного косоглазия у подростков и взрослых", г.Баку, 1988 г.), которые позволяют на протяжении первых нескольких суток после операции ослаблять при гиперэффекте или усиливать при гипоэффекте эффект вмешательства с помощью уздечных швов, наложенных на мышцу и выведенных временно на конъюнктиву. При этом по-прежнему придерживаются принципа о нежелательности перемещения мышцы за экватор глаза. Остаточную девиацию рекомендуют исправлять вторым этапом.

Наиболее близким аналогом - прототипом предлагаемого способа рецессии мышц горизонтального действия является способ рецессии мышц в сочетании с наложением регулирующих швов (Вайнштейн Б.И. "Хирургия содружественного косоглазия у подростков и взрослых", г.Баку, 1988 г.).

Способ-прототип обладает рядом недостатков:

- ориентирован на исправление на первом этапе не более чем 15 градусов угла косоглазия;

- предполагает второй этап операции - при больших углах косоглазия (более 20-25 град.);

- при очень больших углах косоглазия (более 30-35 град.) предполагает третий этап операции с применением пластической хирургии (миотомию, различные модификации миопластики, теносклеропластику);

- операции с применением пластической хирургии труднодозируемы и технически сложны;

- трудно прогнозировать результат каждого последующего этапа хирургического лечения;

- вследствие травматичности каждой последующей операции на ранее оперированных мышцах возникает грубое рубцевание и косметические дефекты глазного яблока;

- для операции на регулирующих швах у детей и для удаления швов с конъюнктивы возникает необходимостью повторного проведения наркоза;

- поэтапное оперативное лечение сопряжено с дополнительными финансовыми расходами для лечебного учреждения и пациента.

Задача изобретения - одномоментное исправление больших углов косоглазия путем опускания мышцы на петле, длина которой рассчитывается по формуле.

Задача решается следующим образом: "сильную" мышцу прошивают у места прикрепления, затем отсекают и вновь подшивают к эписклере в области экватора глаза, но при этом сама мышца опускается на петле от места подшивания еще на 3-10 мм кзади. При расчете длины петли учитывают такие важные показатели, как величину девиации, состояние конвергенции, расстояние от лимба до экватора глаза, силу тракции мышцы, наличие или отсутствие ее ригидности.

Опытным путем установлено, что этот способ позволяет одномоментно исправить до 10-15 град. при монолатеральном косоглазии и до 30-45 град. при альтернирующем, т.е. 1,0 мм рецессии мышцы на петле исправляет до 1,5 град. угла косоглазия. Предварительный расчет при сходящемся косоглазии осуществляют, исходя из того, что 1,0 мм рецессии мышцы от первоначального места прикрепления до экватора глаза устраняет 1,2 град. девиации, а каждый последующий миллиметр петли (за экватором) исправляет 1,5 градуса девиации. При расходящемся косоглазии длину петли увеличивают еще на 1-2,0 мм.

Эмпирическим путем выведена формула для расчета длины петли при рецессии горизонтальных мышц:

ДП=(УК-1,2Э):1,5;

где ДП - длина петли,

УК - угол косоглазия,

Э - расстояние от места первоначального прикрепления мышцы до экватора глаза (определяется на операционном столе),

1,2 - коэффициент исправления угла девиации на 1 мм рецессии мышцы до экватора глаза,

1,5 - коэффициент исправления угла девиации на 1 мм петли за экватором.

Например, при сходящемся монолатеральном косоглазии с девиацией 15 градусов расчет осуществляют следующим образом: (15-1,2×6):1,5=5,2 (мм), т.е. девиация устраняется при фиксации внутренней прямой мышцы на 6,0 мм кзади от первоначального места прикрепления, т.е. в зоне экватора, опустив при этом мышцу за экватор на петле длиной 5,0 мм.

Показаниями к данной операции являются:

- большие углы отклонения, заведомо требующие 2-3-этапного хирургического лечения;

- проведенные ранее операции, при которых уже производились рецессии этих мышц;

- ригидность оперируемой мышцы;

- монолатеральное косоглазие с большим углом;

- невозможность по разным причинам планирования хирургического лечения на мышцах-антагонистах с целью их усиления (узкая глазная щель, проведенные ранее операции, социальные факторы - невозможность повторного приезда и т.д.).

По предложенному способу прооперировано 46 человек (78 глаз) в возрасте от 7 до 53 лет, из них у 30 пациентов было сходящееся, у 16 чел. - расходящееся косоглазие. У 32 чел. косоглазие было альтернирующее, в 14 случаях - монолатеральное. Структура косоглазия в зависимости от величины угла: 10-12 град. - 18 чел., 15-20 град. - 13 чел., 25-30 град. - 10 чел., 35 град. и больше - 5 чел.

Во всех случаях фиксация мышц осуществлялась в области экватора глаза, а длина петли варьировала от 3,0 до 10 мм в зависимости от вышеперечисленных факторов.

Наибольший эффект получен при альтернирующем расходящемся и сходящемся косоглазии с большими (более 25 град.) углами, когда после одного этапа операции, проведенной по вышеуказанному способу, через 6-12 мес. в 92,3% и 80,4% случаев соответственно удалось достигнуть ортотропии. Ни в одном случае не было гиперэффекта, нарушения подвижности глаза либо послеоперационного нарушения конвергенции.

Причиной рационального прикрепления рецессированной мышцы являются центральные механизмы, направленные на достижение ортотропии с тенденцией к восстановлению элементов бинокулярности. Кроме того, в процессе восстановления травмированных мышечных волокон часть их регенерирует по ходу фиксирующих нитей кпереди, что и обеспечивает сохранение подвижности, отсутствие гиперэффекта и послеоперационного нарушения конвергенции.

Таким образом, предложенный способ рецессии мышц горизонтального действия при содружественном косоглазии обладает рядом преимуществ:

- позволяет устранить большие углы косоглазия, что исключает второй и последующие этапы операции;

- является методом выбора при повторных операциях и при монолатеральном косоглазии с большим углом;

- позволяет произвести предварительные расчеты ожидаемого результата;

- операция технически доступна и может применяться в сети офтальмохирургических отделений.

Пример №1:

Пациент В., 6 лет. DS: Оперированное сходящееся косоглазие левого глаза. Гиперметропия высокой степени обоих глаз. Дисбинокулярная амблиопия высокой степени левого глаза.

Острота зрения с коррекцией: правый глаз 1,0, левый глаз 0,1. Угол косоглазия левого глаза: +15 град. (по Гиршбергу). Предыдущая операция: рецессия внутренней прямой мышцы на 6 мм и резекция наружной прямой мышцы на 6 мм на левом глазу (исходная девиация +25 град.).

При ревизии: внутренняя прямая мышца в 8 мм от лимба, экватор глаза - в 12 мм от лимба, т.е. возможна рецессия еще на 4 мм. Расчет длины петли в предстоящей операции: ДП=(15-1,2×4):1,5=6,8 (мм). Произведена ререцессия внутренней прямой мышцы на 4 мм на провисающей петле длиной 7 мм.

При выписке: ортотропия, конвергенция сохранена, подвижность в полном объеме. Осмотрен через 1 год: непостоянный гипоэффект +3+5 град.; конвергенция и подвижность глаза сохранены.

Пример №2:

Пациентка М., 34 года. DS: Расходящееся альтернирующее косоглазие. Миопия средней степени обоих глаз.

Острота зрения обоих глаз без коррекции 0,08, с коррекцией - 4,0 Д 1,0. Угол косоглазия: дивергенция до - 40-45 град. Конвергенция отсутствует.

Интраоперационно: наружная прямая мышца в 7,0 мм от лимба, экватор глаза - в 13 мм, т.е. возможна рецессия на 6,0 мм. Расчет длины петли на каждый глаз: ДП=(20-1,2×6):1,5=8,5 (мм). При расходящемся косоглазии возможно дополнительное удлинение петли еще на 1,0-2,0 мм. Произведена рецессия наружной прямой мышцы обоих глаз на 6 мм на провисающей петле длиной 9,0-10,0 мм.

При выписке и через 1 год - ортотропия, подвижность глаз в полном объеме, конвергенция хорошая.

Пример №3:

Пациент Б., 10 лет. DS: Сходящееся альтернирующее (преимущественно правостороннее) неаккомодационное косоглазие. Анизометропия. Гиперметропия высокой степени правого, средней степени левого глаза. Дисбинокулярно-рефракционная амблиопия слабой степени правого глаза.

Острота зрения: правый глаз с коррекцией 0,6; левый глаз с коррекцией 1,0. Скиаскопически: гиперметропия 7,0 Д на правом глазу, 4,0 Д на левом. Угол косоглазия: +25 град. ПЗО OD=21,5 мм, OS=22,6 мм.

Интраоперационно: правый глаз - экватор глаза в 11,0 мм от лимба, левый глаз - в 12,0 мм от лимба. Место прикрепления внутренней прямой мышцы на обоих глазах в 5,0 мм от лимба, что позволяет произвести рецессию внутренней прямой мышцы на 6,0 мм на правом и на 7,0 мм на левом глазу. Расчет длины петли:

- правый глаз: (12,5-1,2×6):1,5=3,5 (мм);

- левый глаз: (12,5-1,2×7):1,5=2,7 (мм).

Произведена операция: правый глаз - рецессия внутренней прямой мышцы на 6,0 мм на провисающей петле длиной 4,0 мм; левый глаз - рецессия внутренней прямой мышцы на 7,0 мм на петле 2,0-2,5 мм.

При выписке и через 8 мес. - ортотропия, конвергенция и подвижность глаза без особенностей.

Способ рецессии мышц горизонтального действия при содружественном косоглазии, включающий прошивание мышцы у места прикрепления, отсечение ее и подшивание к эписклере в области экватора глаза, отличающийся тем, что мышца подшивается к эписклере на петле, которую опускают за экватор глаза, а длину ее рассчитывают по формуле:

ДП=(УК-1,2·Э):1,5,

где ДП - длина петли;

УК - угол косоглазия;

Э - расстояние от места первоначального прикрепления мышцы до экватора глаза, определяемое на операционном столе;

1,2 - коэффициент исправления угла девиации на 1 мм рецессии мышцы до экватора глаза;

1,5 - коэффициент исправления угла девиации на 1 мм петли за экватором.